AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Вечная память Анонсы конференций, журналов и др. Общие вопросы/General questions Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.)
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Ортопедия и травматология Отправлено Сергей Дукер 25 Июнь 2010, 12:14
Пациентка 69 лет. травма в ДТП год назад. Оскольчатый перелом бедра.
выполнен остеосинтез штифтом. 2 недели назад вставая с постели почувствовала резкую боль в области перелома.Р-гр в приложении.в анамнезе: ИБС. атеросклеротический кардиосклероз. пароксизмальная форма фибриляции и трепетания предсердий. артериальная гипертония. риск ССО4. ЦВБ. дисциркуляторная энцефалопатия. железодифицитная анемия. тромбофлебит большой подкожной вены слева. посттромботическая болезнь обеих нижних конечностей. нейропатия малоберцового нерва справа. ожирение 3 степени.Другая нижняя конечность в связи с неправильно сросшимся переломом мыщелков большеберцовой кости не полностью опороспособна.вес +\-140 кг.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Сергей Дукер
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
    Александр Н.(Самара) 25 Июнь 2010, 15:44
    Уважаемый коллега!
    Ответ Вы ведь знаете!!!!
    Если хотите помочь пациентке будете оперировать.
    Целесообразно обсудить все риски с пациенткой, оформить консилиум, все соответствующие документы и открыто заменить штифт на другой. Я бы поставил конструкцию ДЕОСТа с проксимальной блокировкой 3-4 винтами.
    [ Ответить ]

    Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
    Бережной Сергей 25 Июнь 2010, 20:05
    Что то по представленным рентгенограммам не пойму, что же произошло. Ножка вне диафиза, но как она вышла из канала? Даже странно.
    [ Ответить ]

    • Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
      Отправитель: Влад Козанчук 25 Июнь 2010, 20:16
      такое впечатление, что штифт сломался на 2-ом проксимальном винте и таким образом послужил распоркой между проксимальным и дистальным отломками (линия перелома была косая, насколько я понимаю)

      [ Ответить ]
    Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
    Влад Козанчук 25 Июнь 2010, 20:47
    А что говорят анестезиологи? Они смогут снять пациентку со стола с такой патологией? Учитывая все фоновые заболевания, вес и т.д, после установки нового штифта потребуется длительное консервативное ведение пациентки без нагрузки + достаточный грамотный уход. Где гарантия, что пациентка избежит гипостатических осложнений?
    [ Ответить ]

    Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
    Александр А. 25 Июнь 2010, 23:48
    Добрый вечер Сергей!
    Задача перед Вами действительно сложная, к сожалению мало дополнительной информации, представленных рентгенограмм недостаточно.
    Хотя как сказал Александр Н.: -"Ответ Вы ведь знаете." По тактике больше согласен с Михаилом.
    Если будете заниматься данной больной, то большой, большой удачи (она Вам здесь очень понадобится и хорошего анестезиолога). Хотя в моей практике пол года назад был случай, когда пришлось устанавливать блокированный стержень при подвертельном, оскольчатом переломе тяжёлой больной под местным обезболиванием (из-за отказа анестезиологов от анестезиологического пособия). Тогда всё прошло успешно, но сколько это стоило нервов и лет жизни одному богу известно.
    Удачи Кутков Александр Александрович, Краснодарский край.

    [ Ответить ]

    Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
    Alexander Chelnokov 26 Июнь 2010, 00:33
    Надо полагать, весь этот букет сопутствующих заболеваний появился не после остеосинтеза бедра. Предыдущую операцию как-то сделали, тем не менее.
    Сломался гвоздик, видимо, по нескольким причинам - оставался небольшой варус, тонкий гвоздь, несвоевременная динамизация (про последние - предположение).
    Что делать - удалять, по возможности минимально инвазивно. Дистальный отломок для быстроты выбивать вверх через колено. Делать реостеосинтез проксимальным гвоздем. Подойдет любой помощнее, у которого кондуктор с длинной втулкой (как раз для тучных). Действительно, новый кондуктор ChM сгодится. А вообще можно любой проксимальный гвоздь, хоть страйкеровскую гамму, хоть депьюшный ATN, в общем, что доступно. Синтезовский PFN-A никаких реальных преимуществ не имеет.
    В дистракторе таз-бедро хорошо потянуть. Точку входа лучше сделать чуть медиальнее. Чтобы не идти в старый канал - через него ввести спицы спереди назад. Гвоздь должен идти к латеральной стенке центрального отломка, чтобы варус не оставлять.
    Ну и потом ходьба без ограничения нагрузки. Запирать, наверно, динамически.

