Ответить
|
Re: БИОС при замещении дефектов голени
Alexander Chelnokov 15 Май 2008, 23:03
|
Dear коллеги
> Каков риск возникновения инфекции в ране с учетом храктера травмы и
> наличия инородных тел? Как его профилактировать?
Если нагноений не было, риск вроде и не очень велик, по нашим данным, меньше 5%. Хотя и это довольно много. Профилактировать можно использованием гвоздя, покрытого цементом с антибиотиком. Либо делать в два этапа - сначала на 2-4 недели санирующий спейсер + минимальный
аппарат для сохранения длины-оси, а потом гвоздь, сплошной титановый. И можно и его с покрытием. Надеюсь, Павел Иванов найдет возможность
прокомментировать этот случай.
Даже если сделали сразу гвоздем без покрытия, инфекция в подобной исходной ситуации встречалась нам в основном в виде "спицевого" остеомиелита, который проявлялся типично, как локальный вялотекущий процесс, без тенденции к переходу в медуллярный. То есть радикальные меры в виде удаления гвоздя при таком течении не требуются, можно дождаться сращения и потом удалить стержень, ввести вдогонку спейсер, и/или иссечь очажок, проводить любые другие уместные действия.
> Удасться ли при БИОС одномоментно устранть деформацию в аппарате?
Любое смещение можно одномоментно устранить, вопрос - какой ценой?
Доводилось делать такие операции с разными остаточными смещениями. В отличие от операций при свежих переломах, при несращениях даже минимальные смещения бывают очень трудны, требуются дополнительные действия типа неоднократного введения спиц с упором, всяких перемонтажей аппарата, вплоть до остеотомий. Поэтому самое
благоразумное - еще до шитифтования постепенно устранить все в аппарате. Лучше с небольшой гиперкоррекцией.
> Осбенности проведения штифта сквозь регенерат?
Может создавать значительные препятствия даже буквально на следующий день после прекращения дистракции, необходимо предварительное
формирование канала. Мы пользуемся для этого титановыми развертками, которые можно и изогнуть, и молотком пробивать.
> Предпочтения выбора имплантата (канюлиованный или нет, диаметр с
> учетом степени возможного повреждения регенерата)?
На регенерат не надо оглядываться. Вы же не будете его иссекать, или пересекать. Формирование в нем канала проблем не создает. Гвоздь, занимая центр, скорее даже уплотняет регенерат к периферии. Выбор дизайна гвоздя диктуется другими обстоятельствами - инфекция более вероятна при использовании 1)полых и 2)стальных гвоздей. Диаметр - чтобы не ограничивать нагрузку. Мы бы использовали 12 мм с винтами 6 мм.
> Дизайн и количество необходимых дистальных винтов?
Максимально возможное количество и диаметр побольше.
> Возможные проблемы в ходе операции и секреты техники?
При хорошо восстановленной оси и доступности инструмента типа длинной эластичной развертки или шила - формирование канала не представляет проблем. А когда канал под гвоздь есть - остальное уже рутина.
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС при замещении дефектов голени
Павел Кирилюк 15 Май 2008, 23:23
|
Здравствуйте !
По моему , желание пациента избавиться от аппарата не является определяющим в данном случае.
Существенно, что вам удалось добиться замещения дефекта костным регенератом и не имеете септических проблем! Аппарат в даной компоновке позволяет вам устранить практически любые виды смещений. Согласно классической методике, на каждый сантиметр регенерата положенный месяц фиксации в аппарате. Так что ваши сроки еще не прошли.
Что касается БИОС, то лично я категорически против. Высокий риск осложнений и не высокая вероятность адекватного устранения проблем. Хотя мне будет очень интересно выслушать другие мнения.
С уважением, Павел .
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС при замещении дефектов голени
Отправитель: Павел Иванов 17 Май 2008, 21:08
|
Уважаемый Павел Кирилюк!
ПК> По моему , желание пациента избавиться от аппарата не являеться определяющим в данном случае.
Его стоит учитывать.
ПК> Существенно , что вам удалось добиться замещения дефекта костным
ПК> регенератом и не имеете септических проблем ! Аппарат в даной
ПК> компоновке позволяет вам устранить практически любые виды
ПК> смещений. Согласно класической методике , на каждый сантиметр
ПК> регенерата положеный месяц фиксации в аппарате. Так , что ваши сроки еще не прошли.
