Ответить
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Александр Н.(Самара) 25 Июнь 2010, 15:44
|
Уважаемый коллега!
Ответ Вы ведь знаете!!!!
Если хотите помочь пациентке будете оперировать.
Целесообразно обсудить все риски с пациенткой, оформить консилиум, все соответствующие документы и открыто заменить штифт на другой. Я бы поставил конструкцию ДЕОСТа с проксимальной блокировкой 3-4 винтами.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Бережной Сергей 25 Июнь 2010, 20:05
|
Что то по представленным рентгенограммам не пойму, что же произошло. Ножка вне диафиза, но как она вышла из канала? Даже странно.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Отправитель: Влад Козанчук 25 Июнь 2010, 20:16
|
такое впечатление, что штифт сломался на 2-ом проксимальном винте и таким образом послужил распоркой между проксимальным и дистальным отломками (линия перелома была косая, насколько я понимаю)
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Влад Козанчук 25 Июнь 2010, 20:47
|
А что говорят анестезиологи? Они смогут снять пациентку со стола с такой патологией? Учитывая все фоновые заболевания, вес и т.д, после установки нового штифта потребуется длительное консервативное ведение пациентки без нагрузки + достаточный грамотный уход. Где гарантия, что пациентка избежит гипостатических осложнений?
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Александр А. 25 Июнь 2010, 23:48
|
Добрый вечер Сергей!
Задача перед Вами действительно сложная, к сожалению мало дополнительной информации, представленных рентгенограмм недостаточно.
Хотя как сказал Александр Н.: -"Ответ Вы ведь знаете." По тактике больше согласен с Михаилом.
Если будете заниматься данной больной, то большой, большой удачи (она Вам здесь очень понадобится и хорошего анестезиолога). Хотя в моей практике пол года назад был случай, когда пришлось устанавливать блокированный стержень при подвертельном, оскольчатом переломе тяжёлой больной под местным обезболиванием (из-за отказа анестезиологов от анестезиологического пособия). Тогда всё прошло успешно, но сколько это стоило нервов и лет жизни одному богу известно.
Удачи Кутков Александр Александрович, Краснодарский край.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Alexander Chelnokov 26 Июнь 2010, 00:33
|
Надо полагать, весь этот букет сопутствующих заболеваний появился не после остеосинтеза бедра. Предыдущую операцию как-то сделали, тем не менее.
Сломался гвоздик, видимо, по нескольким причинам - оставался небольшой варус, тонкий гвоздь, несвоевременная динамизация (про последние - предположение).
Что делать - удалять, по возможности минимально инвазивно. Дистальный отломок для быстроты выбивать вверх через колено. Делать реостеосинтез проксимальным гвоздем. Подойдет любой помощнее, у которого кондуктор с длинной втулкой (как раз для тучных). Действительно, новый кондуктор ChM сгодится. А вообще можно любой проксимальный гвоздь, хоть страйкеровскую гамму, хоть депьюшный ATN, в общем, что доступно. Синтезовский PFN-A никаких реальных преимуществ не имеет.
В дистракторе таз-бедро хорошо потянуть. Точку входа лучше сделать чуть медиальнее. Чтобы не идти в старый канал - через него ввести спицы спереди назад. Гвоздь должен идти к латеральной стенке центрального отломка, чтобы варус не оставлять.
Ну и потом ходьба без ограничения нагрузки. Запирать, наверно, динамически.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Михаил 26 Июнь 2010, 01:28
|
с учетом вышеописанного автором темы - единственный вариантом будет тщательно подготовленное оперативное вмешательство, и пусть уж анстезиологи тоже напрягут мозги, при желании и такое могут.Риск есть всегда, а при большем риске нужна более серьезная подготока, только и всего.
Почему сломался предположить можно, но тогда нам нужны предыдущие снимки. С учетом остеопороза, характера перелома (оскольчатый, отсутствие медиальной опоры) - единственная конструкция, которая приходит в голову это Synthes PFN-A - он есть в длинной версии (см. зону перелома), он более прочный (вес у пациентки мы помним - около 140), вместо двух винтов - один мощный крестообразный витой клинок, который вбивается, импактируя губку вокруг себя, вместо рассверливания, обеспечивая в одиночку хорошую угловую стабильность.
Если есть возможность, Сергей, было бы крайне интересно посмотреть все предыдущие снимки, и чьего производства конструкция?
PFN A.pdf
734KB (752031 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Отправитель: Михаил 26 Июнь 2010, 01:32
|
Хотя, по-хорошему, может и эндопротез на заказ... но, скорее всего, денег она не найдет, хотя мы , как правило находим выходы на спонсоров, когда очень нужно. Будем надеятся, что у нее хорошие родственники...
