вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Отправлено Сергей 28 Декабрь 2011, 19:25
Уважаемые коллеги,прошу прощения за молчание, не было возможности эти дни выйти в интернет.Случай, который СМИ муссируют уже более 3 лет, заставил обратиться к сообществу с вопросом о тактике лечения открытых переломов. Не знаю, правильно я поступаю или нет, но наверное, сказал "А", говори и "Б".
В больницу в пятницу( 3,5 года назад) по дежурству скорой помощью из детской больницы, куда он первично обратился, был доставлен мальчик 15 лет с диагнозом закрытый перелом обеих костей правого предплечья в средней трети со смещением отломков.
Дежурным врачом диагноз подтвержден, выявлена ссадина правого предплечья. Проведена блокада места перелома, обработка ссадины, гипсовая повязка. Больной оставлен под наблюдение дежурного врача. Наблюдался субботу дежурным врачом.
В воскресенье утром обратился ко мне на дежурстве с признаками компартмент-синдрома: отсутствовала чувствительность в пальцах, ослабление пульсации на лучевой артерии. После разведения повязки, выполненной ранее, улучшения не было.
По экстренным показаниям была назначена операция фасциотомии. При выполнении анестезии выявлено точечное отверстие в области ссадины и выделение зловонного отделяемого с газообразованием.
Далее выполнялась операция по поводу газообразующей инфекции с привлечением специалиста отделения хирургических инфекций и всех заинтересованных дежурных лиц. Лампасные разрезы, иссечение некрозов, антибиотики и т. д. и т.п. как положено лечить газообразующую инфекцию.
Через сутки пришел бак посев, выделены CL.perfr. На 3 сутки решением консилиума больному в связи с явной нежизнеспособностью тканей выполнили ампутацию предплечья на уровне в/3 предплечья. Проводилась интенсивная терапия. Выписан с выздоровлением.
Через полгода больница получила иск на 6 млн. рублей. А мы, причастные к его лечению, свидетельствовали в суде. Прошло 2 экспертизы. Решением первой, никаких нарушений по лечению больного не было выявлено, по решению второй: как пишется в заключении эксперта, не был правильно поставлен первичный диагноз, так как на рентгенограммах якобы рассмотрели полоску просветления в мягких тканях, сообщающуюся с внешней средой (на суде наш профессор указал, что по рент-ме, особенно в костном режиме, нельзя судить, да и вообще нельзя судить, какой это перелом), и отсюда заключили, что перелом был открытый. И плюс, ка пишет эксперт, не стабилизировали первично перелом аппаратом Илизарова. Отсюда и неправильное лечение и осложнение и т.д.
Почему я спрашиваю? Больные с такими и подобными переломами не редкость, мы их лечим примерно также и никто не застрахован от таких осложнений. Первое. Второе, в сми позиционируют и больницу и врача принимавшего больного, как негодяев, погубивших больного. Постоянно акцентируя на этом внимание. Суд не ставил вопросов, допустимая ли тактика лечения была применена к больному при поступлении? Эксперт пишет, что нужно было сразу стабилизировать перелом, и точка. Не спрашивают, а гипсовая повязка как метод временной фиксации допустим был в этом случае?
Я не знаю к чему хочет апеллировать больница. Я участвовал в лечении больного на этапе выявленной газообразующей инфекции, позже уточненной до газовой гангрены и испытал определенную долю вопросов, которые нужно было решать неотложно. Не хочется повторения. Последняя экспертиза этот этап лечения сочла правильным, поэтому я спокоен в этой части. Хотелось бы применять в каждом конкретном случае принятую, верную тактику лечения. Отсюда все ранее задаваемые вопросы.Спасибо за живой отклик всем.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Тактика лечения
Бережной Сергей 29 Декабрь 2011, 01:35
|
Вроде как крик души, только непонятно о чем. Что все было классно сделано и откуда ни возьмись гангрена? Но Вы же не сообщаете форуму никаких деталей для того, чтобы разделить такое мнение. Что за травма была, высоко или низкоэнергетическая? Сколько времени прошло с момента травмы? Насколько выраженное было смещение? Почему сразу не попытались выполнить хотя бы закрытую репозицию, чтобы уменьшить вероятность развития компартмент-синдрома? Что за ссадина была, глубокая, загрязненная, совпадала ли она с перфорацией. Что за гипсовую повязку наложили: глубокую лонгету на голое тело или с мягкой подкладкой? Закрывал ли гипс ссадину или давал возможность контролировать ситуацию? В чем заключалось наблюдение дежурным врачем в субботу, если пациент к Вам в воскресенье сам пришел с развернутой картиной компартмент синдрома. И как это больной с ампутированной рукой был выписан с выздоровлением? Да тут миллион вопросов, ответ на каждый из которых может многое объяснить. Все-таки иногда лучше промолчать.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения
Отправитель: Сергей 29 Декабрь 2011, 20:43
|
Это вы про что? Я написал основное. Конкретно, писать пол дня. Это не для форума. Я задал вопрос о тактике лечения. Если вам это показалось криком души,не знаю, так получилось. Просто немного хотел пояснить с чем связан был мой вопрос. Вы правы их миллион, только не все они в суде задаются.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Тактика лечения
Вячеслав 29 Декабрь 2011, 01:37
|
Уважаемый Сергей! Согласен, Ваша тактика лечения пациента была абсолютно верной. Считаю, что тактическую ошибку допустил врач, дежуривший в пятницу, который выставил диагноз "закрытый перелом". Известно, что любое повреждение кожных покровов - это уже открытый перелом. Кроме того, при наличии раны выполнялась блокада места перелома - а так ли необходима была эта манипуляция при наличии современных анальгетиков? Фиксацию гипсовой повязкой никто не отменял, однако верно выставленный диагноз еще в субботу заставил бы дежурного врача лишний раз осмотреть больного (не верю, что клинические проявления появились за несколько минут утром в воскресенье. К сожалению, иногда приходится учиться и на своих трагических ошибках. "Если Вы никогда не совершали ошибок, повлекшие за собой тяжелые осложнения и смерть больного, значит Вы занимаетесь медициной недавно" - Парацельс.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения
Vladimir B. Abduev 02 Январь 2012, 01:51
|
Уважаемый Сергей! За последний месяц уже в третий или в четвёртый раз на форуме муссируются вопросы: Надо ли проводить первичную хирургическую обработку при открытых переломах? Надо ли проводить адекватную фиксацию отломков при открытых переломах? Надо ли ушивать рану при открытых переломах? Как всё это сделать и написать, что бы не получить взыскание от вышестоящего руководства и не платить по суду за неоказание помощи?
Если ответить коротко то: ПХО обязательно и обязательно под общей анестезией!!!, адекватную фиксацию обязательно. Ушивание раны по обстоятельствам. Всё вышеизложенное должно быть зафиксировано в истории болезни. Это застрахует Вас от последующих неприятностей при любом исходе. Любые другие действия при развитии осложнений всегда будут работать против.
Не будет преувеличением сказать, что учение о первичной хирургической обработке написано кровью и жизнями пациентов. Оно неоднократно обсуждалось на страницах журналов и сегодня оно выглядит так: Рассечение, иссечение нежизнеспособных тканей с удалением инородных тел, гемостаз, дренирование. То есть врач описывая операцию обязан в протоколе указать все эти четыре элемента и его позиция юридически становится неуязвимой. Другое дело, что в конкретной хирургической ситуации тот или иной элемент может выпадать. То есть, например, имеет место обширная рана и следовательно выпадает элемент рассечения. Или рана с ровными краями, то не требуется иссечение. В то же время размятая рана и невозможно определить границ нежизнеспособных тканей. Тут вступает в дело опыт и логика врача (но в протоколе обязательно; иссечены нежизнеспособные ткани до визуально и т.д. таких то границ). Далее возможный гемостаз и дренирование. Здесь то же опыт, не ушивать и дренирование пассивное, либо ушивать и активный дренаж.
О фиксации. Думаю никто не будет спорить что операция первичной хирургической обработки направлена на достижение благоприятного течения раневого процесса и репозиция со стабильной фиксацией способствуют достижению этой цели. Так правильно взаиморасположенные отломки не оказывают давление на здоровые ткани, не оставляют полостей для гематом, а стабильная фиксация не позволяет отломкам дополнительно травмировать ткани и т.д. Другой вопрос как этого добиться с минимальной дополнительной траматизацией тканей и что позволяют сделать условия оснащения и организации работы конкретного лечебного учреждения. Конечно нужно при этом помнить что процедура происходит в условиях микробно загрязнённой раны.
В приведённом Вами примере позиции лечебного учреждения очень уязвимы, и защитить их трудно.
С уважением В.Абдуев
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения
Дедок Михаил 06 Январь 2012, 15:05
|
''''''''Известно, что любое повреждение кожных покровов - это уже открытый перелом''''''''
А если это ссадина на бедре и перелом шейки бедра- это тоже открытый перелом??. Или все таки открытый перелом- это перелом при котором гематома в области перелома соединена с внешней средой?
Не видя раны до- нельзя судить о том что было после.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения
Отправитель: Игорь 15 Январь 2012, 01:02
|
подход нашей клиники - открытый перелом это любое нарушение целостности кожных покровов на уровне повреждения
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Тактика лечения