Судя по снимкам, длина регенерата примерно сантиметров восемь. То есть, после окончания дистракции пациенту еще нужно ходить с аппаратом восемь месяцев. Павел, на настоящее время это срок просто чудовищный.
А потом еще может будем ждать месяц или два, гадая "снимать аппарат или пусть еще поносит". Аппарат к этому времени уже будет нестабильным. Значит, придется его перемонтировать. Спицы будут подтекать, гноиться. Больной и доктор будут тратить массу времени на уход за ними. А потом, когда мы снимем аппарат, пациент еще месяц-два будет ограничивать нагрузку на ногу и ходить с костылями. Но при этом будет сохраняться риск, что регенерат может укоротиться или деформироваться. Такая картина не так далека от реальности. По крайней мере так бывало у нас.
А если Вы сразу после окончания дистракции поставите штифт, то уже через 2 месяца пациент сможет ходить с полной нагрузкой. И при этом всех описанных выше неприятностей вы избегаете, потому что их не может быть в принципе. Представляете, поставил штифт -> выписал -> видишь довольного пациента только когда он приходит на контрольные снимки раз в 2 месяца. Красота!
Единственная возможная неприятность - это нагноение. Но применение штифта с антибактериальным покрытием сводит этот риск почти до нуля.
Кто-то может сказать, "Подумаешь, каких то 6-8 месяцев!". Но ведь наша задача - максимально восстановить функцию конечности. А для этого надо все делать очень быстро. Если через 3-4 месяца мы еще сможем восстановить конечность, то если мы начинаем активную реабилитацию через год после травмы - то уже все потеряно. В мышцах, нервах, сосудах, кости и других не менее важных образованиях, которые и так серьезно пострадали во время травмы, наступают необратимые изменения. Это уже не нога. Это слой рубцов, покрывающий дохлую кость. И уже ничего не сделаешь, чтобы вернуть ей вид более менее здоровой ноги. Всё, капец!
ПК> Что касаеться БИОС , то лично я , категорически против. Высокий
ПК> риск осложнений и не высокая вероятность адекватного устранения
ПК> проблем.
Павел, а откуда информация про высокий риск осложнений при интрамедуллярном остеосинтезе. Вам рассказал об этом кто то из старших коллег? Или Ваше мнение основывается на личном опыте?
Павел, поделюсь еще одной мыслью, которая вытекает из созерцания сегодняшней ситуации в травматологии и ортопедии.
Так вот, в последнее время в мире четко обозначились две разнонаправленные тенденции, касающиеся остеосинтеза по Илизарову (а популярность этого метода в мире продолжает расти).
Тенденция № 1. Повышение роли и популярности метода Илизарова как уникального средства для ортопедо-травматологических реконструкций (замещение дефектов костей, исправление посттравматических или врожденных деформаций и укорочений, лечение сложных переломов с обширными дефектами костей и мягких тканей, acute shortening и т.д.). При решении данных вопросов альтернативы данному методу просто нет. Это уникальный метод! И здесь у метода огромный потенциал для развития и применения.
Тенденция № 2. Уменьшение роли аппарата Илизарова как средства простой фиксации отломков. В начале столетия становиться понятно (даже многим убежденным аппаратчикам), что как средство простого удержания отломков в настоящее время аппарат Илизарова проиграл битву всем другим фиксаторам - винтам, малоинвазивным пластинам, блокируемым штифтам, а при политравме - даже стержневым аппаратам. При простом удержании отломков весь огромный потенциал аппарата Илизарова уже не используется, он становится ненужным. А вот его слабые стороны так же явно проявляют себя в полной мере. А ведь многие современные внутренние фиксаторы лишены этих слабых сторон. Последний оплот аппарата Илизарова, где его применяли как средство фиксации отломков - открытые переломы и остеомиелит. Но, похоже, скоро и эта патология скоро будет отдана фиксаторам с антибактериальной активностью.
Исходя из этого, все чаще лечение в сложных случаев проводят стратегически в два этапа. На первом, реконструктивном этапе, - аппарат (Илизарова, Тейлора и т.п.). Но когда смещение устранено, длина конечности восстановлена, дефект замещен начинается второй этап - этап стабилизации отломков. И здесь все чаще врачи демонтируют аппарат и устанавливают внутренний малоинвазивный фиксатор. Несмотря на необходимость второй операции, этот подход дает огромный выигрыш во времени, функции, частоте осложнений, сроках госпитализации, стоимости лечения, окончательных результатах, эмоциях пациента.
