Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Асептический некроз ладьевидной кости
Ортопедия и травматология Отправлено Эльдар Шамадаев 11 Сентябрь 2012, 03:12
Здравствуйте. Обратился пациент, 28 л. , травма 7 мес. назад, получал лечение: 2 мес. гипс, курс физиотерапии, ЛФК. Жалуется на постоянные ноющие боли в кистевом суставе.
Локально: кожный покров в области лучезапястного сустава визуально не изменен, отмечается незначительный отек мягких тканей, болезненность при пальпации в проекции тыльной и наружной поверхности лучезапястного сустава, движения в суставе умеренно ограничены, болезненны. Рентгенограммы малоинформативны. Больному выполнена СКТ. Готовим на операцию: наложение дистракционного спицевого АВФ на 2мес. Хотелось бы узнать мнения коллег. Спасибо.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Эльдар Шамадаев
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Асептический некроз ладьевидной кости
    Kuleshov 12 Сентябрь 2012, 11:20
    При своевременной диагностике и начале лечения причиной несращения могло быть преждевременное прекращение иммобилизации. Если диагноз был установлен не сразу - двух недель мало тем более.
    Применение в подобной ситуации дистракционных аппаратов описано отечественными авторами, есть несколько сообщений из-за рубежа. Однако общепринятой практикой все же в подобных ситуациях является костная пластика в различных вариациях: васкуляризованным трансплантатом, неваскуляризованным из луча и гребня, "крестообразным" и губчатым, с фиксацией винтом или спицами. Зависит от навыков и предпочтений хирурга.

    [ Ответить ]

    Re: Асептический некроз ладьевидной кости
    SAGo 12 Сентябрь 2012, 18:29
    Стыдно признаться, но асептического некроза не заметил.
    [ Ответить ]

    Re: Асептический некроз ладьевидной кости
    Doktorov Alexey 13 Сентябрь 2012, 00:59
    Согласен по поводу открытого лечения ложного сустава, по своему небольшому опыту фиксация кистевого сустава в АВФ мало перспективна. Может быть если только в остром случае. Рекомендовал бы костную пластику в различных вариантах с фиксацией винтом или спицами.
    [ Ответить ]

    Re: Асептический некроз ладьевидной кости
    Александр 13 Сентябрь 2012, 04:36
    Открытая репозиция, костая пластика, остеосинтез винтом Герберта.

    P.S. Объясните мне, пожалуйста, на чем основана идея остеосинтеза АВФ при переломах ладьевидной кости? Репозиция не достигается, компрессии в зоне перелома нет, громоздкий аппарат, который только мешает в бытовом плане; иммобилизация (?), последнюю можно и в гипсовой повязке обеспечить.
    [ Ответить ]

    • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
      Отправитель: Эльдар Шамадаев 14 Сентябрь 2012, 03:18
      Идея наложения дистркционного АВФ-разгрузить ладьевидную кость от давления соседей и иммобилизировать. Разгруженная кость лучше омывается синовием и (скорее всего) лучше питается из него же.

      [ Ответить ]
      • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
        Отправитель: Александр 16 Сентябрь 2012, 19:19
        ага, "Известно, что на консолидацию фрагментов ладьевидной кости отрицательно влияет обмывание отломков синовиальной жидкостью и особенности ее кровоснабжения [Oblrts B., 1938]."

        [ Ответить ]
    Re: Асептический некроз ладьевидной кости
    Pavel Volykov (ЦКБ №1 ОАО РЖД) 13 Сентябрь 2012, 09:28
    Согласен с мнением коллег - дистракция в аппарате ничего не даст. Необходима костная аутопластика ладьевидной кости.
    [ Ответить ]

    • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
      Отправитель: SAGo 13 Сентябрь 2012, 21:31
      Интересно получается: один врач не знает вообще, что это за методика с аппаратом; другой врач имеет минимальный опыт его применения, поэтому вывод один - с аппаратом все плохо. А может быть надо внимательно ознакомиться с методикой лечения и почитать статьи, где приводятся положительные результаты даже не у 10-20 больных? Мой коллега, кстати, тоже очень-очень долго использует лечение ложных суставов ладьи с помощью аппарата Илизарова, но по несколько другой методике. И все получается прекрасно. Кому ж верить???!!!

