вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Рефрактура бедренной кости |
 |
 |
 |
 Отправлено Михаил Васильев 12 Январь 2009, 20:08 Республиканская клиническая больница
Уважаемые коллеги! Выношу на обсуждение клинический случай. Пациент 38 лет, оперирован дважды. В настоящее время рефрактура.
Подробности из анамнеза: в 2007 году пациенту выполнена операция остеосинтез бедренной кости по поводу многооскольчатого перелома с применением пластинки с ограниченным контактом (имплантов с угловой стабильностью и блокируемых гвоздей на момент операции в наличии не было - это, чтобы не обсуждать лишние вопросы). Через 6,5 месяцев после остеосинтеза развился остеомиелит в верхней трети диафиза бедренной кости с образованием секвестра размерами 55х30х25 мм. В 2008 году (через 8 месяцев после остеосинтеза) выполнена вторая операция - удаление металлоконструкции и секвестрэктомия. При удалении пластинки и ревизии ложа секвестра, костная мозоль на сросшемся участке состоятельна. было принято решение заполнить секвестральную полость мышечным лоскутом. В послеоперационном периоде нагрузка на конечность была исключена 2,5 месяца, дополнительная фиксация индивидуальным брейсом. Свищи зажили, обострения остемиелита купировано. Пациент приступил к профессиональной деятельности (автослесарь). В конце ноября при уборке снега произвел резкую опорную нагрузку на конечность, после чего появились умеренные боли нарастающие в течение месяца. В настоящее время госптализирован для оперативного лечения по поводу рефрактуры на уровне верхней трети бедренной кости. Планируется остеосинтез аппаратом Илизарова с стержневой модификации (без обширного вмешательства в зоне перелома)и как вариант тунеллизации через зону перелома с возможным введением в каналы "КоллапАнна", "Сhronos" и.т.п. Также были предложены варианты пластинками с угловой стабильностью, блокируемый остеосинтез гвоздями. Движения в коленном суставе до повторного перелома (сгибание 90 градусов, разгибание 180). Пациент пониженного питания. Какие есть мнения по решению данного случая, может кто-то сталкивался с подобными вариантами развития событий. Всем заранее благодарен за Ваше время. Михаил.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Рефрактура бедренной кости
Alexander Chelnokov 12 Январь 2009, 23:07
|
МВ> В настоящее время госпитализирован для оперативного лечения по поводу
МВ> рефрактуры на уровне верхней трети бедренной кости.
Мне кажется, такой диагноз не отражает всей проблемы. Тут есть и значительный краевой дефект.
МВ> Планируется остеосинтез аппаратом Илизарова с стержневой
МВ> модификации (без обширного вмешательства в зоне перелома)и как
МВ> вариант тунеллизации через зону перелома с возможным введением в
МВ> каналы "Коллапана", "Сhronos" и.т.п.
Аппарат здесь хорош только для восстановления оси и длины, если это требуется. Высокую прочность этого участка аппаратом можно обеспечить только на время фиксации, т.е. пока есть аппаратный "экзоскелет". А после снятия бедро легко опять может сломаться от небольшой нагрузки. Перестройка кости до хорошей прочности тут займет несколько лет. Все это время пробыть в аппарате не очень реально.
Названные и неназванные остеоиндуктивные-кондуктивные и прочие биокомпозиты больше уместны для относительно небольших дефектов губчатой кости в области суставных концов.
МВ> Также были предложены варианты пластинками с угловой
МВ> стабильностью, блокируемый остесинтез гвоздями.
