вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
Весь тред
|
Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
Андрей Волна 29 Ноябрь 2011, 07:37
|
Александр Николаевич, дорогой, великолепный пример. Пример того, сколько нужно потратить сил и праны на доказательство очевидного и коррекции только одной ошибки, прокравшейся в документ. Только одной, замечу ещё раз. Это я об ЭхоКГ. Однако, у нас ситуация иная, благоприятная и достаточно уникальная по нынешним временам. Нам (а через данный пост и всем участникам форума) предложено поучаствовать в создании протокола (инструкции), который (ая) ляжет в основу приказа ДЗ. Определены только рамки, цели и задачи. Кратко - довести уровень оказываемой этой группе пациентов помощи до уровня самых современных стандартов. И подготовить всю нормативную базу. Не сделаем - сделают без нас. Поэтому сделаем. И, конечно же, ни у кого нет ни желания, ни полномочий кого-то "строить". Просто не сделаем - и действительно по каждому пункту придётся писать "опусы" типа твоего. Пока этого, к счастью, не нужно. Тяжело отказаться, понимаю. Действительно:
"...Нас учили, что жизнь — это бой,
Но по новым данным разведки
Мы воевали сами с собой" Б.Гребенщиков
В данном случае представленный протокол - это своеобразный продукт компромисса. Компромисса между зарубежным опытом в широком смысле этого слова, в том числе и сформулированного "гайдами", отечественными наработками и изысканиями ,и, московскими реальностями. Куда ж без этого. И выйдет он именно в той форме, в которой должен выйти - в форме инструкции. Это, если позволите, требование заказчика. А вот содержание, наполнение, зависит от нас. Естественно, содержание не имеет права входить в конфликт с поставленной целью. Поэтому всё то, что входит в противоречие с нашими знаниями, процитированными Вами источниками, опытом и представлениями о возможном в наших условиях предлагается к обсуждению и уже обсуждается. (как это чётко сформулировал Андрей Середа и другие коллеги). Спасибо! С уважением, Волна
|
|
|
Ответить
|
Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
Alexander Chelnokov 29 Ноябрь 2011, 16:57
|
>коррекции только одной ошибки, прокравшейся в документ. Только одной, замечу ещё раз. Это я об ЭхоКГ. Однако, у нас ситуация иная,
Насчет "одной ошибки"... Как известно, если часы пробили 13 раз, это вызывает недоверие не только к 13 удару, но и к предыдущим 12 тоже.
Андрей, в этом контексте (не прокралась ли ошибка) ситуация у всех такого рода текстов совершенно одинаковая. Если не приведено обоснование - доверия это не прибавляет. Именно поэтому в гайдлайнах на каждое предлагаемое действие и приводят, не только, зачем нужно то или иное обследование или лечебное воздействие, но и какими исследованиями подтверждается полезность, или там преимущество одного подхода над другим. С классом и уровнем доказательности. Поскольку многое может быть заимствовано из англоязычных гайдов, это сильно разгружает.
То, что намерения при создании этого документа - самые добрые (..."довести до уровня самых самых современных"...) не вызывает никаких сомнений. Как и то, что создаваемый в 2011 г. текст разрабатывается не в вакууме, и не должен (и не может) игнорировать мировой и отечественный опыт. Но благие намерения, как известно, не гарантия состоятельности. Поэтому некоторую озабоченность вызывает (может быть, параноидально кажущееся мне?) намерение заменить обоснование "революционной целесообразностью".
|
[
Ответить ]
|
Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
Отправитель: Андрей Волна 29 Ноябрь 2011, 23:02
|
Саша, со всеми твоими общими выкладками - ОК, согласен. Я согласен, уверен и рабочая группа в бОльшей части и в целом согласится. Однако,бес, как всегда, кроется в деталях.
Конкретно, что на этом этапе нужно доказать? Что деротационный сапог, как метод окончательной (да и временной) стабилизации не должен применяться? Мы должны найти рандомизированные мультицентровые исследования о том, что госпитализация даёт бОльшие шансы пациенту, нежели амбулаторное лечение (гниение)? Разве нужны исследования, доказывающие, что прыжок с парашютом заведомо безопаснее, нежели с рюкзаком): Есть несогласие по предлагаемым решениям - чиркни. Только конкретно): Чисто конкретно...):
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
Anatoly Yakushin 10 Декабрь 2011, 11:31
|
Скажу несколько слов в защиту ЭхоКГ как метода обследования перед эндопротезированием.
Мы последние 17 лет делаем перед плановыми эндопротезированиями ЭхоКГ
1. Всем пациентам старше 60 лет вне зависимости от наличия у них кардиального анамнеза.
2. Всем пациентам старше 50 лет
а. при наличии кардиального анамнеза
б. В тех случаях, когда пациент год или более передвигается с внешней опорой.
Всем пациентам с пороговыми значениями выполняются дополнительно нагрузочные пробы.
ЭхоКГ кроме рутинной оценки сократительной способности миокарда позволяет оценить в частности наличие зон гипокинеза/акинеза, и тд.
Кстати, у 4% больных подобные зоны выявляются при отсутствии кардиального анамнеза, что является косвенными признаками перенесенной в прошлом не диагностированной острой ишемии.
Тут следует учитывать специфику отечественных пациентов и состояния нашей кардиологической службы. Плохо передвигающийся пациент может не
испытывать кардиальных болей и одышки, таким образом выпадать из поля зрения кардиолога и терапевта. И очень часто пациенты скрывают кардиологический анамнез, боясь, что им откажут в операции.
И кстати да - "Routine perioperative evaluation of left ventricular function is not recommended (class III, LOE: B)." это не про ЭхоКГ, Это про периоперативную оценку функции миокарда, т.е. про катетер Сван-Ганса или интраоперационную чрезпищеводную ЭхоКГ во время, а не до операции. Методы действительно неортопедические, хотя в некоторых известных мне зарубежных клиниках используются.
"with current or prior heart failure" - ну да, только у наших
пациентов мы часто не знаем, что было до. В поликлинику не ходил, с костылями далеко, дома ЭКГ не делали и тому подобное.
По нашей отделенческой статистике за последние несколько лет из ста больных после ЭхоКГ трое вместо эндопротезирования уходят делать стентирование или АКШ, и только потом приходят к нам. Это из тех, у кого не было кардиологического анамнеза.
А было бы 3 инфаркта на 100.
Вот и считайте - нужно ЭхоКГ или нет.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