      [ Ответить ]
    • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
      Отправитель: Алибекa 02 Октябрь 2012, 09:32
      Консолидацию стимулируют естественные физиологические нагрузки. Для нижних конечностей -это опорная переменная нагрузка (компрессия), т.е.ходьба. Для верхних конечностей -растягивающая переменная нагрузкам (дистракция), т.е. ношение и перемещение тяжестей. Может поэтому эффективна дистракция при ложных суставах ладьевидной.


      [ Ответить ]
    Re: Асептический некроз ладьевидной кости
    Мельников В.С. 13 Сентябрь 2012, 16:48
    1. "Стыдно признаться, но асептического некроза не заметил." - на снимках видны кисты в отломках ладьевидной кости, что является признаком асептического некроза кости.
    2. "Согласен по поводу открытого лечения ложного сустава, по своему небольшому опыту фиксация кистевого сустава в АВФ мало перспективна. Может быть если только в остром случае. Рекомендовал бы костную пластику в различных вариантах с фиксацией винтом или спицами" и "Согласен с мнением коллег - дистракция в аппарате ничего не даст. Необходима костная аутопластика ладьевидной кости." - наверное у наших коллег большой опыт лечение ложных суставов и асептических некрозов ладьевидной кости и методом дистракции и с применением различных видов костной пластики.
    3. "P.S. Объясните мне, пожалуйста, на чем основана идея остеосинтеза АВФ при переломах ладьевидной кости? Репозиция не достигается, компрессии в зоне перелома нет, громоздкий аппарат, который только мешает в бытовом плане; иммобилизация (?), последнюю можно и в гипсовой повязке обеспечить." - диссертация Видасовой Елены Витальевны "Лечение асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей методом дистракции", защищена в 2011.
    4. собственное мнение: за метод дистракции, то что в случае неудачи остается "место для маневра", в том числе и можно вернуться к костной пластике и остеосинтезу винтом, так же простота для оперирующего хирурга. Против дистракции, к сожалению далеко не всегда мы наблюдаем консолидацию. Что касается различных видов костной пластики: из моего опыта из всех доступных трансплантатов оптимальным считаю кровоснабжаемый из метафиза лучевой кости на артерии проходящей между 1 и 2 разгибательными каналами. Некровоснабжаемые трансплантаты в данной ситуации не рассматриваю, т.к. некровоснабжаемую (мертвую) кость перемещать в условия с нарушением кровоснабжения? Что касается способа фиксации - если трансплантат достаточно большой то можно и конюлированным винтом, но не больше 2 мм в диаметре, т.к. велик шанс из кровоснабжаемого трансплантата сделать некровоснабжаемый. В последние время появились статьи об использовании свободного кровоснабжаемого трансплантата из мыщелка бедренной кости. Против этих методов: осознание того, что при неудаче остается только удаление ладьевидной кости и выполнение 4-х угольного артродеза пластиной "Spider". Так что все зависит от предпочтений и опыта хирурга.


    [ Ответить ]

    • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
      Отправитель: Мельников В.С. 14 Сентябрь 2012, 00:22
      pdf, 193 Kb

      Приношу свои извинения, по ошибке прикрепил к предыдущему сообщению не тот файл. Исправлю ошибку.
      В.С. Мельников

      [ Ответить ]
      • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
        Отправитель: Alexander Chelnokov 14 Сентябрь 2012, 09:08
        Коллеги, большая просьба ориентировать рентгенограммы правильно - правая как правая, левая как левая. И тем более не показывать снимок одной и той же конечности в динамике то как правый, то как левый.



        [ Ответить ]
        • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
          Отправитель: Мельников В.С. 14 Сентябрь 2012, 13:15
          Судя по всему ошибка произошла во время конвертации документа из формата WORD в PDF, так как в исходном варианте все правильно. Будем внимательнее.

          [ Ответить ]
    • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
      Отправитель: Александр 14 Сентябрь 2012, 01:37
      Спасибо за ссылку на диссертацию, почитаю. Хотя расцениваю АВФ при лечении переломов ладьевидной кости и их осложнений как метод архаичный.

      И все-таки приведенные снимки не расценивал бы как асептический некроз: безусловно в любом ложном суставе имеется ишемический компонент, но изменения симметричны в обоих отломках, при асепт. некрозе же чаще оказывается пораженным проксимальный фрагмент в большей степени.