А вот гвоздь здесь был бы в самый раз. В качестве "эндопротеза диафиза" он как раз прослужит несколько лет, это намного практичнее аппарата внешней фиксации. И не надо делать никаких пластик и вообще вмешиваться открыто в зоне дефекта.
|
[
Ответить ]
|
Re: Рефрактура бедренной кости
Михаил Васильев 12 Январь 2009, 23:50
|
Согласен биокомпозиты постсеквестральную полость вряд-ли заполнят. При удалении полость имеет всего две адекватных стенки. По поводу гвоздя: в непосрредственной близости к месту перелома костно-мозговые каналы склерозированы и практически недифференцируются. При рассверливании канала под гвоздь не будет ли это непреодолимой проблемой. Гвоздь на данный сегмент при таких проблематичных условиях мы ещё не ставили. Если на что-то надо особенно обратить внимание, быть готовым буду благодарен за информацию. Михаил.
|
[
Ответить ]
|
Re: Рефрактура бедренной кости
Отправитель: Alexander Chelnokov 13 Январь 2009, 00:52
|
МВ> Согласен биокомпозиты постсеквестральную полость вряд-ли
МВ> заполнят. При удалении полость имеет всего две адекватных стенки.
Заполнить-то они заполнят что угодно, но толку от этого вряд ли будет много, нужно ведь не просто заполнение, а восстановление структуры, несущей большие нагрузки. Сами эти пластические материалы прочностью диафизарной кости и близко не обладают. Если и произойдет их замещение своей костью, и ее перестройка, то это опять годы.
МВ> недифференцируются. При рассверливании канала под гвоздь не будет
МВ> ли это непреодолимой проблемой. Гвоздь на данный сегмент при таких
МВ> проблематичных условиях мы ещё не ставили. Если на что-то надо
Проблема преодолимая при наличии соответствующего инструмента. Опять вынужден упомянуть о титановых эластичных развертках, которыми мы пользуемся. Изготовить их несложно в условиях любой мастерской. Стало их делать предприятие "ЦИТО" в Москве. Возможно, тут даже с ними будет проблематично зайти в дистальный отломок. Тогда лучше сформировать канал с обеих сторон, то есть в дистальном - через колено. В этом случае можно использовать и старые прямые развертки.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Рефрактура бедренной кости
Михаил Васильев 01 Февраль 2009, 20:10
|
 
Представляю контрольные послеоперационные рентгенограммы. Во время операции была выделена зона перелома небольшим разрезом, произведена декортикация. Окончательный остеосинтез.
Все участникам обуждения большое спасибо за советы и рекомендации.
С уважением Васильев Михаил.
|
[
Ответить ]
|
Re: Рефрактура бедренной кости
Отправитель: Alexander Chelnokov 01 Февраль 2009, 22:27
|
На снимках все выглядит хорошо, поздравляю. Декортикацию только делали напрасно, но уж что сделано, то сделано.
В каком состоянии был канал? Как вскрывали? Брали ли посев из зоны несращения? Зафиксировали винтами после компрессии? Или в нейтральном положении? Может, стоило динамически сразу сделать, или были какие-то соображения в пользу статического запирания?
|
[
Ответить ]
|
Re: Рефрактура бедренной кости
Отправитель: Васильев Михаил 02 Февраль 2009, 20:24
|
Спасибо! Для рассверливания канала предварительно из зоны перелома выполнили перфорацию сверлом диаметром 6 мм, т.к. на протяжении практически 10-12 см в зане перелома склерозированная кость с кистозными полостями. Из зоны перелома были удалены рубцовые плотные ткани. Окончательно формировали каналя с использованием полугибких риммеров. Канал рассверлили до 10 номера, гвоздь № 9 длиной 380 мм. Посев из зоны оперативного вмешательства отрицательный. Для контроля 3 суток назад посеяли отделяемое по дроенажу (геморрагическое). Дренаж удалили на 3-и сутки. насегодняшний день 6 сутки, заживление первичное. По окончании установки гвоздя в канал осуществили компрессию до уровня плотного соприкостновения костных отломков, после чего длокирование гвоздя. Визуально есть участок около 1,5-2 см где гвоздь визуализируется, но вспоминая длительный остемиелит от допонительного использования трансплантатов отказались.
Встречный вопрос. Планировали в течение 4 недель нагрузку на конечность исключить. Пациент ростом 160 см вес 50-57 кг. Имеет ли смысл начать нагружать конечность раньше. Ещё раз спасибо за помощь.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