Именно из этого мы исходили, делясь советами в данной непростой ситуации.
Извините, что так много написал. Возраст дает о себе знать!
Best regards,
Pavel Ivanov
Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Medicine
Polytrauma Department
3, Bolshaya Sukharevskay sq.
Moscow, 129090 Russia
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС при замещении дефектов голени
Отправитель: Alexander Chelnokov 18 Май 2008, 15:35
|
PI> Так вот, в последнее время в мире четко обозначились две
PI> разнонаправленные тенденции, касающиеся остеосинтеза по Илизарову
Наверно, это все же одна тенденция. Метод Илизарова - наилучший вариант управления положением отломков, и аппараты оптимальны как средство временной фиксации. А для окончательной фиксации практичнее внутренние конструкции.
Эта тенденция раньше распространилась на лечение переломов. А сейчас она проникает в область реконструктивной ортопедии.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: БИОС при замещении дефектов голени
Алексей Семенистый 16 Май 2008, 02:08
|
Просим совета возможности
применения БИОС после замещении дефекта большеберцовой кости ЧКДО по Илизарову в данном
клиническом случае....Пациент Ф. получил низкоэнергетическую огнестрельную травму....инфицирования не отмечалось.
Вполне подходящий случай для штифтования.
В данный момент замещен дефект, достигнут контакт между
Регенерат по сданным снимкам конечно вяленький (это не так страшно) и контакт уж больно точечный ( это настораживает в плане перспективы сращения)
Каков риск возникновения инфекции в ране с учетом храктера травмы и наличия инородных тел?
Риск вполне адекватный. Даже после резекции и замещении остеомиелитического очага мы не получали катастрофических осложнений.
Как его профилактировать?
Рассверливанием канала и обильным промывании его на операции, стабильным остеосинтезом,.... антибиотиками.
Удастся ли при БИОС
одномоментно устранть деформацию в аппарате?
Согласен с Александром, лучше дозированно в аппарате устранить смешения до операции. При этом более важно правильное взаиморасположение прксимального и дистального метаэпифизов. прмежуточный, перемещенный, фрагмент будет во время штифтования достаточно подвижен. Важно не создавать напряжения тканей.
Осбенности проведения штифта сквозь регенерат?
пройти регенерат технически несложно. Труднее пройти по центру регенерата. Мы заводим спицу проводник под контролем ЭОПа и по ней рассверливаем.
Предпочтения выбора имплантата (канюлиованный
или нет, диаметр с учетом степени возможного повреждения регенерата)?
За регенерат не волнуйтесь. Гвоздь, говорят, лучше солидный титановый. Собственных наблюдений не много, одинаково с канюлированными и солидными, поэтому достоверных выводов сделать не могу, но "макроскопической" разницы не видим..
Дизайн и количество необходимых дистальных винтов?
Не меньше трех, не тоньше 5 мм.
Возможные проблемы в ходе операции
Потеря репозиции, "вращение" прмежуточного фрагмента, сокращение регенерата,
и секреты техники?
Сначала - репозиция, удаление мешающих спиц, аппарат должен быть скомпонован так, что бы спицы не мешали проведению штифта, а кольца и штанги -блокированию.
С уважением, А.Семенистый.
ГКБ № 13, Москва.
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС при замещении дефектов голени
Pavel Ivanov 18 Май 2008, 10:07
|
Уважаемые коллеги В. Машталов, А. Бехтерев и А. Челноков.
AC> И можно и его с покрытием. Надеюсь, Павел Иванов найдет возможность
AC> прокомментировать этот случай.
Я как раз собирался это сделать.
ВМАБ> методом транспорта кости по Илизарову. Раны зажили вторичным натяжением. Признаков
ВМАБ> инфицирования не отмечалось.
ВМАБ> Каков риск возникновения инфекции в ране с учетом храктера травмы и
ВМАБ> наличия инородных тел? Как его профилактировать?
Коллеги, если признаков инфекции в области перелома и спиц аппарата нет, то мы применяем штифт без каких-либо антибактериальных покрытий. У нас есть несколько подтверждающих это утверждение наблюдений.
