вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
Весь тред
|
Re: Асептический некроз ладьевидной кости
Мельников В.С. 17 Сентябрь 2012, 13:20
|
Мертвая кость + мертвая кость (или как минимум с нарушением кровоснабжения) и надежда получить в исходе здоровую кость, мне кажется это утопия. Метод дистракции в данной ситуации не ухудшит кровоснабжение и без этого нарушенное, а за счет в том числе и разгрузки сустава может вызвать улучшение его улучшить. Кровоснабжаемый трансплантат то же работает только в случае если кровоснабжение только снижено, в случае его отсутсвия показаны salvage процедуры, такие как 4-х угольный артродез (в случае интактных суставных поверхностей смежных костей: лучевой, головчатой и полулунной), в более запущенных случаях proximal row carpectomy, еще в более запущенных артродез кистевого сустава.
|
|
|
Ответить
|
Re: Асептический некроз ладьевидной кости
SAGo 17 Сентябрь 2012, 20:08
|
"Мертвая кость + мертвая кость (или как минимум с нарушением кровоснабжения) и надежда получить в исходе здоровую кость, мне кажется это утопия." - То есть Вы считаете утопией ситуацию, при которой после костной пластики "мертвой" костью-аутотрансплантатом может ликвидироваться-срастись ложный сустав ладьи даже с наличием кист и AVN одного из отломков? И еще никто и никогда не получал сращения в таких случаях? Или между сросшимися отломками кости кость тоже "мертвая"?
|
[
Ответить ]
|
Re: Асептический некроз ладьевидной кости
Kuleshov 17 Сентябрь 2012, 20:35
|
Виктор Сергеевич, с точки зрения диалектики, возможно, Вы и правы. А вот с точки зрения практики не все так однозначно.
Исходно эта техника была описана в этой публикации:
Stark HH, Rickard ТА, Zemel NP, Ashworth CR. Treatment of ununited fractures of the scaphoid by iliac bone grafts and Kirschner-wire fixation. J Bone Joint Surg Am 1988;70:982-991
Вот, что можно прочесть относительно нее:
"По данным исследователей [Stark; Slutsky] в большинстве случаев применение этой методики приводит к консолидации несращения. В недавно проведенном метаанализе 16 из 12 исследований, охватывающих 519 пациентов, которым выполнялась костная пластика и фиксация винтом, частота достижения консолидации составила 74%. Авторы отмечают, что корректное положение винта трудно достижимо. Trumble с соавторами сообщает, что только 7 из 16 безголовчатых винтов были расположены идеально. Inoue с соавторами сообщил, что три из введённых ими 16 винтов были расположены неверно Rajagopalan с соавторами сообщил, что ими был установлен 21 винт, из них один мигрировал в сустав, еще в двух случаях фиксация была утеряна. Christodoulou с соавторами сообщает, что в пяти случаях из 63 остеосинтез винтом был конвертирован в фиксацию спицами в связи с интраоперационными техническими проблемами. Вероятно, что не столь опытные хирурги сталкиваются с подобными проблемами еще чаще, но их опыт не отражен в литературе. Переломы проксимального полюса представляют отдельную проблему в связи с ненадежным кровоснабжением или его отсутствием. Описанная операция во многом сходна с техникой, описанной Russe, с дополнительной фиксацией спицами, делающими репозицию более надежной. Обращает на себя внимание то, что в серии Slutsky все несращения в области проксимальной трети ладьевидной кости консолидировались, и только 1 из 32 переломов проксимальной трети в серии Stark не консолидировалась. Этот факт может быть объяснен тем, что при пластике по Russe в полость ладьевидной кости после ее экскавации вводится один или два кортикальных фрагмента, в то время как использование спиц Киршнера позволяет использовать только губчатую кость. Inoue с соавторами сообщил, что в трех случаях из 16 не удалось добиться консолидации несращения проксимального полюса, в то время как Robbins с соавторами сообщает, что 8 из 17 несращений проксимального полюса не консолидировались после костной пластики с фиксацией безголовчатым винтом. При фиксации винтом не представляется возможным удаление склерозированной кости из проксимального фрагмента, так как это исключит возможность надежной фиксации. Хотя после этой операции рекомендуется и не такая длительная иммобилизация (3-5 месяцев), как после операции по Russe (4-6 месяцев), все же это весьма значительный срок. Одно из предполагаемых преимуществ фиксации винтом – возможность ранней мобилизации. Однако в литературе часто сообщается, о том, что после фиксации винтом требуется дополнительная иммобилизация в течение 4-12 недель в любом случае при вмешательстве по поводу несращения и в течение 10-13 недель при локализации несращения в области проксимального полюса. Таким образом, на практике преимущество при использовании винта по сравнению со спицами, заключающееся в возможности более ранней мобилизации, является не столь существенным, как может казаться.