      По поводу костной пластики весьма спорное утверждение: никто никогда не проверял проходимость питающего сосуда спустя какое-то более-менее длительное время (или я ошибаюсь?). Как в таком случае объясните свойства ДКМ? Там никакого кровоснабжения нет ;)

      "Против этих методов: осознание того, что при неудаче остается только удаление ладьевидной кости и выполнение 4-х угольного артродеза пластиной "Spider"

      Про протезирование забыли. http://www.tornier.com/index.php?option=com_content&task=view&id=426

      "за метод дистракции, то что в случае неудачи остается "место для маневра", в том числе и можно вернуться к костной пластике и остеосинтезу винтом, так же простота для оперирующего хирурга. Против дистракции, к сожалению далеко не всегда мы наблюдаем консолидацию"

      Не принимайте, пожалуйста, следующее лично на свой счет, это скорее общее высказывание, навеянное словами о "месте для маневра": тошно как-то от всего этого, что на территории СНГ - время на лечение пациента и дискомфорт, связанный с длительностью лечения, крайне редко учитывается.

      [ Ответить ]
      • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
        Отправитель: SAGo 15 Сентябрь 2012, 04:21
        "Хотя расцениваю АВФ при лечении переломов ладьевидной кости и их осложнений как метод архаичный". - А костная пластика и винт Герберта применяются только лишь с 2012 года и не являются архаичными?

        "Про протезирование забыли. http://www.tornier.com/index.php?option=com_content&task=view&id=426" - Популярная методика? А мне лично нравится еще одна "спасительная" методика, о которой как-то упоминал уважаемый доктор Адонин: просто, быстро и со вкусом ( кому-то, правда, и не по вкусу бывает).

        [ Ответить ]
        • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
          Отправитель: Александр 16 Сентябрь 2012, 19:32
          >> А мне лично нравится еще одна "спасительная" методика, о которой как-то упоминал уважаемый доктор Адонин: просто, быстро и со вкусом ( кому-то, правда, и не по вкусу бывает).

          Простите,но я, к сожалению, редкий участник этого форума и не знаю кто такой доктор Адонин и что он упоминал... Не могли бы Вы дать пояснения? А то уж заинтриговали прямо-таки.

          [ Ответить ]
          • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
            Отправитель: SAGo 16 Сентябрь 2012, 22:35
            Все очень просто: карпэктомия проксимального ряда костей запястья.

            [ Ответить ]
    • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
      Отправитель: Evgueny Tschekashkine 15 Сентябрь 2012, 00:46
      диссертация Видасовой Елены Витальевны "Лечение асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей методом дистракции", защищена в 2011.
      Gde mozhno oznakomitsa s dissertatiei? Hotya bi referat.

      Evgueny

      [ Ответить ]
      • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
        Отправитель: Александр 16 Сентябрь 2012, 19:16
        Как человек заинтересовавшийся научными основами метода АВФ при подобном виде травмы поискал и делюсь:

        1) здесь можно купить и диссертацию и автореферат:

        http://www.dissercat.com/content/lechenie-asepticheskikh-nekrozov-ladevidnoi-i-polulunnoi-kostei-kisti-metodom-distraktsii

        2) здесь сам автореферат:

        http://rsmu.ru/fileadmin/rsmu/documents/science/uchenii_sovet/news_2011_yanuary/vidasova_autoreferat.doc

        [ Ответить ]
    • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
      Отправитель: SAGo 15 Сентябрь 2012, 04:13
      ""Стыдно признаться, но асептического некроза не заметил."" - "на снимках видны кисты в отломках ладьевидной кости, что является признаком асептического некроза кости".- Опять стыдно признаваться, но до сего дня мне казалось, что на КТ кисты-псевдокисты-кистовидная перестройка отличаются от картинки асептического некроза кости, причем отличаются значительно. Так сейчас все уже по новому что ли: киста и аваскулярный некроз выглядят одинаково?

      [ Ответить ]
      • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
        Отправитель: В.С. Мельников 17 Сентябрь 2012, 00:21
        Развитие асептического некроза происходит не одномоментно, а проходит ряд стадий, и кистозная перестройка характерна для 2-й стадии (В.Ф. Коршунов, Е.В. Видасова).

        [ Ответить ]
        • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
          Отправитель: SAGo 17 Сентябрь 2012, 19:57
          "Развитие асептического некроза происходит не одномоментно, а проходит ряд стадий, и кистозная перестройка характерна для 2-й стадии (В.Ф. Коршунов, Е.В. Видасова)." - Опять стыдно, что не читал про эти стадии. Дайте, пожалуйста, ссылку на работу Коршунова В.Ф. и Видасовой Е.В. Там так и написано, что рентгенологическая-КТ картинка кисты-псевдокисты-кистовидной перестройки = "картинке" аваскулярного асептического некроза (AVN)?

