вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Отправлено Леонид Пак 22 Апрель 2011, 11:58
Ложный сустав бедра.
Обратилась пациентка 55 лет. Из анамнеза - травма 6 лет назад, ДТП - переломы С/3 правого бедра, обеих голеней, правого плеча, правой ключицы. Оперирована - остеосинтез голеней аппаратами Илизарова - консолидация, остеосинтез перелома плеча пластиной - формирование ложного сустава, реоперация - удаление пластины, костная аутопластика, аппарат Илизарова - консолидация.
Перелом бедра первично стабилизирован интрамедуллярно 4 -х гранным стержнем типа ЦИТО - формирование ложного сустава. Оперирована повторно 4 года назад- стержнем ЦИТО диаметром 15 мм с попыткой блокировки и компрессии кустарным способом+костная аутопластика костью с гребня подвздошной кости. Обратилась вот с такой Р-гр картиной.
На сегодняшний день абсолютное укорочение 8 см, патологическая подвижность, нога не опорная, контрактуры коленного т\бедренного суставов.
Что скажет уважаемое сообщество?
С уважением Леонид Пак
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Ложный сустав бедра
александр ерохин 22 Апрель 2011, 22:17
|
А стержень не пойму какой..ЦИТО разве выпускал подобные?Я не встречал.
А,что думать?-брать и переделывать стержнем с нормальным блокированием на 3-х винтах дистально и проксимально и свободной пластикой.А укорочение можно за счет голени устранить аппаратом-наверно сантиметров 4-5 останется.
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 23 Апрель 2011, 13:31
|
Приветствую, Леонид и Александр
А стержень не пойму какой..ЦИТО разве выпускал подобные?Я не встречал.
Штифт штыковидный, наверно, еще и выпускают до сих пор.
А,что думать?-брать и переделывать стержнем с нормальным блокированием на 3-х винтах дистально и проксимально и свободной
Думать тут все-таки, пожалуй, надо.
Костные пластики на фоне интрамедуллярного остеосинтеза воспринимаются как-то без энтузиазма. Если все хорошо - они не нужны, если все плохо - от них толку не будет.
Надо рассчитать длину бедра и отломков - сколько прироста получится при правильном сопоставлении того, что есть, и сколько надо будет выращивать.
Как общий подход - я бы думал в сторону удаления стержня (винты, наверно, можно не трогать, не помешают, если нижний не сквозь стержень) и наложения аппарата. Аппаратом, во-1-х, хорошо сопоставить отломки, то есть чтобы передние стенки трубки были встык. И, во-2-х, удлинить бедро - тут тоже подумать, 1)на одном или двух уровнях, и 2)рубить сразу при наложении аппарата, или после репозиции. Как оптимизировать аппаратный этап, надеюсь, помогут советом эксперты по чрескостному остеосинтезу.
На первый взгляд, без измерений, репозиция даст +2-3 см, соответственно, надо удлинять на двух уровнях по 2,5-3 см. или на одном 5-6.
После восстановления длины немедля заштифтовать.
Даже если на уровне несращения все будет сопоставлено хорошо (и лучше даже с маленькой гиперкоррекцией), все равно гвоздь может попытаться уйти в старый канал. Для предотвращения чего стоит перекрыть этот путь 2-3 спицами во фронтальной плоскости (создав временную искусственную заднюю стенку канала), чтобы гвоздь прижался к передней стенке костной трубки.
--
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Ложный сустав бедра
Гребнев Артем 23 Апрель 2011, 12:46
|
Александр, если идти на одномоментный реостеосинтез стержнем, то как быть смещением на всю ширину диафиза в боковой проекции?
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав бедра
Андрей 23 Апрель 2011, 17:14
|
Уважаемые коллеги!
Мое прдложение такое:
1. удаление стержня и мешающих "блокирующих" винтов.
2. Наложение АВФ стержневого типа на базе полуколец и сегментов Илизарова.
3. Закрытая репозиция в АВФ на столе (думая возможно - сейчас есть пат подвидность)
4. Остеотомия с остеоклазией в надмыщелковой области и дистракционный остеосинтез (6см мах)
5. Возможность дальнейщего синтеза стержнем, вопрос как поведет себя регенерат (иногда делаем пластику зоны регенерата). Если будет нормально переносить АВФ, то оставить в нем.
