Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Ортопедия и травматология Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Застарелое повреждение таза
Ортопедия и травматология Отправлено Ivan Petrov 10 Декабрь 2008, 23:16
18летняя пациентка 3 месяца назад в результате ДТП получила тяжелую травму таза.
В настоящее время отмечаются неправильно консолидировавшиеся переломы левой лонной и седалищной костей, застарелый разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения после закрытого нестабильного повреждения таза (сентябрь 2008 г.) типа 61-С2.
Пациентку беспокоит грубая деформация в области таза, укорочение правой ноги на 3 см. Болевого синдрома, патологической подвижности в области таза нет. Нагрузка на таз безболезненна. Рентгенологические пробы на вертикальную нестабильность отрицательные.
Что делать?

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Ivan Petrov
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Застарелое повреждение таза
    Рунков А..В. 11 Декабрь 2008, 20:13
    Привет!
    Есть вопросы:
    Классические проекции - inlet и outlet, кт срезы на уровне переломов с доказательством костного сращения (крестец, лонная и седалищная), внешний вид больной,
    как ходит, более подробно жалобы (ходить, лежать, сидеть, неврология и т.д.), механизм травмы, другие повреждения, кто такая, где живет (страховая компания).
    С уважением РАВ.
    [ Ответить ]

    Re: Застарелое повреждение таза
    Атом Тер-Григорян 12 Декабрь 2008, 18:04
    Доброго времени суток, Иван.
    Надо восстанавливать анатомию тазового кольца, которая в данном случае важна не только с точки зрения опорности, но и детородной функции и пр. Данные грубые смещения могут явиться препятствием при поздних сроках беременности. Скорее, понадобится ТПФ за нижние поясничные позвонки после низведения правого гемипелвиса. Подобные операции мы выполняем http://weborto.net/forum/1227299178/index_html
    Если интересно могу выложить снимки с низведением и ТПФ.
    Пишите, с готовностью отвечу, помогу.
    [ Ответить ]

    • Re: Застарелое повреждение таза
      Отправитель: Ivan Petrov 12 Декабрь 2008, 19:36
      Уважаемый коллега.Спасибо за комментарий.
      Решили выполнить двухэтапное оперативное вмешательство: первый этап - остеотомия лонной и седалищной костей слева, мобилизация КПС справа, коррекция деформации в АВФ. Второй этап - перкутанная стабилизация КПС, лонной и седалищной костей канюлированными винтами. По отдельности мы неодократно выполняли эти вмешательства. Насколько оправдана с вашей точки зрения такая тактика?

      [ Ответить ]
      • Re: Застарелое повреждение таза
        Отправитель: Атом Тер-Григорян 13 Декабрь 2008, 02:45
        Уважаемый др. Иван. Звучит заманчиво. Безусловно, малоинвазивные вмешательства предпочтительнее, но только в тех случаях, когда они эффективны. Имеется ввиду: <Второй этап - перкутанная стабилизация КПС, лонной и седалищной костей канюлированными винтами>. При таком дефекте, когда отсутствует правая половина крестца, стабильность фиксации <КПС> только канюлированными винтами, на мой взгляд, сомнительна. Второй момент - это остеосинтез оскольчатого фрагментарного перелома лонной кости канюлированным винтом? А, по поводу седалищной кости - не совсем представил. Не могли бы подробнее описать.
        Желаю удачи. И если не затруднительно, скиньте послеоперационные снимки. Спасибо.




        [ Ответить ]
      • Re: Застарелое повреждение таза
        Отправитель: Maxim Agalakov 14 Декабрь 2008, 10:06
        >По отдельности мы неодократно выполняли эти >вмешательства.
        можно посмотреть функциональные рентгенограммы и стандартные проекции, KT срезы? 3 мес вообще-то не срок для стабилизации подобных повреждений. При репозиции нужно учесть, что повреждение скорее всего двустороннее (С2)- возможны сюрпризы в виде отсутствия контакта после низведения гемипельвиса. Методика лечения подобных деформаций описана в диссертации Шлыкова И.Л.
        С уважением, Максим Агалаков

        [ Ответить ]
      • Re: Застарелое повреждение таза
        Отправитель: Рунков А.В. 16 Декабрь 2008, 18:31
        Уважаемые коллеги,
        Пациентку беспокоит грубая деформация в области таза, укорочение правой ноги на 3 см.
        Интересно, есть ли среди вас кто-нибудь, кто сомневается в полезности удлинения укороченного на 3 см, скажем, бедра или голени, тем более сопровождаемой видимой грубой деформацией?
        Почему же к тазу такое отношение?
        Я бы объяснил пациентке, что опасность предстоящего оперативного вмешательства на тазе пожет превышать возможную полученную выгоду и таз не трогал бы. Опционально - удлиннение конечности

        ("хотите я вам рост измерю?" давайте вообще перестанем удлинять бедро, а будем удлинять только голень - это же проще!)