          [ Ответить ]
          • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
            Отправитель: Мельников В.С. 18 Сентябрь 2012, 04:14
            Ссылки на эту работу уже проводились коллегами чуть выше.
            Авторы выделили 4 стадии процесса, в зависимости от ретгенологической картины:
            1. Снижение костной плотности
            2. Кистозное перерождение (перестройка) кости
            3. Фрагментация
            4. Склероз

            [ Ответить ]
            • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
              Отправитель: SAGo 20 Сентябрь 2012, 20:45
              Уважаемый Виктор Сергеевич! Спасибо за ссылку, однако, насколько я понял, то предложенная в автореферате классификация по стадиям касается болезни Кинбека и Прайзера, но никак не касается ложного сустава ладьевидной кости, о чем и идет речь в данной теме. Или я ошибаюсь?

              И еще, в классификациях иностранных авторов, касающихся асептических некрозов полулунной и ладьевидной костей, не указано на образование кист-псевдокист и т.д. (только остеопения при Прайзера)ни в одной из стадий заболевания. Так вот опять возникает вопрос: кому верить, почему наши отечественные ученые видят кисты, а иностранцы нет? Какие классификации будет использовать вся мировая наука?

              Уважаемый Виктор Сергеевич, Вы так и не ответили на мой вопрос, а он очень важен для решения принципиального спора: есть ли аваскулярный асептический некроз в данном, разбираемом, случае или нет. Так как:рентгенологическая-КТ картинка кисты-псевдокисты-кистовидной перестройки = "картинке" аваскулярного асептического некроза (AVN)?

              [ Ответить ]
              • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
                Отправитель: Александр 23 Сентябрь 2012, 01:43
                Уважаемый SAGo!

                Подозреваю такую логику: поскольку мы не имеем первоначальных снимков сразу после травмы, то можно было бы предположить, что перелом у молодого человека произошел на фоне второй стадии AVN (болезни Прайзера) по Видасовой или 2 (а скорее 3) стадии по Herbert и Lanzetta.

                Однако доступных данных, касающихся данного случая недостаточно, чтобы это утверждать.

                Повторно выскажу IMHO: После переломов чаще развивается асепт. некроз проксимального полюса ладьевидной кости, а поскольку изменения симметричны в обоих отломках, то вероятнее всего, данное состояние стоит расценивать скорее как ложный сустав.

                >> кому верить, почему наши отечественные ученые видят кисты, а иностранцы нет?

                В классификации иностранных авторов (имею ввиду Herbert) видимо под термином  "fragmentation" скрываются наши кисты и псевдокисты. Хотя может я и ошибаюсь.

                >> Какие классификации будет использовать вся мировая наука?

                Вопрос философский и без ответа :)

                [ Ответить ]
                • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
                  Отправитель: SAGo 24 Сентябрь 2012, 00:57
                  "Подозреваю такую логику: поскольку мы не имеем первоначальных снимков сразу после травмы, то можно было бы предположить, что перелом у молодого человека произошел на фоне второй стадии AVN (болезни Прайзера) по Видасовой или 2 (а скорее 3) стадии по Herbert и Lanzetta.

                  Однако доступных данных, касающихся данного случая недостаточно, чтобы это утверждать". - Ну, если мы у каждого больного с ложным суставом ладьевидной кости будем подозревать болезнь Прайзера, то мы далеко пойдем. Поэтому полностью согласен с Вами, что если нет убедительных и доступных данных на данный момент, то выдумывать и утверждать ничего не надо. На приведенной СТ есть характерные признаки аваскулярного асептического некроза хотя бы в одном из отломков? Нет таких признаков. Вот и вся логика. Есть картинка ложного сустава с выраженной кистовидной перестройкой и небольшим смещением отломков.

                  "Повторно выскажу IMHO: После переломов чаще развивается асепт. некроз проксимального полюса ладьевидной кости, а поскольку изменения симметричны в обоих отломках, то вероятнее всего, данное состояние стоит расценивать скорее как ложный сустав".- Полностью ЗА.

                  ">> кому верить, почему наши отечественные ученые видят кисты, а иностранцы нет?