    [ Ответить ]

    Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
    Михаил 26 Июнь 2010, 01:28
    с учетом вышеописанного автором темы - единственный вариантом будет тщательно подготовленное оперативное вмешательство, и пусть уж анстезиологи тоже напрягут мозги, при желании и такое могут.Риск есть всегда, а при большем риске нужна более серьезная подготока, только и всего.
    Почему сломался предположить можно, но тогда нам нужны предыдущие снимки. С учетом остеопороза, характера перелома (оскольчатый, отсутствие медиальной опоры) - единственная конструкция, которая приходит в голову это Synthes PFN-A - он есть в длинной версии (см. зону перелома), он более прочный (вес у пациентки мы помним - около 140), вместо двух винтов - один мощный крестообразный витой клинок, который вбивается, импактируя губку вокруг себя, вместо рассверливания, обеспечивая в одиночку хорошую угловую стабильность.
    Если есть возможность, Сергей, было бы крайне интересно посмотреть все предыдущие снимки, и чьего производства конструкция?
    Кликните для загрузки файла PFN A.pdf
    734KB (752031 bytes)

    [ Ответить ]

    • Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
      Отправитель: Михаил 26 Июнь 2010, 01:32
      Хотя, по-хорошему, может и эндопротез на заказ... но, скорее всего, денег она не найдет, хотя мы , как правило находим выходы на спонсоров, когда очень нужно. Будем надеятся, что у нее хорошие родственники...

      [ Ответить ]
      • Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
        Отправитель: Михаил 26 Июнь 2010, 01:51
        для Александра Челнокова))))))
        вы хотите, чтобы я рассказал более подробно про преимущества PFN-A, одобренного независимыми экспертами AO перед PFN обычной конструкции других производителей? ))) Можем создать отдельную тему и я бы с удовльствием подискутировал с Вами. В спорах рождается истина ;))

        [ Ответить ]
        • Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
          Отправитель: Alexander Chelnokov 26 Июнь 2010, 02:34
          Не пробовали познакомиться с суждениями не "независимых экспертов AO", а экспертов, независимых от АО?
          Конечно, если есть, что рассказать - расскажите.
          Но, боюсь, ничего нового услышать не получится. Да, есть маркетинговая "наука". Забавно наблюдать, как AO/Synthes афилированные люди показывают, что лучше их разработка в сравнении, скажем, со страйкеровской гаммой. А страйкеровские сторонники показывают похожие графики, только уже их изделие лучше, и снимки с cut-out уже PFN-A. Эскулаповцы вон и сегодня уверяют, что конструкции с одним шеечным элементом вообще все неправильные.

          У нас есть опыт использования разных проксимальных гвоздей. Все работают. Да, есть кое-какие нюансы в пользу инструментов того или другого изготовителя. А к неудачам в подавляющем большинстве случаев приводит не собственно дизайн имплантата, а хирургические ошибки.

          [ Ответить ]
          • Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
            Отправитель: Михаил 26 Июнь 2010, 14:21
            полностью согласен почти со всем сказанным, особенно про хирургические ошибки, сut out может случиться и с хорошей конструкцией, если "поставить ее криво", и конечно такие снимки есть не только у Stryker. И Stryker и Aesculap - достойные фирмы, производящие непложие импланты, нельзя никоим образом их обижать, И если сравнивать конструкции разных производителей, то у каждого есть что-то, что по тем или иным параметрам лучше, чем у конкурента, это тоже нормально, это бизнес, это рынок, это стимулирует к развитию. Неоспоримое преимущество PFN-A в данном случае - повторюсь - один мощный клинок, который позволяет не высверливать губку, а уплотнять вокруг себя в момент введения, что повышает надежность фиксации, клинок блокируется сразу же, как только отсоединен от импактора, и форма его позволяется прекрасно обходиться без второго шеечного элемента, чтобы там эскулаповцы не говорили. Отбросьте скептицизм, коллега, и постарайтесь беспристрастно взвесить все за и против, достаточно просто хиртехнику посмотреть (есть в прикрепленном файле выше), жаль, что видео механизма действия самого клинка сейчас не прикрепить. Кому интересно - вышлю почтой, оно не много весит... Если вы сможете меня меня убедить, что конструкции для аналогичных показаний какой-либо другой фирмы лучше - я признаю это, в конце концов я всего лишь высказываю свое мнение, как и вы, и мы не можем быть истиной в последней инстанции... пока же - для описанной автором ситуации я вижу лишь одну альтернативу PFN-A - индивидуальный эндопротез.