        Я даже не сомневаюсь, что во многих центрах xUSSR такие деформации устраняют - сам вырос в таком центре

        Можно уточнить, чего и скока Вы устраняли в Вашем центре.
        Проблема в том, что хирургия таза только начала развиваться и многие вещи хотелось бы сделать, а методик нет.
        Не напоминает ли взгляд на лечение деформации таза на мнение лисы из одной басни про виноград - "слишком кислый".
        Другое дело,что надо четко представлять что можно сделать, а что не по зубам.
        Отсюда мои вопросы о подробностях повреждения и самой пациентке.
        Наша классификация деформаций таза, которая завязана на взаимосвязи клинических проявлений и анатомических нарушений, относит это повреждение к вертикальным стабильным деформациям III степени, при которой хороших и отличных исходов не бывает (оценивайте хоть по какой шкале)
        Перевод этой деформации в ротационную стабильную уже принесет пользу.
        А вот какова цена?
        Прежде чем разрабатывать план надо иметь максимум информации, так давайте перестанем галдеть и получим ответ на поставленные вопросы (смотри выше.)
        С уважением РАВ

        PS кстати, если рубить, то в трех местах.


        [ Ответить ]
    • Re: Застарелое повреждение таза
      Отправитель: Адонин 13 Декабрь 2008, 21:22
      а можно увидеть EBM свидетельства того, что "грубые смещения могут явиться препятствием при поздних сроках беременности" и (особенно) что остеотомия таза таковые препятствия устраняет? Явиться препятствием чего?

      Я бы объяснил ппациентке, что опасность предстоящего оперативного вмешательства на тазе пожет превышать возможную полученную выгоду и таз не трогал бы. Опционально - удлиннение конечности

      [ Ответить ]
      • Re: Застарелое повреждение таза
        Отправитель: Alexander Chelnokov 14 Декабрь 2008, 16:23
        А> а можно увидеть EBM свидетельства того, что "грубые смещения могут
        А> явиться препятствием при поздних сроках беременности" и (особенно)
        А> что остеотомия таза таковые препятствия устраняет? Явиться препятствием чего?


        Надо полагать, для родоразрешения per vias naturalis.
        А насчет EBM - если под этим понимать данные проспективных рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний, предлагаю на досуге задуматься о дизайне такого исследования в отношении посттравматических деформаций таза. Станет понятнее, почему их нет и не будет.

        Вышеуказанный путь нужен для количественной оценки эффективности воздействий, не обладающих ярким, уникальным и непосредственным эффектом. Здесь же эвиденсом пользы вполне достаточно иметь
        клинико-рентгенологическую картину до и после коррекции формы таза.

        А> Я бы объяснил ппациентке, что опасность предстоящего оперативного
        А> вмешательства на тазе пожет превышать возможную полученную выгоду и
        А> таз не трогал бы. Опционально - удлиннение конечности


        На сегодня во многих центрах на глобусе и даже кое-где в xUSSR успешно устраняют грубые посттравматические деформации таза. Пациенты
        отмечают улучшение качества жизни, вполне оправдывающее коррекцию.

        [ Ответить ]
        • Re: Застарелое повреждение таза
          Отправитель: адонин 15 Декабрь 2008, 00:41
          Александр, открою страшный секрет :)
          ЕВМ не сводится к проспективным рандомизированным плацебо-контролируемым исследованиям. ОНи лишь являются исследованиями первой степени доствоерности, а есть еще и вторая, третья и т.д.

          В данном случае надо ощенивать клиническую, а не клинико-рентгенологическую" картину, а она, насколько я понимаю, особого улучшения не требует.

          Я даже не сомневаюсь, что во многих центрах xUSSR такие деформации устраняют - сам вырос в таком центре :)

          Вопрос ли - на до устранять деформацию у данного пациента.

          Читаем Кэмпбелла

          Some authors, however, are skeptical that anatomical reduction of type C injuries has a considerable effect on patient outcome. Miranda et al. compared results in 80 patients with pelvic fractures, of which 61% were treated with external fixation and 39% were treated nonoperatively. They reported similar rates of return to previous occupation for Tile types A, B, and C injuries (75% to 81%). The average residual vertical hemipelvis displacement in type C injuries was 21 mm. The number of patients who perceived pain as the worst sequela of their injury was similar among the three groups, regardless of treatment.



