Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Чрезвертельный перелом бедра
Ортопедия и травматология Отправлено Антониади Ю.В. 26 Июль 2010, 23:43
Здравствуйте, коллеги! Хотелось бы узнать Ваше мнение.
Больная С. 1945 г.р. Диагноз при поступлении чрезвертельный перелом левого бедра. Операция остеосинтез бедра гамма стержнем в январе 2010. Ведение больной в послеоперационном периоде активное, с марта больная ходит с тростью. Жалоб активно не предъявляла. В июне 2010 появились боли в левом паху и тазобедренном суставе. При контрольной ретгенографии в июле 2010 определяется миграция винта в вертлужную впадину. Рис.1.Колеги, у меня два вопроса: 1. Ваше мнение - из-за чего это произошло. 2. Дальнейшая тактика лечения больной. Зарание признателен за Ваше мнение или совет. Спасибо!

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Антониади Ю.В.
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Чрезвертельный перелом бедра
    Alexander Chelnokov 27 Июль 2010, 04:52
    АЮВ> 1. Ваше мнение - из-за чего это произошло.

    Хотелось бы увидеть снимки непосредственно после операции.
    Перелом тут больше подвертельный. Нагрузка без торцевого упора на уровне перелома привела к телескопированию отломков на стержне. Ну и варус небольшой тоже свою лепту внес - если бы его не было, контактирующие латеральные стенки обоих отломков предотвратили бы укорочение, да и срослось бы за пару месяцев. А раз не срослось, упора отломков нет, более слабым местом оказались не нижние винты, а кость в головке и шейке. Так что надо было хотя бы удалить нижние винты до начала полной нагрузки.


    АЮВ> 2. Дальнейшая тактика лечения больной.

    Наверно, эндопротезирование. Есть более щадящий вариант - реостеосинтез (с устранением варуса и укорочения!), а после сращения и при наличии выраженного болевого синдрома - стандартное протезирование.
    [ Ответить ]

    Re: Чрезвертельный перелом бедра
    Evgueny 27 Июль 2010, 18:12
    Уважаемый Д-р Антониади,

    Спасибо за презентацию своего случая. Неплохо было бы увидеть и аксиальную проекцию.
    Фиксация * reversed obliquity* подвертельных переломов - дело непростое.
    На мой взгляд, причиной телескопирования явилось несоответствие диаметра гамма нэйл с диаметром канала подвертельного отдела бедра: обратите внимание на величину протрузии шеечного винта и величину медиализации дистального фрагмента - они одинаковы, смещение или телескопирование фрагментов происходило до того момента, пока гамма нэйл не упёрся в медиальный кортекс и образовалось пространство между латеральным
    кортексом и латеральной поверхностью гвоздя.
    Что делать дальше? Я бы убрал фиксатор - добра от него сейчас нет и мобилизовать больную с частичной нагрузкой на ногу, величина осевой нагрузки определяется отсутствием болевых ощущений у больной, повторная Рграфия после 4-6 недель в зависимости от симптомов.

    Успехов,
    Евгений Чекашкин
    [ Ответить ]

    • Re: Чрезвертельный перелом бедра
      Отправитель: Alexander Chelnokov 27 Июль 2010, 21:10
      E> На мой взгляд, причиной телескопирования явилось несоответствие
      E> диаметра гамма нэйл с диаметром канала подвертельного отдела бедра:


      Диаметр гаммы в диафизарной части ~11 мм. А диаметр канала, тем более у пожилых с остеопорозом, может быть мм 15. Даже рассверливать обычно не приходится, после формирования широкого канала в вертельной области можно сразу толкать гвоздь, он влетает, как карандаш в стакан. Так что соответствия диаметров не бывает никогда. Однако представленная ситуация случается далеко не каждый раз. Если гвоздь в центральном отломке входит чуть медиальнее верхушки вертела, и идет вдоль передне-латеральной стенки центрального отломка, то все будет хорошо.