            [ Ответить ]
            • Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
              Отправитель: Антон Жаглин 26 Июнь 2010, 14:34
              Михаил! Есть еще мнение, что при введении спирального клинка PFNa последний не только (не столько) импактирует кость, сколько ротирует проксимальный отломок... что достаточно критично при более высоких переломах.

              Жаглин А.В.

              [ Ответить ]
              • Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
                Отправитель: Михаил 27 Июнь 2010, 16:37
                стоит ли учитывать мнение тех, кто неспособен элементарно соблюсти хирургическую технику

                [ Ответить ]
                • Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
                  Отправитель: Антон Жаглин 28 Июнь 2010, 11:12
                  Михаил! Старайтесь хотя бы не всегда доверять : рекламным презентациям, женщинам и некоторым работникам ДЭЗов:)))

                  [ Ответить ]
                  • Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
                    Отправитель: Michael 28 Июнь 2010, 12:36
                    верю только тому, что сам видел и делал своими руками))

                    [ Ответить ]
            • Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
              Отправитель: Alexander Chelnokov 27 Июнь 2010, 22:30
              Dear Михаил.

              You wrote 27 июня 2010 г., 21:32:54:

              М> Неоспоримое преимущество PFN-A в данном
              М> случае - повторюсь - один мощный клинок, который позволяет не
              М> высверливать губку, а уплотнять вокруг себя в момент введения, что


              Это "неоспоримое преимущество" существует в маркетинговых презентациях, а не в реальной клинической практике. Не прорезаются правильно введенные шеечные винты любой формы ни у
              страйкеровской гаммы, ни у других проксимальных гвоздей. Проблему ротации в гвозде одного шеечного элемента давно решил Stryker в своей
              гамме, причем проще и элегантнее. А Synthes все старается этот патент "обойти".

              М> Отбросьте скептицизм, коллега, и постарайтесь
              М> беспристрастно взвесить все за и против, достаточно просто
              М> хиртехнику посмотреть (есть в прикрепленном файле выше), жаль, что


              Давно знаком, пробовал, мне не понравился ни замудренный инструмент, ни использование молотка для введения шеечного элемента...

              М> Если вы сможете меня меня убедить, что конструкции для аналогичных показаний
              М> какой-либо другой фирмы лучше - я признаю это, в конце концов я


              Скажем, за 5 лет в лечении свежих вертельных переломов страйкеровской гаммой нам ни разу не довелось наблюдать прорезания шеечного винта в любом остеопорозе. Чем какой-то другой имплантат того же назначения может быть лучше?


              М> пока же - для описанной автором
              М> ситуации я вижу лишь одну альтернативу PFN-A


              Любой, подчеркиваю, любой проксимальный гвоздь здесь вполне сгодится. Тут не имплантат является ключевым моментом. Критически важно устранить варус и обеспечить контакт отломков.

              [ Ответить ]
              • Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
                Отправитель: Michael 28 Июнь 2010, 12:41
                что-то уже даже лень продолжать спор, все это субъективно, не попробовав, не поймешь. Видно, вы, коллега, фанат Sryker, это неплохо, в принципе бывает и хуже. Иплант не является, конечно же ключевым моментом. И хирург должен выбирать исходя и из своих умений тоже. Причем это даже лучше, если человек умеет оперировать гамма-гвоздем, а пиэфэнэй - нет, лучше уж делать, что умеешь. В этом смысле согласен с Вами - любой проксимальный гвоздь вполне сгодится.