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав бедра
Djoldas Kuldjanov 24 Апрель 2011, 23:00
|
В свое время много было прямых интрамедуллярных гвоздей, не рассчитанных на физиологическую кривизну бедра. В производстве ЦИТО одновременно со штыком-штифтом выпускался гвоздь-штопор с резьбой на конце. Но данный гвоздь не имеет резьбовую часть, и возможно, это не оконченный штифт-штопор или неудачная копия.
В стране, где каждый владеет техникой Илизарова, наверное, спицевой аппарат является единственным методом для удлинения костей. В наших условиях мы бы применили монорельсовые, более жесткие стержневые аппараты. Они из-за жесткости более контролируемые, чем спицевые, и меньше дают мягкотканых осложнений.
Например, OrthoFix, а также EBI имеют специальные для бедра фиксаторы, которые, кроме удлинения, позволяют коррекцию угловых смещении. Здесь линк:
http://www.orthofix.com/ftp/assets/Product/Product_Files/LRS/lrs1.pdf
http://www.orthofix.com/ftp/assets/Product/Product_Files/LRS/lrs3.pdf
http://www.timocarrigan.com.au/pdf/ebi.pdf
Из-за дороговизны такие аппараты в России и в странах содружества не популярны, но недавний пост показал, что с соблюдением авторских прав в Китае не очень.. Я уверен, что у них имеются дешевые клонированные варианты от всех компаний, в том числе OrthoFix.
На снимке имеется короткое бедро, возможно, это связано с невысоким ростом больной. Для окончательного уточнения укорочения можно было бы сделать сравнительные снимки бедер. И навряд ли удастся удлинить одномоментно и срастить бедро, но опороспособности конечности после окончания удлинения можно добиться интрамедуллярным гвоздем. Имеющиися дефект бедра можно закрыть сегментарным кейджем, а аутокость создаст сращение.
Djoldas Kuldjanov, M.D.
Associate Professor
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав бедра
Леонид Пак 25 Апрель 2011, 02:45
|
Уважаемые коллеги спасибо за участие. Пациентка находится в соседнем лечебном учреждении, сам ее не видел. Все замечания передам лечащему доктору. Постараюсь держать Вас в курсе событий.
С уважением Леонид Пак
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав бедра
Леонид Пак 25 Апрель 2011, 12:24
|
Связался с коллегами и лечащим врачом. Пациентка категорически отказывается от аппарата. Единственное желание - чтобы бедро срослось пусть даже с таким укорочением. Со слов доктора - остеопороз выраженный. Дополнение к анамнезу - оперирована оказывается 3 раза, дважды выполнялась костная аутопластика с гребня подвздошной кости. на сегодняшний день - аутотрансплантат брать неоткуда. в плане интрамедуллярного остеосинтеза - канал уже 15 мм, если идти на минимально инвазивное удаление винтов, стержня то чем рассверлить канал? какой стержень выбрать для синтеза? Длина бедра на сегодня 280 мм.
С уважением Леонид Пак
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав бедра
Доктор Алекс 02 Май 2011, 01:02
|
Учитывая всю сложность ситуации, возможно подумать и предложить пациентке:
1) Удаление всех порочных конструкций
2) Щадящая резекция концов псевдоартроза с их тунелизацией и попыткой репозиции и фиксации "мостовидной" LCP - пластиной с фиксацией 6 винтами - по 3 на каждом отломке
3) Свободное пространство заполняется "Остеоматриксом"
Укорочение 2-3 см может быть устранено при манипуляции, остальное останется
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав бедра
Максим Полехин 07 Май 2011, 22:29
|
Коллеги! Больная устала от лечения, она не захочет ничего. Мое мнение такое: удалить внутрикостный имплант и спицевой аппарат Илизарова - репозиция и компрессия. Никаких накостных и внутрикостных имплантов там не нужно, кость потеряла свою плотность, и эти импланты не будут фиксировать, а тем-более не обеспечат компрессии. Остеомиелит не за горами. Укорочение компенсировать обувью. Восстановите опору и больная за это будет благодарна, а восстанавливать длину конечности после сращения перелома она не прийдет.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Ложный сустав бедра