      В приложении похожий пример, к счастью, пациентка появилась не после, а "за полчаса" до протрузии. Пересинтезировали с исправлением ошибок.

      [ Ответить ]
      • Re: Чрезвертельный перелом бедра
        Отправитель: Александр А. 27 Июль 2010, 23:33
        Александр Николаевич, добрый вечер!
        Посмотрел то о чём сегодня говорили, суть понял, спасибо. Завтра на операцию.
        С уважением Сан Саныч, хорошего отдыха.

        [ Ответить ]
    Re: Чрезвертельный перелом бедра
    Антониади Ю.В. 28 Июль 2010, 22:59
    Спасибо, коллеги! Больная будет госпитализирована 02.08.2010 для лечения. О принятом плане лечения и результатах сообщу позже. Спасибо!
    [ Ответить ]

    Re: Чрезвертельный перелом бедра
    Djoldas Kuldjanov 04 Август 2010, 14:02
    До выхода блокируемых гвоздей для фиксации косых подвертельных переломов в основном применяли Blade Plate. За счет уникальной конструкции создавался Fixed Angled Device, который соединял головку с диафизом, минуя зону перелома.
    За счет особой конструкции клинка и подпорки (buttress) в диафиз создавалась стабильность, и предупреждалось скольжение по линии перелома. Перпендикулярная поверхность клинка предупреждала сгибательные и разгибательные смещения, и в сравнении с круглым винтом редко происходило прорезыванием.

    Первые реконструкционные гвозди без блокировки винтов не смогли повторить преимущества, и из-за Z эффекта винтов происходило быстрое расшатывание.

    С приходом менее агрессивных блокируемых цефаломедуллярных гвоздей (Gamma 3 и другие) изменилась тактика лечения. Несмотря на то, что вся стабильность держится вокруг одного блокирующего винта, в большинстве случаев гвозди приводили к успеху.

    Из накостных, хороший результат дают проксимальные пластины от Synthes или Smith&Nephew, но из-за риска осложнения доступов многие предпочитают гвозди.

    В данном случае в головке бедра и в вертлужной впадине огромный дефект, навряд ли удалением импланта или заменой на другой можно сохранить сустав.

    Вашему вниманию представляется похожий случай, пациентке 70, осложнился в течение одного месяца после операции. Ревизия с заменой сустава, кабельная фиксация на трохантер. При установке в дистальном диафизе обнаружен тонкий кортикальный слой и сделана профилактика от возможного перелома аллографтом.




    Перечисляя различные техники, хотел бы напомнить, что современный ортопед обязан владеть всеми видами фиксации, включая сложные с обнажением фокуса перелома.

    Djoldas Kuldjanov, MD
    Department of Orthopedic Surgery
    St. Louis University Medical Center


    [ Ответить ]

    Re: Чрезвертельный перелом бедра
    Суворов М. С. 18 Август 2010, 19:54
    Здраствуйте. По данному снимку видно 2-а основных момента которые привели к протрузии винта в вертлужную впадину: 1) шеечный винт дистальной поверхностью наружнего края "зацепился" за латеральный кортикал бедра, это не дало сработать динамической системе гвоздь-винт. 2) лучьше шеечный винт проводить ближе к дуге Адамса, там болееплотная костная ткань. Решенее: как подготовка к эндопротезированию, реостеосинтез, можно такой же системой, но с учетом упомянутых моментов, максимальное безнагрузочное ЛФК (без боли).
    [ Ответить ]

    Re: Чрезвертельный перелом бедра
    Сувалян Микаэл 25 Август 2010, 13:56
    1. Очень любопытно было бы все же взглянуть на послеоперационные снимки.
    2. Полностью солидарен с доктором Суворовом относительно проведения винта ближе к дуге Адамса.
    3. Могу подвергнуться критике, но мне кажется, вполне достаточно будет убрать шеечный винт. Под контролем ЭОП убедиться, что подвижности в месте перелома нет и на этом ограничиться.
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0209888
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]