       
Пример (пациент 46 лет, лечился у нас 4 года назад, внутренний остеосинтез выполнен с определенными погрешностями, но перелом сросся и рецидива инфекции не было): рис. 1,2 - при переводе к нам в институт, рис. 3 - после микрохирругической пластики, рис. 4, 5 - после интрамедуллярного остеосинтеза, рис. 6, 7, 8 - внешний вид и рентгенограммы после окончания лечения
Штифт лучше взять неканюлированный, диаметр 10-11 мм. с большим количеством отверстий для блокирования (лучше ввести все блокирующие винты для создания максимальной стабильности).
Если же остается желание перестраховаться, то можно использовать штифт с покрытием из костного цемента с антибиотиком. Но это потребует закупки цемента и антибиотика (в Москве бы это стоило примерно 5 тыс. руб - доза цемента низкой вязкости (3 тыс. руб) + 3-4 гр. ванкомицина) и несколько увеличит время операции.
ВМАБ> >> Осбенности проведения штифта сквозь регенерат?
AC> Может создавать значительные препятствия даже буквально на следующий
AC> день после прекращения дистракции, необходимо предварительное
Честно говоря, мы ни разу не сталкивались с трудностями при проведении штифта через регенерат, даже без предварительного рассверливания, даже через 1 месяц после окончания дистракции. У нас штифт всегда проходил через центр регенерата без проблем. Что хотелось бы отметить. В нескольких случаях мы отмечали образование довольно больших подкожных и подфасциальных послеоперационных гематом в области регенерата. Мы это объясняли тем, что регенерат имеет очень густую капиллярную сеть и хорошо кровоснабжается. И при проведении штифта мы повреждаем множество мелких сосудов. Поэтому, если мы используем развертки для рассверливания кости выше и ниже регенерата, то проводим их через регенерат без вращения и очень аккуратно. После операции укладываем холод на область регенерата.
AC> пересекать. Формирование в нем канала проблем не создает. Гвоздь,
AC> занимая центр, скорее даже уплотняет регенерат к периферии. Выбор
Абсолютно согласен, Александр Николаевич.
AC> перемонтажей аппарата, вплоть до остеотомий. Поэтому самое
AC> благоразумное - еще до шитифтования постепенно устранить все в аппарате.
AC> Лучше с небольшой гиперкоррекцией.
И здесь согласен, Александр Николаевич.
ВМАБ> Дизайн и количество необходимых дистальных винтов? Возможные проблемы
ВМАБ> в ходе операции и секреты техники?
Мы в последнее время в таких ситуациях проводим штифт и блокируем его не снимая аппарат (в начале операции проводим спицы через гребень большеберцовой кости на уровне крайних колец что бы они не мешали проведения штифта, их закрепляем в аппарате, а остальные спицы и стержни удаляем). Такой способ исключает укорочение сегмента (мы как то в похожей ситуации перед операцией сняли аппарат до фиксации на ортопедическом столе, так за 10 минут голень укоротилась примерно на 3 см). Кроме того при таком способе отпадает необходимость использовать ортопедический стол.
Best regards,
Pavel Ivanov
Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Medicine
Polytrauma Department
3, Bolshaya Sukharevskay sq.
Moscow, 129090 Russia
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС при замещении дефектов голени
Отправитель: Alexander Chelnokov 18 Май 2008, 15:58
|
PI> Коллеги, если признаков инфекции в области перелома и спиц
PI> аппарата нет, то мы применяем штифт без каких-либо
PI> антибактериальных покрытий. У нас есть несколько подтверждающих это утверждение наблюдений.
В 2004 г. в нашем сообщении на конференции по осложнениям один из выводов был такой: "При отсутствии клинически определяемых признаков
инфицирования одномоментная смена чрескостного на закрытый интрамедуллярный остеосинтез бесканальным титановым стержнем представляется безопасной независимо от срока пребывании пациента в
аппарате".
Акцент именно на клинические признаки, поскольку при многомесячном пребывании в аппарате каналы стежней и спиц всегда колонизированы флорой. И по нашим данным, одномоментная смена аппарата на гвоздь безопаснее отсроченной, когда штифтование выполняется через несколько дней или недель после снятия аппарата, когда заживет кожа. Возможно, это связано с тем, что при одномоментном в первые дни после штифтования обеспечивается дренирование через ранки от спиц и стержней.
PI> Пример (пациент 46 лет, лечился у нас 4 года назад, внутренний
Пример просто замечательный. Пластика с микрохирургическим сосудистым анастомозом - это наилучшее решение. А диастаз на docking site сам
заполнился?
