Ответить
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Alexander Rykov 12 Сентябрь 2008, 14:53
|
Привет Максим. На двух анкилозах передвигаться крайне плохо. Раз ходит - то небольшая часть мышц окружности т.б сустава есть, это видно и на фото. Пошел бы по пути разанкилозирования и бесцементник с каждой стороны поочередно.
Возможно интервал будет невелик. Операция типична, сложности есть, но преодолимы. Обьем операции не намного больше предлагаемого Вами, но кровавее. Готов помочь. Опыт есть подобного раз-анкилозирования с двух
сторон 5-6 пациентов. Следует подумать о коленках.
С ув. А Рыков. Хабаровск
|
[
Ответить ]
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Отправитель: Maxim Agalakov 13 Сентябрь 2008, 19:51
|
Уважаемые коллеги, спасибо за интерес к подобному случаю, еще вопрос, удастся ли достичь разгибания в аппарате без неврологии? Или быть готовым к укорачивающей резекции на протезе, если не будет достигнут полный объем разгибания в аппарате?
С уважением Максим Агалаков, Е-бург.
|
[
Ответить ]
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Отправитель: Александр Рыков 15 Сентябрь 2008, 23:39
|
Аппарат вряд ли нужен. После разобщения анкилоза и иссечения капсулы
разгибание будет полное. Планируйте один этап, но на крайний!!!! случай
поставите чашу и проводите тракции. Через пару недель второй этап. (подробно см. у Абельцева ВП) Это тема его докторской. Кстати при обработке
фрезами-терками граница головка-впадина часто прослеживается, несмотря на анкилоз. Возможно добавите отведение и аддуктотенотомией в конце
вмешательства. Удачи Вам и везения больному. В отношении две ноги сразу.
Если первая пройдет "сухо" и быстро, ото можно и две, при хорошем обеспечении. Но я бы планировал и разобщение на короткий срок. Все-таки не
классический случай. А Рыков
|
[
Ответить ]
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Отправитель: Андрей Каминский 15 Сентябрь 2008, 23:42
|
Максим, о неврите какого нерва мы говорим? По логике Вы видимо боитесь за бедренный, так как при разгибании седалищный натянуться не должен. Бедренный тоже можно уберечь если после операциии укладками сохранить положение и постепенно разгибать уже на протезе. Может пример не корректный, но при высоких врожденных вывихах без неврологии удается компенсировать укорочение 4 см одномоментно, там сроки не шестилетние.
Но если всеже решиться не можете - прислушайтесь к Александру. Очень верный вариант. Взять на операцию аппарат. Попробовать, разобщить и посмотреть как себя конечность поведет. Нет уверенности - имплантация чашки и аппарат. Постепенное разгибание в аппарате, можно без дистракции. Ножку втрым этапом полсле заживления раны и полного разгибания.
Удачи.
Каминский А. г.Курган
|
[
Ответить ]
|
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Андрей Каминский 13 Сентябрь 2008, 00:05
|
Максим, мы протезировали 2х подобных больных. В случае с семилетним анкилозом на фоне болезни Бехтерева функция сустава осталась значительно ограниченой, но больная вполне сносно передвигалась. В другом случае на фоне ревматоидного артрита 4х летний анкизоз у молодого парня получен очень хороший функциональный результат. В обоих случаях использовали бесцементные протезы.
При операции для разобщения анкилоза, из шейки стоит выпилить трапецевидный медальен, первый спил в плоскости входа во впадину а второй - стандартный спил бедра под 45 гр.,(в нашем Центре методика используется давно, предложена Волокитиной Е.А. и Атманским И.А.), а после удаления медальена стандартое эндопротезирование.
Следует учесть тот факт, что нечто принимаемое за хорошую кость во впадине по рентгенограмме, может оказаться очень неприятной пустотой с порозными балочками. При выборе размеров чашки это следует учесть, а в целом результаты не разочаровывают.