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Отправитель: Михаил 26 Июнь 2010, 01:51
|
для Александра Челнокова))))))
вы хотите, чтобы я рассказал более подробно про преимущества PFN-A, одобренного независимыми экспертами AO перед PFN обычной конструкции других производителей? ))) Можем создать отдельную тему и я бы с удовльствием подискутировал с Вами. В спорах рождается истина ;))
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Отправитель: Alexander Chelnokov 26 Июнь 2010, 02:34
|
Не пробовали познакомиться с суждениями не "независимых экспертов AO", а экспертов, независимых от АО?
Конечно, если есть, что рассказать - расскажите.
Но, боюсь, ничего нового услышать не получится. Да, есть маркетинговая "наука". Забавно наблюдать, как AO/Synthes афилированные люди показывают, что лучше их разработка в сравнении, скажем, со страйкеровской гаммой. А страйкеровские сторонники показывают похожие графики, только уже их изделие лучше, и снимки с cut-out уже PFN-A. Эскулаповцы вон и сегодня уверяют, что конструкции с одним шеечным элементом вообще все неправильные.
У нас есть опыт использования разных проксимальных гвоздей. Все работают. Да, есть кое-какие нюансы в пользу инструментов того или другого изготовителя. А к неудачам в подавляющем большинстве случаев приводит не собственно дизайн имплантата, а хирургические ошибки.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Отправитель: Михаил 26 Июнь 2010, 14:21
|
полностью согласен почти со всем сказанным, особенно про хирургические ошибки, сut out может случиться и с хорошей конструкцией, если "поставить ее криво", и конечно такие снимки есть не только у Stryker. И Stryker и Aesculap - достойные фирмы, производящие непложие импланты, нельзя никоим образом их обижать, И если сравнивать конструкции разных производителей, то у каждого есть что-то, что по тем или иным параметрам лучше, чем у конкурента, это тоже нормально, это бизнес, это рынок, это стимулирует к развитию. Неоспоримое преимущество PFN-A в данном случае - повторюсь - один мощный клинок, который позволяет не высверливать губку, а уплотнять вокруг себя в момент введения, что повышает надежность фиксации, клинок блокируется сразу же, как только отсоединен от импактора, и форма его позволяется прекрасно обходиться без второго шеечного элемента, чтобы там эскулаповцы не говорили. Отбросьте скептицизм, коллега, и постарайтесь беспристрастно взвесить все за и против, достаточно просто хиртехнику посмотреть (есть в прикрепленном файле выше), жаль, что видео механизма действия самого клинка сейчас не прикрепить. Кому интересно - вышлю почтой, оно не много весит... Если вы сможете меня меня убедить, что конструкции для аналогичных показаний какой-либо другой фирмы лучше - я признаю это, в конце концов я всего лишь высказываю свое мнение, как и вы, и мы не можем быть истиной в последней инстанции... пока же - для описанной автором ситуации я вижу лишь одну альтернативу PFN-A - индивидуальный эндопротез.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Отправитель: Антон Жаглин 26 Июнь 2010, 14:34
|
Михаил! Есть еще мнение, что при введении спирального клинка PFNa последний не только (не столько) импактирует кость, сколько ротирует проксимальный отломок... что достаточно критично при более высоких переломах.
Жаглин А.В.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Отправитель: Михаил 27 Июнь 2010, 16:37
|
стоит ли учитывать мнение тех, кто неспособен элементарно соблюсти хирургическую технику
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Отправитель: Антон Жаглин 28 Июнь 2010, 11:12
|
Михаил! Старайтесь хотя бы не всегда доверять : рекламным презентациям, женщинам и некоторым работникам ДЭЗов:)))
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Отправитель: Michael 28 Июнь 2010, 12:36
|
верю только тому, что сам видел и делал своими руками))
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Отправитель: Alexander Chelnokov 27 Июнь 2010, 22:30
|
Dear Михаил.
You wrote 27 июня 2010 г., 21:32:54:
М> Неоспоримое преимущество PFN-A в данном
М> случае - повторюсь - один мощный клинок, который позволяет не
М> высверливать губку, а уплотнять вокруг себя в момент введения, что
Это "неоспоримое преимущество" существует в маркетинговых презентациях, а не в реальной клинической практике. Не прорезаются правильно введенные шеечные винты любой формы ни у
страйкеровской гаммы, ни у других проксимальных гвоздей. Проблему ротации в гвозде одного шеечного элемента давно решил Stryker в своей
гамме, причем проще и элегантнее. А Synthes все старается этот патент "обойти".
М> Отбросьте скептицизм, коллега, и постарайтесь
М> беспристрастно взвесить все за и против, достаточно просто
М> хиртехнику посмотреть (есть в прикрепленном файле выше), жаль, что
Давно знаком, пробовал, мне не понравился ни замудренный инструмент, ни использование молотка для введения шеечного элемента...