PI> Штифт лучше взять неканюлированный, диаметр 10-11 мм. с большим
А лучше и еще побольше, чтобы винты были не 5 мм, а 6. Это позволяет не ограничивать нагрузку с первых дней.
PI> примерно 5 тыс. руб - доза цемента низкой вязкости (3 тыс. руб) +
Цемент подходит любой вязкости, если на одну ампулу мономера сыпать не весь пакетик порошка, а 3/4 примерно.
ВМАБ>> >> Осбенности проведения штифта сквозь регенерат?
AC>> Может создавать значительные препятствия даже буквально на следующий
AC>> день после прекращения дистракции, необходимо предварительное
PI> Честно говоря, мы ни разу не сталкивались с трудностями при
PI> проведении штифта через регенерат, даже без предварительного
У нас несколько раз было - просто войти в регенерат не удавалось без предварительного формирования в нем канала. В конце концов, это
проблема легко решаемая. Идет стержень так - хорошо. Упирается - есть чем проткнуть.
PI> Поэтому, если мы используем развертки для рассверливания кости
PI> выше и ниже регенерата, то проводим их через регенерат без
PI> вращения и очень аккуратно. После операции укладываем холод на
PI> область регенерата.
В принципе, регенерат можно рассверливать, просто необходимости в этом нет, был бы в нем хоть какой канал - пройдет любой стержень.
Рассверливать иной раз приходится фрагмент(ы) за регенератом, т.е. все равно разверткой проходить сквозь него. Если пользоваться гибкими по проводнику, то, скажем, 12-13 мм через плотные уже участки регенерата, примыкающие к host bone, без вращения вряд ли пройдешь.
PI> Мы в последнее время в таких ситуациях проводим штифт и блокируем
PI> его не снимая аппарат (в начале операции проводим спицы через
Мы так делали всегда, и в принципе тракционным столом не пользовались ни для каких интрамедуллярных остеосинтезов. Если не получается
ввести гвоздь в имеющемся аппарате (спицы-стержни и особенно опоры расположены без учета предстоящего штифтования, обычно это на бедре),
то проводим спицы выше-ниже, монтируем дистрактор поверх, как для свежих переломов, потом убираем мешающие спицы, демонтируем лишние опоры.
А на голени обычно можно аппарат наложить сразу под удобство второго этапа. Проксимально использовать не кольцо, а детскую бедренную дугу.
Если кольцо, то стык расположить во фронтальной плоскости, чтобы можно было заднюю половинку легко демонтировать. А то и сразу вмонтировать туда кронштейны для последующего крепления к ним ножек.
И спицу проксимальную ввести кзади от предстоящего положения гвоздя, на диафизе - через гребень, внизу - как угодно, лишб бы поближе к суставу.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: БИОС при замещении дефектов голени
Бехтерев Антон 18 Май 2008, 11:41
|
Спасибо большое, господа. Ваши советы и рекомендации очень ценны для нас. Радует, что наш план лечения полностью совпал с Вашими предложениями. Значит, не замшели еще. Еще раз спасибо за поддержку.
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС при замещении дефектов голени
В. Машталов А. Бехтерев 01 Июль 2008, 03:14
|
Больному была выполнена операция. после демонтажа аппарата Илизарова столкнулись с "прямо на глазах" сокращением регенерата. Гвоздь сквозь регенерат удалось провести без технических трудностей. Сложности были с репозицией отломков, что связано с выраженным остеопорозом, их короткими размерами. Пришлось применить полер-винт. Выполнили блокирование. По причине укорочения регенерата пришлось повторно смонтировать аппарат Илизарова и начать транспорт фрагмента на гвозде (14 мм). Больному разрешена ходьба с дозированной нагрузкой на больную ногу. Контрольные рентгенограммы прилагаются. Нынешняя ситуация породила ряд вопросов и замечаний:
1)Как долго удерживать аппарат без риска повторного укорочения регенерата?
2)Когда можно будет разрешить полную нагрузку на больную конечность?
3) Нам видится, что больной уже с момента постуления должен "вестись" по стандартизированному протоколу, чтобы избежать тех трудностей с которыми столкнулись мы в момент операции. Существует ли подобное у вас?
4)Выполнял ли кто-нибудь замещение дефекта кости транспортом фрагмента по Илизарову на гвозде?
5)Считаем необходимым наличие промежуточных отверстий в гвозде для блокирования фрагмента, чтобы воспрепятствовать укорочению регенерата.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
БИОС при замещении дефектов голени