Каминский А.В. г. Курган.
|
[
Ответить ]
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
максим 13 Сентябрь 2008, 16:21
|
Максим! Может все-таки остановиться на тотальном эндопротезировании с укреплением вертлужного компонента. Мое мнение все остеотомии, тенотомии в данном случае это паллиатив.
|
[
Ответить ]
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Отправитель: Maxim Agalakov 14 Сентябрь 2008, 10:00
|
Уважаемые коллеги, вероятно неточно выразился, после разобщения анкилоза и достижения разгибания планируется б/ц эндопротезирование
|
[
Ответить ]
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Отправитель: Александр Рыков 15 Сентябрь 2008, 23:38
|
Так сразу и делать. А Рыков. Хабаровск.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Андрей Каминский 15 Сентябрь 2008, 08:41
|
Максим, а что останавливает от попытки одномоментного эндопротезирования?
Каминский А.В., г. Курган.
|
[
Ответить ]
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Отправитель: Maxim Agalakov 15 Сентябрь 2008, 20:54
|
При одномоментном эндопротезировании скорее всего придется выполнить укорачивающую резекцию на большом промежутке, иначе без неврологии не разогнуть (учитывая пребывание конечностецй в анкилозе под 90 град на протяжении 6 лет)? Может быть, поэтапно, выполнив остеотомию, получив максимально возможное разгибание на растянутых тканях, операцию эндопротезирования будет выполнить легче и объем резекции и соответственно укорочения будет меньшим?
Maxim Agalakov, E-burg
|
[
Ответить ]
|
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Rashid Tikhilov 21 Сентябрь 2008, 23:29
|
Уважаемый Максим,
Затронутая Вами тема чрезвычайно интересна и поэтому, хоть и с опозданием из-за командировки, позволю высказаться по этому пациенту.
Я бы делал все в один этап, т.к. ситуация по контрактуре не критична. Но при любых анкилозах есть трудности - прежде всего - направление остеотомии шейки бедра. При использовании переднего доступа очень легко ошибиться и "снести" заднюю стенку ВВ, лучше несколько раз перепроверить направление. Обязательно нужно сделать двойную остеотомию для создания необходимого про-ва для обработки ВВ. Необходимо очень не спеша определиться с маркерами ВВ, т.к. обрабатывать впадину Вы будете прямо по головке и иногда бывает сложно понять где находишься. В случае затруднения лучше сделать Р-контроль. В любом случае Вам надо сделать расширенный релиз для достижения хорошей интраоперационной амплитуды движений. И последнее - многие пациенты остаются неудовлетворенными р-ми операции из-за чувства нестабильности, "провала" в суставе, выраженной хромоты. Это связано с длительным бездействием мышц. Это не значит, что не надо делать операции, просто это надо иметь ввиду и объяснять пациентам.
С уважением, Р.Тихилов
|
[
Ответить ]
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Отправитель: Maxim Agalakov 28 Сентябрь 2008, 22:07
|
Уважаемый Р.М., спасибо за инетерес к этой теме, не могли бы уточнить, какой должен быть порядок релиза?
С уважением, Максим
|
[
Ответить ]
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Отправитель: Maxim Agalakov 28 Сентябрь 2008, 22:25
|
уточнение, доступ - переднелатеральный.
|
[
Ответить ]
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Отправитель: Рашид М. Тихилов 01 Октябрь 2008, 16:25
|
Уважаемый Максим,
Я тоже пользуюсь передне-латеральным доступом, после рассечения
ягодичных м-ц и мобилизации латеральной порции 4-х главой м-цы,
обнажается капсула сустава и далее - шейка б.к. После этого, для
контроля последующей остеотомии я обнажаю задний отдел шейки бедра. Без
вывиха сустава иногда очень сложно ориентироваться пространственно и
можно ошибиться с направлением остеотомии (вплоть до отсечения заднего
края ВВ). После двойной остеотомии шейки необходимо отсепарировать
м.ткани от верхнего отдела ВВ, мобилизовать проксимальный отдел бедра
(вниз по шейке и сзади), так, что бы была возможность "оторвать" бедро
от ВВ. Далее - четкая визуализация краев ВВ, и только после этого - обработка фрезами. Не обязательно дойти до дна - главное - хорошее покрытие. Ингода Р-грамма может Вас не порадовать - то чашка встала низко, то высоко, но главное - хорошее покрытие. Я об-но использую винты для доп.фиксации чашки. Если м-цы плохие, или их нет, то сразу использую "связанный" протез. Даже в этом случае у одной б-й через 3 года после операции произошел вывих сустава с разобщением "связанного" протеза.