          [ Ответить ]
          • Re: Застарелое повреждение таза
            Отправитель: Alexander Chelnokov 15 Декабрь 2008, 21:35
            > плацебо-контролируемым исследованиям. ОНи лишь являются
            > исследованиями первой степени доствоерности, а есть еще и вторая, третья и т.д.


            Спасибо, мы тут в курсе. Pls лучше более четко формулировать вопрос. А то не совсем понятно, что подразумевается под "EBM свидетельствами".

            > В данном случае надо ощенивать клиническую, а не
            > клинико-рентгенологическую" картину, а она, насколько я понимаю, особого улучшения не требует.


            Оценивать тут надо все-таки и клиническую, и обусловливающую ее рентгенологическую картину.

            > Я даже не сомневаюсь, что во многих центрах xUSSR такие деформации
            > устраняют - сам вырос в таком центре :)


            Тогда расскажите нам о себе.
            Такие деформации устраняют, зная, что делают, не во многих, а в очень немногих центрах xUSSR. Во многих - бестолково накладывают аппараты.


            > Вопрос ли - на до устранять деформацию у данного пациента.
            > Читаем Кэмпбелла


            Книжка Кэмпбелла в данном случае лишь фрагментарно пересказывает суждения некоторых авторов, причем без внятного указания, какие
            повреждения как лечили. Очевидно, что плохое хирургическое лечение вполне сопоставимо по результатам с консервативным.
            К сожалению, по посттравматическим деформациям таза полноценной литературы нет. Нет классификации. Соответственно, нет системы
            лечения. Как раз сейчас идет накопление материала, отрабатываются подходы. В отношении такой величины деформаций - они не бессимптомны,
            все сегодняшние тазовые гуру, полагаю, будут единодушны в том, что надо форму таза улучшать.

            [ Ответить ]
            • Re: Застарелое повреждение таза
              Отправитель: Адонин 17 Декабрь 2008, 02:56
              поздно заметил этот пост. Все таки не нравится мне Ваш движок - много путаницы в вопросах-ответах

              рассказываю о себе. 5,5 лет (1994-2000) в Донецком НИИ, защищенная магистрская работа и брошенная кандидатская ( очень хотелось за границу - сбежал при первой же возможности) по травме таза.
              К какой группе Вы отнасите Донецк - "немногих толковых" или "многих бестолково накладывающих аппараты" центров ( цитирую по памяти) :)
              Что сейчас происходит в alma mater - практически не знаю, захожу раз в пару лет попить кофейку...

              [ Ответить ]
        • Re: Застарелое повреждение таза
          Отправитель: адонин 15 Декабрь 2008, 00:54
          "Надо полагать, для родоразрешения per vias naturalis."

          пы зы. Вы всерьез считаете, что после коррегирующих процедур пациенту можно будет позволить рожать "per vias naturalis."?







          [ Ответить ]
          • Re: Застарелое повреждение таза
            Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Декабрь 2008, 00:36
            Нет, я всего лишь ответил на вопрос "препятствием для чего?.."


            [ Ответить ]
    Re: Застарелое повреждение таза
    Адонин 13 Декабрь 2008, 21:43
    Я, увы, не гинеколог, на обывательском уровне вижу проблему так.
    предлежащая часть плода и детородные путей настолько конгнуэнтны, что воссоздать адекватные детородные пути результате корригирующих операций не получится никак. Потому такую пациентку ни один врач в своем уме после вашей операции в спонтанные роды живым плодом никогда не пустит. Все, к чему может привести действительно удачная операция - к вклинению предлежащей части плода , началу спонтанной родовой деятельности и аресту в родах. Потому единственно правильной тактикой по-любому будет досрочное ( на 34-36 неделях) плановое кесарево сечение.
    Если оставить деформацию <как есть> - вклинения предлежащей части и открытия шейки не будет - шансы выносить беременность <до срока> выше.
    Объясните мне ( опять же, с ЕВМ), где я не прав.

    С локомоторной же точки зрения больная имеет крайне удовлетворительную функцию, далеко не факт, что Вам удастся улучшить функцию данной конкретной больной оперативно. Наоборот - вполне возможно, функциональный результат после операции будет хуже. Чем сейчас
    Косметически - даформация таза выглядит много более привлекательно, чем послеоперационные рубцы.

