вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Уважаемые коллеги, помогите определиться с тактикой лечения |
 |
 |
 |
 Отправлено Юрий Р. 08 Февраль 2012, 01:17
Женщина, 32 года. Травма от 17.09.2011г. в результате ДТП. При обследовании установлен диагноз: Сочетанная травма: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением отломков. Закрытый оскольчатый перелом хирургической верхней трети левой плечевой кости со смещением отломков.
27.09.2011г. выполнены операции: Открытая репозиция, металлоостеосинтез левой бедренной кости пластиной с угловой стабильностью винтов, левой плечевой кости проксимальной плечевой пластиной с угловой стабильностью винтов. Послеоперационный период без особенностей, раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 14-е сутки.
27.11.2012г. выполнен рентгенконтроль, при которым определена положительная динамика консолидации перелома плечевой кости, начала ходить при помощи костылей без опоры на левую нижнюю конечность. На сегодняшний день ходит при помощи костылей с частичной нагрузкой на левую нижнюю конечность. Объём движений в левом коленном суставе восстановился полностью, в левом плечевом суставе сформировалась контрактура. При динамическом рентгеновском контроле определена картина замедленной консолидации.
В данный момент решаем вопрос об оперативном лечении. Сначала думаем выполнить плечо (смена фиксации на проксимальный гвоздь со стягивающими винтами и костной пластикой, либо костная пластика+проксимальная пластина), под той же анестезией выполнить туннелизацию области перелома бедренной кости. Далее по результатам этапного рентгенологического контроля по мере консолидации плечевой кости (и возможности ходить на костылях), в случае отсутствия положительной динамики на рентгенограммах принять решение о БИОС бедренной кости.
Просим поделиться опытом, помочь определиться с тактикой лечения.
Снимки по хронологии слева направо: при поступлении-интраоперационно-на данный момент
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Уважаемые коллеги, помогите определиться с тактикой лечения
Михаил 08 Февраль 2012, 12:16
|
А почему сразу не оперировали бедро при помощи мощного гвоздя? С учетом сочетанности травмы и невозможности ходить с двумя костылями это могло бы быть выходом.
На плече можно и этой же пластиной обойтись с костной пластикой и винтами адекватной длины.
Бедро может и срастись, а может и не срастись...
|
[
Ответить ]
|
Re: Уважаемые коллеги, помогите определиться с тактикой
Юрий Р. 08 Февраль 2012, 20:35
|
Гвоздя на момент операции в наличии не было.
Сегодня обсудили, что стоит оставить пластину, по возможности туннелизировать области остеосклероза, винты установить глубже - вплоть до субхондрального уровня
|
[
Ответить ]
|
Re: Уважаемые коллеги, помогите определиться с тактикой
Отправитель: Станислав Дмитриев 09 Февраль 2012, 21:40
|
Уважаемый Юрий! Как бы сделали у нас в такой ситуации. Малоинвазивно удалили бы пластину с бедра и заштифтовали толстым гвоздем в динамическом варианте. Всякие туннелизации, имхо. самообман. Объясню позицию: на бедре есть небольшой варус, пластина достаточно тонкая, не предполагает ранней нагрузки. Консолидация уже пошла "по пути несращения". дальнейшее оттягивание реостеосинтеза приведет (в условиях нарастающего варуса) к перелому металлоконструкции. нами это пройдено уже неоднократно на собственном и чужом опыте.