С ув.Р.Тихилов
|
[
Ответить ]
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Отправитель: Maxim Agalakov 01 Октябрь 2008, 16:25
|
Еще раз спасибо за исчерпывающий ответ, есть ли необходимость в субспинальной тенотомии? Планировали испльзовать ASR XL- Corail , для уменьшения риска дислокации (из-за слабости мышц)при хорошем press fit, или целесообразнее - Pinnacle с керамической парой трения, головкой 36 с винтами? Есть ли какие-нибудь особенности в послеоперационном ведении?
О результатах операции обещаю отчитаться.
С уважением, М. Агалаков
|
[
Ответить ]
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Отправитель: Рашид Тихилов 01 Октябрь 2008, 16:26
|
Уважаемый Максим,
Я бы предпочел Pinnacle, и диаметр головки хороший, и есть возможность доп.фиксации чашки винтами, ну и пара трения.... Если уж совсем
никчемные м-цы, тогда большая головка... Необходимости в субспинальной остеотомии не вижу. При стандартной процедуре операции и стабильном суставе можно вести б-го достаточно активно, нагрузка по ощущениям.
Другое дело - ЛФК и и особенно тренировка мышц. Здесь нужна индивидуальная программа включая пассивную разработку движений.
С ув.Р.Т.
|
[
Ответить ]
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Отправитель: Евгений Чекашкин 01 Октябрь 2008, 16:23
|
Уважаемый Рашид,
Какова статистика вывихов протеза после разанкилозирующих артропластик?
Какими крейтериями Вы пользуетесь при выборе больного с анкилозом для
артропластики: давность анкилоза? ЭМГ ягодичных мышц?
Заранее признателен за ответ,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Игорь Атманский 01 Октябрь 2008, 16:21
|
Полностью согласен с Р.Тихиловым, что операцию необходимо делать за один этап. Однако, возможно, стоит учесть некоторые моменты:
1) Риск получения нейропатии бедренного нерва в данной ситуации действительно очень высок. В послеоперационном периоде необходима укладка со сгибанием в тазобедренном суставе не менее 50% от исходного, при этом сгибание в коленном суставе должно быть минимальным (мой опыт показывает, что наиболее безопасно положение как на шине Бел.). Далее постепенное уменьшение разгибания.
2) Щадящая и контролируемая разработка тазобедренного сустава: исходно при анкилзе тазобедренного сустава вся нагрузка распределяется по кортикальным пластинкам, а губчатая кость (хоть это и бывшая головка бедренной кости) исключена из нагрузочного процесса и следовательно не готова к компрессионным нагрузкам, что приводит к высокому риску ранней ассептической нестабильности вертлужной впадины.
3) Редукция мышц, как правило, не даёт первичную какую-либо нестабильность тазобедренного сустава, но не исключает в последующем положительный симптом Тренделенбурга. В данной ситуации наиболее привлекательным видятся системы ASR, Magnum и др.
4) Субспинальная тенотомия дело "вкуса". Я бы не стал. При разгибании бедра мышца объектино должна удлинится на 8-12 см.
5) Расширенный рнелиз, возмжно, более показан при рубцово-спаячном процесе. А в данном случае мы имеем дело с артрогенной контрактурой.
P.S.
Тема очень интересна. Тем, кому она интересна и имеют опыт, предлагаю объединиться для анализа и обобщения имееющихся результатов.
С уважением, Атманский Игорь, г. Челябинск.
|
[
Ответить ]
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Отправитель: Каминский Андрей 01 Октябрь 2008, 19:15
|
К сотрудничеству готовы. Предлагайте варианты.
Каминский Андрей, г.Курган.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: эндопротезирование тбс при анкилозе
Андрей Каминский 01 Октябрь 2008, 19:28
|
И всеже хочу повториться, что костная структура в месте имплантации чашки может быть очень рыхлой и даже "пустой", поэтому с выбором размера имплантируемой чашки надо быть внимательным. Возможно придется ставить чашку значительно больше, чем последняя фреза.
Удачи.
Каминский А.В., г.Курган.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
эндопротезирование тбс при анкилозе