                  В классификации иностранных авторов (имею ввиду Herbert) видимо под термином  "fragmentation" скрываются наши кисты и псевдокисты. Хотя может я и ошибаюсь".- Давайте, опять же, ничего не додумывать за кого-то. Под термином "фрагметация" понимается одна картинка, под термином "киста/псевдокиста/кистовидная перестройка", "резорбция" и т.д понимаются абсолютно другие состояния. Так вот состояние под названием асептический-"аваскулярный некроз" именно ладьевидной кости и именно при ложном суставе, а не болезни Прайзера или Кинбека, подразумевается следующая СТ-картинка:"The 2 signs that significantly correlated with AVN were increased radiodensity of the proximal pole (often termed sclerosis) and the absence of converging trabeculae between the fragments".-G.A. Buijze, L.Ochtman, D.Ring. Management of Scaphoid Nonunion.CURRENT CONCEPTS.//J Hand Surg 2012;37A:1095–1100.

                  Или то же самое в другой работе:"Smith et al. also evaluated scaphoid non-unions utilizing
                  computed tomography [10]. This study revealed increased radiodensity of the proximal pole and absence of any converging trabeculae between the fracture fragments as the most significant determinants of avascular necrosis".- Min Jung Park, A.T.Lee, J.Yao. An unusual case of spontaneous healing of a proximal pole
                  scaphoid non-union. // HAND (2011) 6:313–316. Все четко и ясно - речь идет не в общем об AVN, а именно об AVN при ложном суставе и СТ-диагностике этого состояния, то есть все, как в данной теме и на компьютерной томограмме. Поэтому ничего додумывать не надо. Всех перечисленных признаков асептического аваскулярного некроза на представленных СТ-картинках нет, поэтому и AVN нет.

                  " >> Какие классификации будет использовать вся мировая наука?

                  Вопрос философский и без ответа :)" - Да ответ известен заранее и давно: никто не будет читать классификацию, изложенную в непопулярных и неизвестных изданиях, еще и на русском языке. Да и к самой классификации у меня есть некоторые вопросы, но обсуждать их не буду, потому что читал только автореферат, может в диссере несколько по-другому все объяснено и показано-доказано.


                  [ Ответить ]
    Re: Асептический некроз ладьевидной кости
    Эльдар Шамадаев 14 Сентябрь 2012, 03:35
    Спасибо всем за высказанные мнения.
    [ Ответить ]

    Re: Асептический некроз ладьевидной кости
    Kuleshov 17 Сентябрь 2012, 02:40
    Доктор Адонин, если память не изменяет, предлагал в сходной ситуации proximal row carpectomy.
    По поводу "мертвой кости". Есть собщения о весьма приличных результатах пластики губчатой костью с фиксацией спицами, вполне сравнимых с пластикой васкуляризованным трансплантатом. Но технически гораздо проще.
    [ Ответить ]

    • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
      Отправитель: Мельников В.С. 17 Сентябрь 2012, 13:20
      Мертвая кость + мертвая кость (или как минимум с нарушением кровоснабжения) и надежда получить в исходе здоровую кость, мне кажется это утопия. Метод дистракции в данной ситуации не ухудшит кровоснабжение и без этого нарушенное, а за счет в том числе и разгрузки сустава может вызвать улучшение его улучшить. Кровоснабжаемый трансплантат то же работает только в случае если кровоснабжение только снижено, в случае его отсутсвия показаны salvage процедуры, такие как 4-х угольный артродез (в случае интактных суставных поверхностей смежных костей: лучевой, головчатой и полулунной), в более запущенных случаях proximal row carpectomy, еще в более запущенных артродез кистевого сустава.

      [ Ответить ]
      • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
        Отправитель: SAGo 17 Сентябрь 2012, 20:08
        "Мертвая кость + мертвая кость (или как минимум с нарушением кровоснабжения) и надежда получить в исходе здоровую кость, мне кажется это утопия." - То есть Вы считаете утопией ситуацию, при которой после костной пластики "мертвой" костью-аутотрансплантатом может ликвидироваться-срастись ложный сустав ладьи даже с наличием кист и AVN одного из отломков? И еще никто и никогда не получал сращения в таких случаях? Или между сросшимися отломками кости кость тоже "мертвая"?

        [ Ответить ]
      • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
        Отправитель: Kuleshov 17 Сентябрь 2012, 20:35
        Виктор Сергеевич, с точки зрения диалектики, возможно, Вы и правы. А вот с точки зрения практики не все так однозначно.