    Остается одно - удачно проведенное оперативное вмешательство позволит существенно улучить рентгенографическую картину таза :)


    [ Ответить ]

    • Re: Застарелое повреждение таза
      Отправитель: Maxim Agalakov 14 Декабрь 2008, 20:17
      >С локомоторной же точки зрения больная имеет крайне удовлетворительную функцию
      признаться за исключением 1-го пациента не видел удовлетворительных функциональных результатов с нелеченными вертикальными повреждениями таза в 3 мес (там была иная ситуация, парню 16 лет, костное сращение на уровне крыла, функциональный результат оценивали каким образом..
      >воссоздать адекватные детородные пути результате корригирующих операций не получится никак
      ? форму таза, близкую к природной вполне возможно

      .Я ,конечно, не эксперт в этой области, но некоторый опыт ведения пациентов, послеоперационного наблюдения, самостоятельных операций, оценки результатов есть
      С уважением, Максим Агалаков, Е-бург.



      [ Ответить ]
    • Re: Застарелое повреждение таза
      Отправитель: Атом Тер-Григорян 15 Декабрь 2008, 08:34
      A> Я, увы, не гинеколог...
      A> ...ни один врач в своем уме после вашей операции в спонтанные роды живым плодом никогда не пустит.


      О каком "per vias naturalis" идет речь? По этому поводу нет, и не может быть сомнений. Хотя к этому и надо стремиться.

      A> Все, к чему может привести действительно удачная операция - к вклинению предлежащей части плода , началу спонтанной родовой деятельности и аресту в родах?
      Если оставить деформацию A> Я, увы, не гинеколог...
      A> ...ни один врач в своем уме после вашей операции в спонтанные роды живым плодом никогда не пустит.


      О каком "per vias naturalis" идет речь? По этому поводу нет, и не может быть сомнений. Хотя к этому и надо стремиться.

      A> Все, к чему может привести действительно удачная операция - к вклинению предлежащей части плода , началу спонтанной родовой деятельности и аресту в родах?
      Если оставить деформацию


      [ Ответить ]
      • Re: Застарелое повреждение таза
        Отправитель: Атом Тер-Григорян 15 Декабрь 2008, 08:40
        A> Я, увы, не гинеколог...
        A> ...ни один врач в своем уме после вашей операции в спонтанные роды живым плодом никогда не пустит.


        О каком "per vias naturalis" идет речь? По этому поводу нет, и не может быть сомнений. Хотя к этому и надо стремиться.

        A> Все, к чему может привести действительно удачная операция - к вклинению предлежащей части плода, началу спонтанной родовой деятельности и аресту в родах?
        Если оставить деформацию <как есть> - вклинения предлежащей части и открытия шейки не будет - шансы выносить беременность <до срока> выше.
        Объясните мне ( опять же, с ЕВМ), где я не прав



        Все в точности до наоборот!
        Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка. Из-за высокого стояния дна нередко бывают гестозы, часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, т.к. головка плода подвижна, следовательно, околоплодные воды не разделены на передние и задние. Матка у таких беременных более подвижна, что наряду с высоким расположением головки приводит к образованию неправильных положений плода - поперечных и косых. У 25 % рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется выраженное сужение таза. Тазовое предлежание встречается в 3 раза чаще. Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска развития осложнений.


        С вашего разрешения, Адонин, я еще раз процитирую Кэмпбелла
        The average residual vertical hemipelvis displacement in type C injuries was 21 mm.
        Да, 21 мм. А в данном случае сколько? Не менее 50 мм. в сагиттальной плоскости, 30 мм. в вертикальной и 40 мм. во фронтальной!
        А теперь еще раз вспомним гинекологов и спросим что они имеют ввиду под "узким тазом"? Анатомически узкий таз - таз, у которого хотя бы один размер укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см. Именно. Вот и 21 мм.
        И чтобы не произошло, того, что вы говорите, надо восстанавливать анатомию тазового кольца. И не только поэтому. А, как на счет тазовой диафрагмы, урологических и прочих расстройств, которых мы не затронули?


        A> Но зачем подвергать риску жизнь и здоровье больной сейчас?


        Я, наверное, согласился, если бы пациентке было глубоко за 70.
        А это молодая девушка 18 лет, которая только входит в жизнь и ей точно еще хочется и побегать и попрыгать и делать все то, что доступно полноценной женщине и человеку!

        Ps. Почему-то не совсем корректно работают теги


        [ Ответить ]
    Re: Застарелое повреждение таза
    адонин 15 Декабрь 2008, 00:47
    Максим, я продублирую часть моего ответа Александру

    Some authors, however, are skeptical that anatomical reduction of type C injuries has a considerable effect on patient outcome. Miranda et al. compared results in 80 patients with pelvic fractures, of which 61% were treated with external fixation and 39% were treated nonoperatively. They reported similar rates of return to previous occupation for Tile types A, B, and C injuries (75% to 81%). The average residual vertical hemipelvis displacement in type C injuries was 21 mm. The number of patients who perceived pain as the worst sequela of their injury was similar among the three groups, regardless of treatment.

