вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Отправлено Ivan Petrov 21 Сентябрь 2008, 17:55
30-летняя женщина с постоянными болями в грудном отделе позвоночника, резко усиливавшимися при переходе в вертикальное положение,
в течение 3 месяцев получала конервативное лечение по поводу "остеохондроза". около 3 недель назад возникла резкая слабость в ногах, задержка стула и мочеиспускания. КТ, МРТ и торакоскопичсекая биопсия с посевом выявили хронический стафилококковый спондилодицит грудного отдела позвоночника. Клинически отмечается болевой синдром, невозможность вертикализации пациентки из-за боли, нижний спастический парапарез (мышечная сила до 3 баллов, стойкая задержка мочи и стула. Соматически компенсирована, лихорадка субфебрильная, лабораторный признаки воспаления выражены умеренно.Хотелось бы услышать ваше мнение, уважаемые коллеги, по поводу объема операции и инструментации.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Гнойный спондилодисцит
Ivan Petrov 21 Сентябрь 2008, 18:55
|
Дополнительное изображение 1
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный спондилодисцит
Ivan Petrov 21 Сентябрь 2008, 18:59
|
Дополнительное изображение 2. Наиболее поражены 5,6,7 и 9 грудные позвонки.
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный спондилодисцит
Ivan Petrov 21 Сентябрь 2008, 19:03
|
Доплнительное изображение 3. спинной мозг максимально компримирован на уровне 6 грудного позвонка.
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный спондилодисцит
Отправитель: Evgueny Tschekashkine 22 Сентябрь 2008, 10:52
|
Иван,
Просмотрел ещё раз присланные томограммы,
Литические изменения в структуре тел позвонков особенно в нижнегрудном отделе при сохраненном дисковом пространстве наводит на мысль о спондилите с вторичным вовлечением дискового пространства( его исчезновение на уровне
5-6-7 позвонков).
Какой сегментарный уровень неврологических расстройств? Насколько он соответствует изменённым сегментам на сканах? Какова антибиотикограмма, к чему чувствителен стаф? Как выглядят шейный, поясничный отделы?
Отправьте ЯМР сканы в сагитальной плоскости (скан во фронтальной плоскости может дать ложное представление об уровне компрессии спинного мозга за счет грудного кифоза).
Принципиально определившись с уровнем компрессии спинного мозга, планировал бы его декомпрессию + повторная открытая биопсия при условии, что нет
положительной динамики в неврологическом статусе на антибактериальную терапию
Успехов
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Гнойный спондилодисцит
Evgueny Tschekashkine 21 Сентябрь 2008, 23:14
|
Иван, Здравствуйте,
Коль скоро у пациентки выявлены неврологические симптомы сдавления спинного мозга должна быть выполнена его декомпрессия и чем раньше, тем лучше для дальнейшего неврологического прогноза. Выявление симптомов сдавления спинного мозга на фоне выявленного очага инфекции позвоночника является показанием к ургентной декомпрессии - иначе в суде будет сложно объяснить, почему больной остался инвалидом (основной аргумент обвинителя - несвоевременное оказание помощи)
Полноценная хирургическая обработка инфекционного очага, антибактериальная терапия - протокол подхода к лечению любой выявленной костной ифекции.
Доступы: трансторакальный или задний ретроплевральный - костотрансверсотомия на соответствующем уровне (под контролем ЭОПа).
При лечении больных с туберкулезным спондилитом грудного отдела позвоночника инструментальной стабилизацией не пользовался, в послеоперационном периоде не наблюдал нестабильности сегмента, хотя публикации об инструментальной фиксации есть, но только для туберкулезных процессов.
В случае с вашей больнойс подтвержденной стаф инфекцией инструментальная стабилизация сегмента противопоказана, за исключением внеочаговой фиксации для более ранней мобилизации больной. Если после хирургической обработки очага инфекции столкнетесь с дефектом сопредельных тел позвонков используйте цементный спэйсер с антибиотиком - что стабилизирует переднюю колонну, в стадию полимеризации цемента - интенсивное орошение раны для предотвращения термо эффекта на дуральный мешок.
Вы упомянули о торакоскопической биопсии, что остановило от выполлнения одномоментной обработки очага и декомпресии спинного мозга?
Торакоскопический дебрайдмент очень трудоемок, требует экспертного хирурга, владеющего техникой, в то время как упомянутые мной выше доступы не отличаются технической сложностью - паравертебральная диссекция уже выполнена
природой, формирующимся абсцессом - Вам остается только выйти на него под контролем ЭОПа и дренировать.
