Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Ортопедия и травматология Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Спор о допустимых смещениях
Ортопедия и травматология Отправлено Михаил 18 Январь 2012, 00:41
Уважаемые коллеги, здравствуйте! Помогите разрешить спор.
Недавно в отделении (травмцентр 2го уровня) возник спор, расколовший коллектив пополам. Суть: какие угловые и осевые смещения допустимы после операции БИОС б/берцовой кости. Сами разобраться не можем, только переругались. В интернете внятной информации найти не можем. Заведующий в нейтралитете, т.к. сам эти операции делает крайне редко. Может быть есть ссылки на какие-нибудь источники? Заранее благодарны!

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Михаил
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Спор о допустимых смещениях
    Береговой Леонид 18 Январь 2012, 12:44
    В любых случаях хирург старается максимально сопоставить точно, если это не удается, то причиной является техническая сторона - фиксаторы, которые по своим характеристикам не соответствуют конфигурации поврежденного сегмента.Чтобы сопоставить, хирург должен внимательно смотреть и подбор фиксатора стоит вопросом №1.Стабильная фиксация вызовет репаративный процесс остеогенеза и репорация покроет смещения, если это ребенок. Со взрослым человеком иначе. Во всяком случае стабильная фиксация все-равно приведет к благоприятным результатам

    [ Ответить ]

    Re: Спор о допустимых смещениях
    Игорь Девин 18 Январь 2012, 18:43
    Уважаемый Михаил!
    В современной травматологии допустимых угловых смещений быть не должно при оскольчатых переломах могут сохраняться смещения промежуточных фрагментов, но ось, как и длина кости должны быть восстановлены. Если стержень по диаметру меньше костного канала на уровне перелома, следует применять "пилотные винты" и центрировать стержень. Это в идеале.
    Другое дело, если Вы синтезировали короткие фрагменты и заметили деформацию пост-фактум. На голени я бы оставил вальгус 2-4 градуса или варус до 3-5 градусов в нижней трети, в верхней трети иногда остается рекурвация при коротком фрагменте до 5-8 градусов. Все это функционально мало значимо, хотя и некрасиво. Нельзя допускать никаких отклонений оси во фронтальной плоскости в верхней трети, т.к. это быстро приведет к развитию гонартроза за счет односторонней перегрузки сустава. Ротационные смещения не допустимы, легко исправляются перепроведением дистальных блокирующих винтов.
    А что скажет А.Челноков?
    С уважением И.Девин.
    [ Ответить ]

    • Re: Спор о допустимых смещениях
      Отправитель: Alexander Chelnokov 19 Январь 2012, 01:34
      быстро приведет к развитию гонартроза за счет односторонней перегрузки сустава. Ротационные смещения не допустимы, легко исправляются перепроведением дистальных блокирующих винтов.
      А что скажет А.Челноков?


      Что надо спросить А.А.Артемьева, он многие годы занимается в том числе эстетическими аспектами реконструктивной хирургии. Уверен, он имеет более системное представление о критериях "допустимости" деформаций.
      Меня вполне устраивает довольно примитивно выглядящее представление из Роквуда 10 летней давности:
      ================================
      The main determinant of an acceptable closed reduction is that the limb appears normal by clinical evaluation to allow prompt restoration of function with healing. [...]
      Consequently, to answer the question of what is an acceptable reduction, one must focus on the appearance and function of the patient's fractured limb and not merely on the x-ray.
      ================================

      [ Ответить ]
    Re: Спор о допустимых смещениях
    Anatoly Lazarev 18 Январь 2012, 23:12
    В Екатеринбурге была защищена докторская диссертация А. И. Реутова, где с точки зрения биомеханики рассматривался вопрос а величине остаточных смещений значимых для функции.
    Лазарев А.Ф.
    [ Ответить ]

    Re: Спор о допустимых смещениях
    Alexey Semenisty 19 Январь 2012, 00:29
    Допустимые смещения после интрамедуллярного остеосинтеза ничем не отличаются от таковых, как если бы перелом голени лечися консервативно. 5 грдусов в сагиттальной фронтальной плоскостях, 5 градусов ротации, 10 мм укорочение. Собственно невозможность обеспечить фиксацию гипсовой повязкой в этих пределах является одним из оснований для оперативного лечения. Штифт, гипсовая повязка, внутренний блокированный фиксатор, наружный фиксатор (аппарат) - все эти методы предполагают вторичное заживление перелома с образованием костной мозоли в условиях относительной стабильности, и опустимые смещения для этих методов одинаковые.
    Если методом фиксации простого спирального перелома выбрана открытая репозиция и остеосинтез пластиной, то должна быть достигнута анатомичная репозиция без каких-либо допусков и обеспечена абсолютная стабильность путем создания межфрагментарной компрессии одним из известных способов.
    Поищите о допустимых смещениях для различных сегментов в статьях A.Sarmiento


    --
    С уважением, А.Семенистый.
    ГКБ № 13, Москва.
    [ Ответить ]

    • Re: Спор о допустимых смещениях
      Отправитель: Alexander Chelnokov 19 Январь 2012, 00:49
      Допустимые смещения после интрамедуллярного остеосинтеза ничем не отличаются от таковых, как если бы перелом голени лечися консервативно.