                [ Ответить ]
                • Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
                  Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Июнь 2010, 14:40
                  >что-то уже даже лень продолжать спор, все это субъективно, не попробовав, не поймешь. Видно, вы, коллега, фанат Sryker, это неплохо

                  Я как раз к тому и клоню, что не надо быть фанатом, и вестись на маркетинговые "заманухи", мол, PFN-A впереди планеты всей. Никакого драматического улучшения он не обеспечивает.

                  Хирургу желательно знать все существующие решения, их реальные (а не гипертрофированно выпячиваемые sales rep'ами) возможности, сильные и слабые стороны. И особенно недокументированные, а то и скрываемые производителем (поставщиком).

                  [ Ответить ]
    Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
    Антон Жаглин 26 Июнь 2010, 14:44
    Сергей! Удачи Вам в столь сложном, на мой взгляд, случае. Вы опытный доктор и ,думаю, все у Вас получится. На досуге гляньте систему TRIGEN Smith&Nephew. Очень подходит под Ваш случай. На этой неделе обещали пустить в продажу в Москве.
    [ Ответить ]

    Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
    Сергей Дукер 28 Июнь 2010, 00:28
    Спасибо всем за ответы. Александр прав данный букет был и до травмы. Да и вес был на20кг больше. Видимо поэтому доктора произвели остеосинтез малоинвазивно, без репозиции. Выполняя по видимому задачу по жизненны показаниям стабилизировать перелом в целях возможной активизации и профилактике гипостатических осложнений. После операции нарушение ритма и 2 недели кардиореанимации с выполнением кардиоверсии. Производитель штифта не известен. Первичные р-гр вывесим завтра.
    Так что малой инвазией боюсь обойтись не удастся
    и в придачу Эоп вышел из строя.
    [ Ответить ]

    Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
    Сергей Дукер 28 Июнь 2010, 10:25

    первичные Р-гр

    [ Ответить ]

    Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
    Сергей Дукер 28 Июнь 2010, 10:30

    Р-гр после операции

    [ Ответить ]

    Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
    Сергей Дукер 28 Июнь 2010, 11:15
    Михаил а что Вы подразумеваете под индивидуальным эндопротезом. на наш взгляд если ставить вопрос о протезировании можно обойтись стандартной ревизионной ножкой типа Вагнера.
    [ Ответить ]

    • Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
      Отправитель: Michael 28 Июнь 2010, 12:34
      вполне возможно, что можно будет обойтись обычной конструкцией, выбирать которую вам (советов было много дано, даже посопорили чуток))), я предположил, еще до выкладывания снимков. Я бы попытался вновь собрать, эндопротезировать всегда можно...
      а индивидуальный протез - делается КТ на настройках производителя, КТ отсылается в Германию, оттуда присылаются готовые импланты с инструментами. Если вы в Питере и вам вдруг понадобиться, могу дать контакт относительно железа.

      [ Ответить ]
    Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
    сергей дукер 24 Июль 2010, 02:11
    Спасибо Всем за моральную поддержку.
    [ Ответить ]

    Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
    Сергей Дукер 26 Июль 2010, 09:59

    Р-гр после реостеосинтеза

    [ Ответить ]

    • Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
      Отправитель: Alexander Chelnokov 26 Июль 2010, 19:38
      Что ж, можно поздравить с успехом, форма бедра отлично восстановлена. Учитывая, что перелом подвертельный, вероятно, достаточно и этого реконструкционного стержня. Не очень понятно, зачем было открываться, и тем более использовать серкляж, но если все получится - победителя не судят.

      [ Ответить ]
      • Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
        Отправитель: Сергей Дукер 27 Июль 2010, 13:16
        К сожалению не открывая место перелома выполнить реостеосинтез не представилось возможным т.к канал проксимального отломка полностью закрыт костной тканью. серкляжом фиксирован крупный отломок не видный на Р-гр представляющий собой треть трубки задней поверхности бедренной кости.

        Кликните для загрузки файла IMG_0620.jpg
        491KB (503410 bytes)

        [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0863809
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]