На плече я бы сначала по снимку рассчитал угол деформации, интраоперационно: снял бы пластину, изогнул в зоне несращения на нужную величину, и снова поставил с увеличением длины винтов в головке и 3-4 винта в диафиз.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Уважаемые коллеги, помогите определиться с тактикой лечения
А.Ситник 09 Февраль 2012, 11:40
|
Если интрамедуллярный остеосинтез как метод в вашей клинике освоен, то накостный остеосинтез бедра сам по себе непонятен в этой ситуации. Было 10 дней после травмы до "окончательного" остеосинтеза... Если сейчас рассматриваете остеосинтез плеча стержнем, то почему сразу не выполняли интрамедуллярный остеосинтез бедра? На плече помимо коротких винтов есть и другие проблемы: варус, да и в боковой проекции совсем не ахти. Можно и так оставить конечно, но "перфекционализм" пострадает;)
|
[
Ответить ]
|
Re: Уважаемые коллеги, помогите определиться с тактикой лечения
Dr.Stupka 10 Февраль 2012, 00:00
|
Бедро ресинтез стержнем, мне кажется уже не обсуждается, все согласны. В отношении плеча: Пластина по типу Philos изначально предполагает определенную компоновку блокируемых винтов в головке плечевой кости, имеются ошибки - короткие винты, нижний опорный винт тоже очень короткий, небольшое количество винтов (5 было бы лучше), и судя по всему не фиксировалась вращательная манжета к пластине. Что делать сейчас? Скорее всего ресинтез этой же конструкцией с устранением недочетов + костная пластика. Удачи!
|
[
Ответить ]
|
Re: Уважаемые коллеги, помогите определиться с тактикой лечения
Ушаков Сергей 13 Февраль 2012, 21:04
|
Добрый Вечер! Уважаемый Юрий!для начала определите вид повреждений. Трехфрагментарный перелом проксимального отдела плечевой кости, спиральный клин с двумя и более промежутоными фрагментами на бедре. Данные повреждения можно лечить как накостным, так и интрамедуллярныым остеосинтезом. и не следует метаться от одной методике к другой, отдавая дань современной моде на БИОС. Дело не в методе,а в умении его правильно применить. Безусловно БИОС предпочтителен у пациентов с политравмой, но при условии наличия ЭОП, которого похоже у вас нет,владения определеными навыками и инструментария.Однако БИОС проксимального отдела плеча-весьма нелегкая задача, даже при наличии ЭОП и специального инструментария, кроме того в данной ситуации необходимо восстанавливать вращательную манжету.
Вы имеете ряд проблем:
1. Неудовлетворительная репозиция отломков проксимального отдела плеча
2. неадекватное позиционирование фиксатора
3. Неадекватное количество винтов неправильной длины как в проксимальном отделе так и дистально
4. Нефиксированные сухожилия вращательной манжеты к проксимальному отделу пластины (в ложке имеются для этого малые отверстия)
поэтому неудовлетворительный результат на плече закономерен и неизбежен
5. Неадекватный подбор фиксатора для бедра (нельзя использовать для бедренной кости узкие пластины)
6.Недостаточная длина фиксатора (в вашем случае фиксатор должен перекрывать практически всю бедренную кость
7. Малое количество блокируемых винтов (при данном переломе минимум по 4 проксимально и дистально, в зоне перелома-0,но максимально близко к перелому, винты лучше вводить через одно отверстие),тогда нагрузка на конструкцию будет распределяться равномерно, а в зоне перелома будет создаваться микроподвижность.
Мы бы начали иправлять ситуацию с бедра:
1 вариант: Открытая реконструкция с удалением имеющейся конструкции, замена на адекватный фиксатор согласно выше описанным принципам, даже не разобщая отломки, костная аутопластика.
2 вариант:удаление, БИОС с рассверливанием
3 вариант: перевод пациента в отделение имеющее больший опыт
Плечо: удаление фиксатора, открытая реконструкция.Прошивание сухожилий вращательной манжеты нерассасывающимися лигатурами и фиксация их к проксимальному отделу пластины по периметру значительно облегчают репозицию и правильное позиционирование пластины,фиксация блокируемыми винтами все отверстия проксимально (длина винтов-субхондрально), дистально достаточно-3.
Выбор за вами. Используйте тот метод которым владеете наиболее хорошо.
PS постарайтесь попасть на Базовый цикл АО, их сейчас 4 в год и есть свободная регистрация.
С уважением сергей.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