      Вот именно. Итоговая форма конечности будет приемлема, или нет, безотносительно к тому, как и чем ее задали и удерживали, пока не срослось.
      Критерии "допустимости" довольно условные и "полутоновые", хотя кое-где пишут какие-то как будто "точные" цифры - 5 градусов того или 10 этого.
      Насчет Sarmiento - действительно, он убедительно показал, что сташненько выглядящие рентгенограммы после функционального брэйса совершенно не обязательно сопровождаются клинически не то что значимой, а и видимой деформацией.
      Есть публикации Merchant, Dietz (1989), Milner (2002), о том, что спустя 30-40 лет посли криво сросшихся переломов нету негативного влияния на суставы при углах градусов чуть не 20.
      Про бедро вот недавняя публикация:
      Injury. 2011 Feb;42(2):156-61.

      Long-term follow-up of femoral shaft fracture: Relevance of malunion and malalignment for the development of knee arthritis.

      Phillips JR, Trezies AJ, Davis TR.

      Queen’s Medical Centre, Nottingham University Hospitals NHS Trust, Derby Road, Nottingham, UK. jonphillips99@hotmail.com

      It has not yet been well established whether femoral shaft fracture malunion and malalignment lead to the development of knee osteoarthritis.This study has assessed a cohort of 62 patients after femoral shaft fracture at a median follow-up of 22 years (range 18–28). The mean age of the patients at time of
      follow-up was 42 years (33–80). Each patient was clinically examined for signs and symptoms of osteoarthritis, radiographs were taken to assess malalignment and radiographic osteoarthritic changes, and WOMAC and SF-36 (physical and mental) scores were measured.Radiographic changes consistent with osteoarthritis were present in only 5 (8%) ipsilateral and 3 (5%)contralateral knees. Clinical signs and symptoms of osteoarthritis were present in only two (3%)ipsilateral knees.
      However, 16 patients (26%) exhibited mild pain or stiffness in the ipsilateral knee,while only 4 patients (6%) had such findings in their ipsilateral knee (OR 4; p = 0.004).The median WOMAC score for knee pain was 3 (range 1–15; max 20), knee stiffness was 1 (0–8; max 8) and disability was 6 (0–55; max 68). The median SF-36 score for physical function was 85 (range 0–100; max 100).The mean coronal plane malunion was 58 (range 198 to 88). There was no significant association between any measures of malunion and the WOMAC scores, or the presence of either clinical or radiological osteoarthritis.It is concluded that femoral shaft malunion and malalignment does not cause an excess of knee arthritis at 22-year follow-up. However, a significant number of this cohort has developed mild symptoms of ipsilateral knee pain or stiffness at a median age of 42 years; the long-term significance of this is not known.


      [ Ответить ]
    Re: Спор о допустимых смещениях
    Тоже доктор 19 Январь 2012, 19:49
    В своей работе мы используем следующее правило: при осмотре рентгеновских снимков смещение визуально не должно определяться. Это означает, что угловое смещение не более 3 градусов, а поперечное - не более миллиметра. В подавляющем большинстве случаев это добиться удается. Но сюда не входят ротационные смещения, которые диагносцировать весьма сложно, поскольку снимки производятся в прямой и боковой проекциях. Однако пространство трехмерное. Третью проецию, которая бы нам давала информацию о ротационных смещениях, мы сделать не можем, поэтому мы о ней можем судить только по первым двум. Расчитать по ним величину и направленность ротационного смещения тоже можно, причем с точностью до 2-3 градусов. Нами разработана такая методика. Если поперечные и угловые смещения устранены, но между отломками остается щель, то она однозначно свидетельствует о наличии ротации. Ее ширина в 1мм свидетельствует о 4,5 градусах ротации для большеберцовой кости и 3,5 градуса для бедра. Соответственно,если эта щель равна 5мм, то речь идет о 22 и 17 градусах ротации и т.д. Мы исследовали архивные снимки и пришли к выводу, что ротационная деформация полностью устраняется крайне редко, кости, как правило, сращиваются в положении ротационного смещения от 8 до 50 градусов. При этом, что интересно, рентгенологически результат выглядит весьма прилично. Конечно же, ничего хорошего в этом нет. Мы должны сказать спасибо организму за то, что он устраняет наши ошибки. Но не стоит уповать на это, ведь на дворе 21 век - эпоха методов выбора и золотых стандартов.

    Вот несколько попавших под руку источников:
    Kahn KM, Beals RK. Malrotation after locked intramedullary tibial nailing: three case reports and review of the literature. J Trauma. 2002 Sep;53(3):549-52. Review. PubMed PMID: 12352495.
    Department of Orthopaedics and Rehabilitation, Oregon Health and Science University, Portland 97201, USA.
    А.А.Ситник, Н.О.Михасевич. Методика оценки ротационной погрешности остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей нижней конечности.
    Ходжаев Р.Р., Шадманов Т.Т. К вопросу неправильного сращения диафизарных переломов костей голени у детей. Травматология жене ортопедия

    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 1390946
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]