    Судя по описанию, речь идет о хорошем функциональном результате при ужасной рентген-картине. Я убежден, что в данном случае просто нет достаточных показаний для реконструктивной хирургии таза. Если бы я видел эту пациентку сразу после травмы - поверьте мне, был бы "руками и ногами - за!" устранение деформации. Но зачем подвергать риску жизнь и здоровье больной сейчас?
    [ Ответить ]

    • Re: Застарелое повреждение таза
      Отправитель: Maxim Agalakov 15 Декабрь 2008, 22:10
      >Some authors...
      приведенный вами отрывок упоминается упоминается в контексте, что наружными фиксаторами нельзя достичь и удержать приемлемой репозиции, но здесь надо учесть, что у буржуев аппараты на таз развивались преимущественно в фиксационном направлении для неотложной стабилизации, максимум-уменьшить объем. Насколько я знаю, никто из зарубежных авторов не занимался исправлением вертикальных деформаций таза аппаратом.

      Большинство специалистов в этой области (Pohlemann, Keating, J. Gänsslen A F Routt и т.д.) связывают функциональный результат с остаточным вертикальным смещением.

      [ Ответить ]
      • Re: Застарелое повреждение таза
        Отправитель: Адонин 17 Декабрь 2008, 02:46
        Максим, я совершенно с Вами согласен - моя цитата - всего лишь мнение, заставляющее задуматься, а так ли велика польза от коррекции впртикального смещения в ОСТРОМ случае?

        Мы же обсуждаем сейчас не лечение травмы таза вообще, а конкретного пациента, у которого уже есть сросщийся перелом таза и достаточно неплохая для такой патологии функция.

        Пока еще никто из оппонентов не сослался ни на одно авторитетное руководство, рекомендующее активное хирургическое лечение у данного контингента больных ( застарелое повреждение таза , не осложненное болевым синдромом, стабильный таз). Думаю, причина проста - таких рекомендаций просто не существует

        [ Ответить ]
    • Re: Застарелое повреждение таза
      Отправитель: Рунков А.В. 16 Декабрь 2008, 23:19
      "Если бы я видел эту пациентку сразу после травмы - поверьте мне, был бы "руками и ногами - за!" устранение деформации."
      ОеееЙ как же так, сразу я готов исправить деформацию а потом .... может не надо?
      Дык Через сколько уже не надо?

      С уважением РАВ

      PS Так надо или не надо?

      [ Ответить ]
    Re: Застарелое повреждение таза
    Адонин 17 Декабрь 2008, 00:23
    Коллега, пожалуйста, попросите модератора убрать из своего поста либо "ойейей", либо "с уважением".
    Если предпочтете убрать первое - я, так и быть, отвечу.
    [ Ответить ]

    • Re: Застарелое повреждение таза
      Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Декабрь 2008, 01:00
      Сергей, если есть что по делу сказать - такая возможность представлена. А переключать внимание на "оееей" и прочее kidding around вместо обсуждения проблемы - оно того не стоит, право слово.

      [ Ответить ]
      • Re: Застарелое повреждение таза
        Отправитель: Адонин 17 Декабрь 2008, 01:28
        Александр, по делу я уже сказал - речь идет о пациенте с значительной деформацией таза и почти замечательным результатом - нет болей, таз стабилен под нагрузкой, все, что беспокоит больную - косметическая деформация и укорочение конечности. Я считаю, что в этом случае риск возможных осложнений реконструктивного вмешательства на заднем полукольце таза значительно превышает потенциальную пользу оных.

        Манеру разговора доктора Рункова( а именно - "оеееЙ", " чего и скока Вы устраняли в Вашем центре" - грамматика автора сохранена) считаю хамской. Если ведущий научный сотрудник Вашего НИИ возволяет себе разговаривать с коллегами в таком стиле - мне немного стыдно за Ваше славное научное учреждение.

        Впрочем , позволю себе ответить на его фразу "Проблема в том, что хирургия таза только начала развиваться и многие вещи хотелось бы сделать, а методик нет."
        В Донецком институте травматологии, где я начинал свою карьеру, проф Лобанов ( в то время еще - кмн и асс)выполнял траспедикулярную фиксацию сегмента позвоночник-таз и репозицию застарелых вертикальных повреждений таза еще в середине 90-х. В то время донецкая кафедра травматологии достаточно тесно контактировала с коллегами из Екатеринбурга, к сожалению, на знаю, как дела обстоят сейчас.
        Если же господин Рунков считает, что "методик нет" в мировой литературе - я лучше остановлюсь здесь, чтоб не зайти слишком далеко...
        С уважением и искренней симпатией к Вам лично и УНИИТО
        Сергей Адонин

        ps надеюсь, у доктора Рункова будет возможность ознакомиться с этим моим сообщением до модерирования

        [ Ответить ]
        • Re: Застарелое повреждение таза
          Отправитель: Pavel Ivanov 17 Декабрь 2008, 23:31
          Доктор Адонин, здравствуйте.