Удачи,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный спондилодисцит
Отправитель: Ivan Petrov 21 Сентябрь 2008, 23:38
|
Полностью согласен с необходимостью ранней декомпрессии, однако не в данном случае - с момента появления неврологии больную 3 недели лечили нейрохирурги!консервативно!С доступом тоже понятно - минимальный риск инфицирования плевральной полости будет при доступе Минара. С фиксацией тоже понятно Т2-3 винты, Т10-11 винты, 2 стрежня и как минимум 2 поперечены. Для адекватной декомпрессиии СМ без резекции тел не обойдешься, т.к. на МРТ видны патологические грануляции. охватывающие спинной мозг циркулярно. Вопрос в другом: сколько удалять позвонков (с 5 по 9) или воьмой оставить? Не "расплавится" ли он потом? Чем потом возмещать дефект?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Гнойный спондилодисцит
Валерий Лебедев 22 Сентябрь 2008, 00:53
|
По моему мнению удалять стоит только позвонки подвергшиеся деструкции. 8 позвонок стоит оставить. В этом случае возможен спондилодез с использованием ребер вверху и гребня подвздошной кости внизу. Относительно задней фиксации я бы предложил крючковую систему, как более безопасную в этом случае. Использование винтов нарушает условную границу между передними и задними отделами. И при поражении тел позвонков (не визуализируемом на МРТ) по винтам инфекция распространится на задние отделы. Но это мое личное мнение. Желаю удачи!
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный спондилодисцит
Александр Базаров 22 Сентябрь 2008, 23:47
|
Уважаемый Иван, Полностью с Вами согласен, декомпрессию и санацию очага инфекции необходимо выполнить как можно раньше.
Учитывая протяженность процесса, с вовлечением четырёх позвонков, более предпочтителен торакотомный доступ с передней декомпрессией спинного мозга. Так же это целесообразно для санации паравертебральных абсцессов, которые распространяются до LII позвонка.
В решении вопроса о протяженности резекции тел позвонков, считаю нецелесообразным ориентироваться на данные МРТ, в том числе на МР реконструкции, так как значительное повышение Т2 сигнала, которое мы видим на представленных снимках, появляется уже на первой неделе заболевания вследствие цитотоксического отёка и только потом некроза (С.А. Тиходеев, А.А. Вишневский «Неспецифический остеомиелит позвоночника» 2004). На представленных КТ тело позвонка (м.б. ThVI?) повреждено полностью и задние его отделы включительно, по всей видимости, этот уровень соответствует максимальной компрессии спинного мозга.
Зачастую, процесс деструкции начинается в субхондральных отделах тел позвонков, чаще по передне-верхнему краю, быстро поражая бессосудистых диск. Поэтому санацию очага начинаем с дискэктомии и до неизмененной кости. При поражении тела позвонка более ½ его высоты резецируем тело полностью. Учитывая протяженность паравертебральных абсцессов в костной ране можно ожидать большое количество гноя, что является противопоказанием к замещению дефекта имплантатами, но спейсер вполне уместен.
Инструментальная фиксация целесообразна для ранней активизации больной, но не раньше чем уберете дренажи и снимете швы с торакотомной раны.
P.S. год назад оперировали пациентку 33 лет с неспецифическим спондилитом ThXI-ThXII, вторичным эпидуритом на высоте нарастания неврологической симптоматики (нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов). Через три недели транспедикулярная фиксация ThX-LI. В последующем два курса восстановительного лечения с специализированных санаториях. На сегодня - легкий нижний парапарез, восстановление функции тазовых органов, передвигается самостоятельно.
Шесть месяцев назад: пациент 54 лет с неспецифическим спондилитом, гнойным эпидуритом, нижней параплегией, нарушением функции тазовых органов. Три недели лечился консервативно в районной больнице. Выполнена передняя декомпрессия спинного мозга, дебридмент. Воспалительный процесс купирован. Неврологически: область анестезии сместилась на три сегмента выше, в остальном статус без динамики.
Желаю удачи.
А. Базаров. Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ ТюмГМА.
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный спондилодисцит
Ivan Petrov 23 Сентябрь 2008, 15:59
|
Спасибо за помощь. Больная проперирована. По готовности послеоперационных рентгенограмм выложу их для обсуждения.
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный спондилодисцит
Ivan Petrov 24 Сентябрь 2008, 19:25
|
Случай действительно не стандартный и по результататам операционной ревизии обойтись без первичной иснрументации не удалось. первым этапом выполнена задняя ТПФ, вторым - левосторонняя торакотомия (соответственно максимальным изменениям паравертебральных тканей). при ревизии выявлено, что "жидкого" гноя нет, позвонки окружены гнойными вялыми, практически не кровоточащими грануляциями, тела позвонков Т5-9, включая 8 представляют собой "медовые соты ", фрагменты тел позвонков легко удаляются даже пинцетом. спинной мозг также сдавлен гнойными грануляциями. Тела Т5-9 удалены полностью. Установлен пористый никелид титана, обильно "сдобренный" цефобидом. Проточно-промывное дренирование.
spondylodiscit 6.jpg
57KB (59179 bytes)
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Гнойный спондилодисцит