М> Если вы сможете меня меня убедить, что конструкции для аналогичных показаний
М> какой-либо другой фирмы лучше - я признаю это, в конце концов я
Скажем, за 5 лет в лечении свежих вертельных переломов страйкеровской гаммой нам ни разу не довелось наблюдать прорезания шеечного винта в любом остеопорозе. Чем какой-то другой имплантат того же назначения может быть лучше?
М> пока же - для описанной автором
М> ситуации я вижу лишь одну альтернативу PFN-A
Любой, подчеркиваю, любой проксимальный гвоздь здесь вполне сгодится. Тут не имплантат является ключевым моментом. Критически важно устранить варус и обеспечить контакт отломков.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Отправитель: Michael 28 Июнь 2010, 12:41
|
что-то уже даже лень продолжать спор, все это субъективно, не попробовав, не поймешь. Видно, вы, коллега, фанат Sryker, это неплохо, в принципе бывает и хуже. Иплант не является, конечно же ключевым моментом. И хирург должен выбирать исходя и из своих умений тоже. Причем это даже лучше, если человек умеет оперировать гамма-гвоздем, а пиэфэнэй - нет, лучше уж делать, что умеешь. В этом смысле согласен с Вами - любой проксимальный гвоздь вполне сгодится.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Июнь 2010, 14:40
|
>что-то уже даже лень продолжать спор, все это субъективно, не попробовав, не поймешь. Видно, вы, коллега, фанат Sryker, это неплохо
Я как раз к тому и клоню, что не надо быть фанатом, и вестись на маркетинговые "заманухи", мол, PFN-A впереди планеты всей. Никакого драматического улучшения он не обеспечивает.
Хирургу желательно знать все существующие решения, их реальные (а не гипертрофированно выпячиваемые sales rep'ами) возможности, сильные и слабые стороны. И особенно недокументированные, а то и скрываемые производителем (поставщиком).
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Антон Жаглин 26 Июнь 2010, 14:44
|
Сергей! Удачи Вам в столь сложном, на мой взгляд, случае. Вы опытный доктор и ,думаю, все у Вас получится. На досуге гляньте систему TRIGEN Smith&Nephew. Очень подходит под Ваш случай. На этой неделе обещали пустить в продажу в Москве.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Сергей Дукер 28 Июнь 2010, 00:28
|
Спасибо всем за ответы. Александр прав данный букет был и до травмы. Да и вес был на20кг больше. Видимо поэтому доктора произвели остеосинтез малоинвазивно, без репозиции. Выполняя по видимому задачу по жизненны показаниям стабилизировать перелом в целях возможной активизации и профилактике гипостатических осложнений. После операции нарушение ритма и 2 недели кардиореанимации с выполнением кардиоверсии. Производитель штифта не известен. Первичные р-гр вывесим завтра.
Так что малой инвазией боюсь обойтись не удастся
и в придачу Эоп вышел из строя.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Сергей Дукер 28 Июнь 2010, 10:25
|
первичные Р-гр
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Сергей Дукер 28 Июнь 2010, 10:30
|
Р-гр после операции
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Сергей Дукер 28 Июнь 2010, 11:15
|
Михаил а что Вы подразумеваете под индивидуальным эндопротезом. на наш взгляд если ставить вопрос о протезировании можно обойтись стандартной ревизионной ножкой типа Вагнера.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Отправитель: Michael 28 Июнь 2010, 12:34
|
вполне возможно, что можно будет обойтись обычной конструкцией, выбирать которую вам (советов было много дано, даже посопорили чуток))), я предположил, еще до выкладывания снимков. Я бы попытался вновь собрать, эндопротезировать всегда можно...
а индивидуальный протез - делается КТ на настройках производителя, КТ отсылается в Германию, оттуда присылаются готовые импланты с инструментами. Если вы в Питере и вам вдруг понадобиться, могу дать контакт относительно железа.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
сергей дукер 24 Июль 2010, 02:11
|
Спасибо Всем за моральную поддержку.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Сергей Дукер 26 Июль 2010, 09:59
|
Р-гр после реостеосинтеза
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Отправитель: Alexander Chelnokov 26 Июль 2010, 19:38
|
Что ж, можно поздравить с успехом, форма бедра отлично восстановлена. Учитывая, что перелом подвертельный, вероятно, достаточно и этого реконструкционного стержня. Не очень понятно, зачем было открываться, и тем более использовать серкляж, но если все получится - победителя не судят.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
Отправитель: Сергей Дукер 27 Июль 2010, 13:16
|
К сожалению не открывая место перелома выполнить реостеосинтез не представилось возможным т.к канал проксимального отломка полностью закрыт костной тканью. серкляжом фиксирован крупный отломок не видный на Р-гр представляющий собой треть трубки задней поверхности бедренной кости.
IMG_0620.jpg
491KB (503410 bytes)
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Несросшийся перелом бедра.Выбор операции?