          Вы зря обижаетесь на доктора Рункова. Чем он Вас обидел? Где Вы усмотрели хамское поведение? Почему Вам стыдно за Уральский НИИТО?

          Представлю себя, не дай бог, на Вашем месте. Да если бы меня специалист такого уровня как Рунков послал бы после сказанной мной глупости на х.., я бы был счастлив безмерно. Счастлив, что он меня серого, заметил на общем фоне и потратил несколько мгновений своего времени на вразумление меня убогого. Счастлив бы был, что сказанное им обогатило мой жалкий опыт в профессии.

          Вы все таки вернитесь к реалиям. Сколько больных с тяжелой травмой таза Вы сами прооперировали? На чем основывается Ваша позиция? На copy-paste кусков из Campbell'а, да и еще потом на их вольной интерпретации? На том, что Вы в 1994-2000 гг. что-то об этом писали? И всё!? А от обилия виденных мной за несколько лет на Ортофоруме и разных конференциях рентгенограмм сложнейших пациентов Рункова у меня просто в глазах рябит. Хотя я уверен, видел лишь малую часть из сделанного.

          Видимо волна толерантности, от которой в России больше вреда, чем пользы, докатилась и до дальнего зарубежья. Уже один доктор не может засомневаться в уровне квалификации и опыте другого, даже в такой безобидной манере.

          За одно Вам признателен - узнал, что в Донецком институте травматологии занимались когда-то хирургией таза. А то об этом раньше не слышал.


          Best regards,

          Pavel Ivanov
          Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Medicine
          Polytrauma Department
          3, Bolshaya Sukharevskay sq.
          Moscow, 129090 Russia

          [ Ответить ]
    Re: Застарелое повреждение таза
    adonin 17 Декабрь 2008, 04:46
    уважаемые коллеги!
    у меня слишком много оппонентов - сложно отвечать на все сообщения, к тому же ступенчатая система "вопрос-ответ" данного движка усложняет отслеживание новых сообщений.
    но
    во-первых - я не одинок :) раздел "застарелые повреждения таза" (ch 55) Кэмпбелла четко пишет, что, в случае, если разница в длине ног - единственная проблема, то возможным решением является удлиннение конечности стандартным способом. Patients with leg-length discrepancy but no other symptoms related to the pelvis can be treated with standard methods of limb-length equalization (see Chapter 26).
    Признаться, такая поддержка моего мнения со стороны товарища К меня воодушевляет.
    во-вторых - почему в данном топике я - единственный, кто цитирует литературу? Все остальные , в лучшем случае, ссылаются на большой опыт своей кафедры илиумозрительные заключения.
    Прошу прощения, если по невнимательности пропустил чей-то пост с ссылкой на "гуру"




    [ Ответить ]

    Re: Застарелое повреждение таза
    adonin 17 Декабрь 2008, 05:09
    ПРОШУ ПРОЩЕНИЯ - ЭКСПЛОРЕР ПЕРЕВИРАЕТ КОДИРОВКУ
    ДУБЛИРУЮ, ПОЛЬЗУЯСЬ ОПЕРОЙ

    продолжу цитирование.
    немного - о сложностях и осложнениях все той же реконструкции таза

    Все тот же кэмпбелл . Я позволил себе вырезать менее "впечатляющие" цифры осложнения и оставил только "наиболее эффектные"
    The average operative time was 7 hours …, and the average blood loss was 1977 mL … Weight bearing was restricted postoperatively for 3 to 55 months …The overall incidence of complications was 19%… Four patients (11%) had loss of reduction. Two patients had partial loss of reduction after weight bearing against advice, but healed without further intervention. .. 8.1% had iatrogenic neurological injuries, and one patient (2.7%) experienced vascular injury. In one patient, complete lower extremity paralysis ipsilateral to a sacral osteotomy was noted postoperatively despite intraoperative nerve monitoring. Partial neurological recovery occurred; however, the patient was left with a persistent footdrop. One patient had pain in the L5 nerve distribution without motor loss

    Неужели коррекция косметической деформации плюс удлиннение конечности на 3 см плюс гипотетическое мнинмальное улучшение вынашивания беременности стоят 19 процентов послеоперационных осложнений. в том числе сосудистых травм и параличей?
    [ Ответить ]

    • Re: Застарелое повреждение таза
      Отправитель: Гринь Алексей 17 Декабрь 2008, 18:30
      Уважаемый Адонин, Вы цитируете осложнения связанный с выполнением коррекции застарелых повреждений таза с использованием больших операционных доступов, одномоментной репозиции и фиксации.
      но на сколько я понял коллеги из Екатеринбурга предлагают остеомировать тазовое кольцо из минидостепов, выполнить коррекцию деформации постепенно используя аппарата внешней фиксации и после так же малоинвазивно зафиксировать достигнутое положение.

