Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Ортопедия и травматология Информационные технологии в медицине Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.)
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Компартмент синдром
Общие вопросы/General questions Отправлено Djoldas Kuldjanov 21 Январь 2010, 21:42
В прошлом на страницах сайта были разборы по компартмент синдрому. Но учитывая, что многие коллеги присоединились к нашему сайту недавно, я решил вкратце поделиться нашим опытом лечения больных с компартмент синдромом.
В 2008 году мы провели лечение больным с компартмент синдромом в 49 случаев на голени, 1 на бедре и пять больных с повреждениями верхней конечности. Как видно по нашим данным, большинство были случаи с травмой голени, особенно после скоростных травм с переломами тибиал плато и пилона.

Кровоизлияние в ограниченном пространстве, повышая давление, приводит к сдавлению нервно-сосудистого пучка внутри фасциального футляра. В первую очередь повышение давления в голени влияет на передне-наружный компартмент, и поэтому первичную реакцию малоберцового нерва используют для диагностики при подозрениях на компартмент синдром.

Клиническая картина - отсутствие чувствительности в промежутке между первым и вторыми пальцами стопы, а также неадекватно сильная реакция на боль при сгибательном и разгибательном движении первого пальца стопы - подтверждает подозрение на повышение давления в переднем компартменте.

Сегодня много различных мониторов для измерения давления, но из-за удобства аппарат от Stryker считается более популярным. Небольшой простой, но дорогой аппарат помогает разобраться в непростых случаях, когда имеется подозрение.

Независимо от уровня повреждения, давление проверяется во всех компартментах. В голени обычно в средней трети, и их в голени 4, на наружной стороне два: передний и наружный, на внутренней стороне: задняя и задняя глубокая.

Давление внутри компартмента в норме около 10-12 мм, но выдерживает повышения давления без проблем до 30 мм. Разницу систолического давления и давления в компартмента delta П (30) взяли за основу. Например нижнее систолическое давление 60 мм, а давления в компартаменте 40, тогда такие параметры считается критическими и показания к операции.

В экспериментах доказано, что для полной потери функции нерва достаточно всего двух часов сдавления. По сравнению с нервами, сосуды лучше переносят давление, и они могут восстановить функцию, но от давления быстро наступают необратимые процессы в нервных клетках.

Неадекватная реакция на боль - другое подтверждение повышения давления, и поэтому очень важно не пропустить симптомы в первые часы.

До инструментального подтверждения необходимо придерживаться высокой степени настороженности, особенно при переломах, полученных в результате травмы высокой энергией.

После доказательства и тщательной документации неблагоприятных проявлений, в операционной проводится фасциотомия. Желательно проводить вскрытия только заинтересованных компартментов, потому что наличие высокого давления с одной стороны не доказывает вовлечения в процесс другой стороны.

В связи с тем, что каждый компартмент является отдельной структурой, и по разному реагирует на травму, трудно найти взаимосвязь между повышением давления в компартментах, а также повышения внутриканального давления в кости, хотя мне известно, что такие научные работы ведутся в некоторых научных центрах СНГ.

Нет специфического инструментария для фасциотомии, кроме обычного скальпеля и ножниц. Кожа разрезается снаружи и внутри, в зависимости от конечности, иногда разрез достигает 25-30 см. Из одного доступа ножницами вскрываются оба компартмента расширением ран проксимально и дистально.

Новации типа "сделать чрезкожным минимальным доступом", считаю, разговор дилетантов, которые никогда не видел компартамент синдром. Проба пальцем под фасцией после ее вскрытия и давление на него подскажет правоту моих слов, потому что эластичность фасции и кожи не допустит расширения в поперечнике.

После расширенного доступа к фасции, разрез закрываем ваккуумной повязкой (VAC), которая облегчает уход и предупреждает осложнения. Вакуумирование уменьшает дальнейшее сокращение кожи и облегчает закрытие раны.

Предпочтительно сначала закрыть медиальную сторонну, а затем латеральную, потому что при невозможности закрытия кожных ран, наружную сторону легко закрыть кожной пластикой.

Пропущенный компартмент синдром, кроме адвокатов, никому не на пользу. Аргументы: "осложнения из-за травмы", "флеботромбоз", или еще какие "злокачественные отеки" не удовловорят адвокатов, тем более больных, и при желании с помощью независимого экспертов любой адвокат докажет в пользу пострадавшего.

Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center

<  |  >