Длительный период гипсовой иммобилизации не оказывает, по мнению авторов значимого нежелательного влияния на объем движений [Slutsky]. Среднее уменьшение объема движений было сходным или меньшим, чем наблюдаемое после фиксации винтом не смотря на более длительную иммобилизацию. Это уменьшение объема движений может отражать естественное уменьшение ограничение подвижности после любого перелома ладьевидной кости, не зависящее от применяемого метода лечения. Средняя сила кистевого хвата равнялась силе противоположной конечности [Slutsky]. После фиксации винтом сила хвата составляла 80-90%. Наблюдалось лишь умеренное уменьшение силы щипкового хвата.
Таким образом, костная пластика губчатым трансплантатом и фиксация спицами при лечении несращений ладьевидной кости может рассматриваться как вмешательство, не требующее высокотехнологичного оборудования и специальных навыков оператора, сопровождающееся незначительным количеством осложнений с долгосрочными результатами не уступающими клиновидной костной пластике с фиксацией винтом. Также при выполнении этого вмешательства могут быть достигнуты отличные результаты при несращении проксимального полюса ладьевидной кости".
Нет оснований не верить авторам. Считаю, что при недостаточном владении хирургической техникой и отсутствии возможности перенаправить пациента, это вполне легитимный выход из ситуации с неплохими перспективами. Кстати, точно ведь не известно, сколько васкуляризованных трансплантатов так и остаются васкуляризованными к концу операции и ближайшее время после нее.Что особенно актуально при фиксации винтом.
|
[
Ответить ]
|
Re: Асептический некроз ладьевидной кости
Отправитель: SAGo 17 Сентябрь 2012, 23:54
|
Спасибо, интересно.
|
[
Ответить ]
|
Re: Асептический некроз ладьевидной кости
Отправитель: Мельников В.С. 18 Сентябрь 2012, 03:23
|
Спасибо за интересную информацию. Однако тот факт, что после данной публикации споры и разработки новых методов костной пластики не прекращаются, лишь подтверждают, сто все не так уж и хорошо.
Например в этой статье "J Bone Joint Surg Am. 2009 Oct 1;91 Suppl 2:169-83.
Treatment of scaphoid waist nonunions with an avascular proximal pole and carpal collapse. Surgical technique. Jones DB Jr, Bürger H, Bishop AT, Shin AY." не менее уважаемые товарищи утверждают, что в 50% случаев применение кровоснабжаемого трансплантата из лучевой кости не приводит к сращению ладьевидной кости, в связи с чем они предлагают использовать свободный трансплантат из мыщелка бедренной кости, правда тоже кровоснабжаемый. А свободная кость на мой взгляд актуальна только в случае адекватного кровоснабжения обоих отломков, даже если есть кисты.
|
[
Ответить ]
|
Re: Асептический некроз ладьевидной кости
Отправитель: Kuleshov 19 Сентябрь 2012, 00:37
|
Ну так нет предела совершенству и творческой мысли.
Старк в 1988 году предлагает методику.
Джонс со товарищи в 2009 году пишет об успехе васкуляризованной пластики у половины пациентов.
А всего за 3 года до него Finsen сообщает о результатах наблюдения за 39 пациентами, прооперированными по данной методике, в среднем в течение 10 лет. Успеха не удалось добиться у 4 пациентов - у одного произошло смещение спиц в результате падения на кисть, еще у одного после чрезладьевидноперилунарного переломовывиха.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16872613
В принципе, всегда бы такие результаты иметь.
Так что повторюсь. Не все так однозначно.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