      Re: Застарелое повреждение таза
      Отправитель: Ivan Petrov 12 Декабрь 2008, 19:36

      "Уважаемый коллега.Спасибо за комментарий.
      Решили выполнить двухэтапное оперативное вмешательство: первый этап - остеотомия лонной и седалищной костей слева, мобилизация КПС справа, коррекция деформации в АВФ. Второй этап - перкутанная стабилизация КПС, лонной и седалищной костей канюлированными винтами."


      С уважениет Гринь Алексей, ОКБ №2, Тюмень.



      [ Ответить ]
    • Re: Застарелое повреждение таза
      Отправитель: Рунков А.В. 17 Декабрь 2008, 20:56
      Уважаемый Адонин (простите, не знаю имя отчества),
      ни в коей мере не хотел Вас обидеть своим
      "скока и Оеей", сарказм вызван тем что отношение к травме таза тем более застарелой часто воспринимается как в 50 годы - все равно ничего не сделать.
      Осложнения, которые описываются в К, относятся к соответствующим методам (открытой репозиции), поэтому я и сказал, что методик под все случаи нет (с такими процентами осложнений - это действительно грустные методы), и хорошо бы поработать чем то лучшим.

      Чтоб не быть голословным (привести цитаты из "гуру" не могу) приведу пример, как можно в некоторых, подчеркиваю, в некоторых случаях не выпустить всю кровь и не получить дополнительных осложнений.


      Презентация PowerPoint, ~304 Kb/

      Падение с высоты, парез малоберцового нерва, к нам добрался как раз к 3 месяцам, клинически подвижности не было.

      Еще раз снимаю шляпу, никого не хотел обидеть.

      с уважением РАВ

      [ Ответить ]
    Re: Застарелое повреждение таза
    adonin 18 Декабрь 2008, 04:55
    Доктор Рунков, большое спасибо за приятный и сдержанный пост. Мир?
    Я сейчас на сервере переустанавливаю винды, а пишу на компьютере сына – как только поставлю офис – обязательно посмотрю Вашу презентацию.
    Попробую ответить на Ваш и доктора Гриня пост. Все ниже написанное – ИМХО.
    У аппаратов на таз, особенно у сложных конструкций, предназначенных для репозиции вертикального смещения, есть громадный недостаток – невоспроизводимость их в чужих руках. Думаю, потому метод и не стал популярным практически нигде, кроме нескольких крупных центров СНГ. Любой грамотный опытный западный ортопед может посидеть несколько часов в библиотеке, погонять на компьютере учебные ролики, после чего пойти в операционную и сделать , скажем, открытое вправление КПС и стандартную фиксацию шурупами. Думаю, Вы со мной согласитесь, к АВФ это неприменимо. Да, Вы может говорить «я могу в такой ситуации закрыто наложить аппарат и низвести половину таза», но можете ли Вы порекомендовать это сделать кому-либо другому.

    Дальше. АВФ лишен ряда проблем открытой фиксации - меньше кровопотеря и операционная травма мягких тканей. Но – однозначно выше уровень инфекционных осложнений, риск травмы важных структур при «слепом» введении стержней, ниже качество вправления.
    Оценить, что превалирует – польза или вред – я, как «конечный потребитель» чьих-то разработок, к сожалению не могу – слишком велик уровень фальсификаций в публикациях , казалось бы, очень солидных учреждений на территории СНГ. Думаю, причина проста – очень многое из того, что публикуется, делается для защиты диссертаций. Задача же каждой диссертации , увы, проста – доказать, что придуманное тобой ( твоей кафедрой : ) ) - намного лучше, чем все, что до этого знало человечество …
    Думаю, вам это известно не хуже, чем мне.
    Потому в своей практике стараюсь пользоваться исключительно рекомендациями авторов больших толстых учебников на английском языке
    Сказанное выше ни в коем случае не относится к кому-либо лично, искренне надеюсь, никто не примет написанное в последнем абзаце на свой счет.
    Прошу прощения за оф-топ, думаю. автору темы обсуждение уже не интересно.


    [ Ответить ]

    • Re: Застарелое повреждение таза
      Отправитель: Maxim Agalakov 20 Декабрь 2008, 10:38
      В больших толстых учебниках конкретных рекомендаций по оперативному лечению застарелых повреждений таза вы еще какое-то время не найдете. Такие методики почти везде полуэкспериментальные, не могут быть предложены широкой публике. Людей, которые занимаются этой проблемой - единицы во всем мире, которые ее успешно решают - еще меньше, удел некоторых крупных центров.
      Влияние остаточного смещения на функциональный результат описано (вложение), на недавнем симпозиуме АО по поврежедниям таза, не обсуждался вопрос зачем лечить застарелые повреждения, обсуждался вопрос как? Они лечат открыто и очень красиво. Но вы попробуйте воспроизвести эту методику, просидев хоть месяц в библиотеке. В случае затстарелых повреждений воспроизводимых методик сейчас наверное нет, хоть открыто, хоть закрыто.
      В отношении конкретной пациентки. Сейчас ей 18, она еще ребенок, а через 4-5 лет она и ее родители будут готовы заплатить любые деньги за ровный таз и одинаковые ноги (были такие пациентки). то что нет неврологии - это скорее благо-лучше будет функциональный результат.

      Кликните для загрузки файла форумтаз.rar
      12KB (12889 bytes)

      [ Ответить ]
    Re: Застарелое повреждение таза
    Djoldas Kuldjanov 22 Декабрь 2008, 22:29
    Описанная скудная клиническая картина и всего три снимка не дают возможности оценить реальную картину. 3В - красивый снимок, но не дает нужную информацию, особенно о крестцово-подвздошном сочленении.

    Коллеги правы, необходимо дообследование ренгенологически и также клинически.

    Из клинического осмотра важны описание движений в суставах, амплитуда движений во время внутренней и наружной ротации, а также при отведении и приведении.

    Кроме стандартных методов обследования, еще имееются более современные методы предоперационной подготовки (только для информации) например, изготовление модели из пластика. Точная копия таза изготавливается на основании КТ данных (стереотаксический файл) на 3D принтере, ее до операции можно осмотреть и планировать предполагаемую фиксацию.

    Репозиция тазовых костей на наружном фиксаторе это начало процесса.

    Следующим этапом - окончательная фиксация достигнутого, и хорошо, как предполагают коллеги, если удастся шурупами перкутанной фиксации,.

    Но на практике начинаются проблемы с удержанием достигнутой репозиции до сращения и очень часты несостоятельность конструкции. Перкутанные методы применимы при свежих переломах, но где "деформированная мягкая ткань имеет память", превышающую намного те нейтрализирующие силы, необходима более жесткая фиксация.

    Каждый из нас, "молодой" или "опытный", был свидетелем того, что на фоне сращения, из-за отсутствия адекватной фиксации, а иногда через несколько месяцев, "вдруг" начинается дрифтование довольно хорошо отрепонированных костей.

    Для окончательных рекомендаций отсутствуют данные исследования, кстати, отсутствие их приводит к непродуктивным дискуссиям коллег. Лучше не спеша дообследовать больную, объяснить все возможные осложнения во время этапов лечения и также предполагаемый план.

    Немаловажно согласие больной с четким представлением возможного риска, иначе больные не поймут неудачи в середине пути лечения.

    По поводу Campbell Operative Orthopedics 11 edition, Chapman’s Orthopedic Surgery и Rockwood and Green Fracture in Adults - все эти книги должны быть на столе у врача ортопеда для изучения техники операции, но они не являются 100% источником для принятия решения в сложных случаях.

    В современный advanced technology period журнальные публикации старше пятилетней давности уже являются старыми.



    PS.

    Насчет косметики, уверен, что больными, особенно молодыми, намного лучше переносится анатомично сделанный послеоперационный рубец, чем неустраненная деформация таза.






    На представленных снимках образцы тазовых модели.
    Djoldas Kuldjanov, MD
    Department of Orthopedic Surgery
    St. Louis University Medical Center
    [ Ответить ]

    Re: Застарелое повреждение таза
    Anna 18 Январь 2010, 04:54
    прошу сообщить, какое же решение было принято относительно обсуждаемой пациентки и как она сейчас себя чувствует? у меня были все те же описанные проблемы со здоровьем (ДТП случилось в 2007), все металлические конструкции недавно сняты, и я сейчас жду ребенка (7недель), волнует момент родов в плане как это перенесут кости таза и как избежать возможных проблем.

    будьте любезны, прокомментируйте состояние больной на данный момент и какие операции Вы ей все же провели тогда и наблюдается ли она сейчас у Вас?

    если можно, напишите на мой емейл suryaeva@bk.ru
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0095225
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]