        Исходно эта техника была описана в этой публикации:
        Stark HH, Rickard ТА, Zemel NP, Ashworth CR. Treatment of ununited fractures of the scaphoid by iliac bone grafts and Kirschner-wire fixation. J Bone Joint Surg Am 1988;70:982-991

        Вот, что можно прочесть относительно нее:
        "По данным исследователей [Stark; Slutsky] в большинстве случаев применение этой методики приводит к консолидации несращения. В недавно проведенном метаанализе 16 из 12 исследований, охватывающих 519 пациентов, которым выполнялась костная пластика и фиксация винтом, частота достижения консолидации составила 74%. Авторы отмечают, что корректное положение винта трудно достижимо. Trumble с соавторами сообщает, что только 7 из 16 безголовчатых винтов были расположены идеально. Inoue с соавторами сообщил, что три из введённых ими 16 винтов были расположены неверно Rajagopalan с соавторами сообщил, что ими был установлен 21 винт, из них один мигрировал в сустав, еще в двух случаях фиксация была утеряна. Christodoulou с соавторами сообщает, что в пяти случаях из 63 остеосинтез винтом был конвертирован в фиксацию спицами в связи с интраоперационными техническими проблемами. Вероятно, что не столь опытные хирурги сталкиваются с подобными проблемами еще чаще, но их опыт не отражен в литературе. Переломы проксимального полюса представляют отдельную проблему в связи с ненадежным кровоснабжением или его отсутствием. Описанная операция во многом сходна с техникой, описанной Russe, с дополнительной фиксацией спицами, делающими репозицию более надежной. Обращает на себя внимание то, что в серии Slutsky все несращения в области проксимальной трети ладьевидной кости консолидировались, и только 1 из 32 переломов проксимальной трети в серии Stark не консолидировалась. Этот факт может быть объяснен тем, что при пластике по Russe в полость ладьевидной кости после ее экскавации вводится один или два кортикальных фрагмента, в то время как использование спиц Киршнера позволяет использовать только губчатую кость. Inoue с соавторами сообщил, что в трех случаях из 16 не удалось добиться консолидации несращения проксимального полюса, в то время как Robbins с соавторами сообщает, что 8 из 17 несращений проксимального полюса не консолидировались после костной пластики с фиксацией безголовчатым винтом. При фиксации винтом не представляется возможным удаление склерозированной кости из проксимального фрагмента, так как это исключит возможность надежной фиксации. Хотя после этой операции рекомендуется и не такая длительная иммобилизация (3-5 месяцев), как после операции по Russe (4-6 месяцев), все же это весьма значительный срок. Одно из предполагаемых преимуществ фиксации винтом – возможность ранней мобилизации. Однако в литературе часто сообщается, о том, что после фиксации винтом требуется дополнительная иммобилизация в течение 4-12 недель в любом случае при вмешательстве по поводу несращения и в течение 10-13 недель при локализации несращения в области проксимального полюса. Таким образом, на практике преимущество при использовании винта по сравнению со спицами, заключающееся в возможности более ранней мобилизации, является не столь существенным, как может казаться.
        Длительный период гипсовой иммобилизации не оказывает, по мнению авторов значимого нежелательного влияния на объем движений [Slutsky]. Среднее уменьшение объема движений было сходным или меньшим, чем наблюдаемое после фиксации винтом не смотря на более длительную иммобилизацию. Это уменьшение объема движений может отражать естественное уменьшение ограничение подвижности после любого перелома ладьевидной кости, не зависящее от применяемого метода лечения. Средняя сила кистевого хвата равнялась силе противоположной конечности [Slutsky]. После фиксации винтом сила хвата составляла 80-90%. Наблюдалось лишь умеренное уменьшение силы щипкового хвата.
        Таким образом, костная пластика губчатым трансплантатом и фиксация спицами при лечении несращений ладьевидной кости может рассматриваться как вмешательство, не требующее высокотехнологичного оборудования и специальных навыков оператора, сопровождающееся незначительным количеством осложнений с долгосрочными результатами не уступающими клиновидной костной пластике с фиксацией винтом. Также при выполнении этого вмешательства могут быть достигнуты отличные результаты при несращении проксимального полюса ладьевидной кости".

        Нет оснований не верить авторам. Считаю, что при недостаточном владении хирургической техникой и отсутствии возможности перенаправить пациента, это вполне легитимный выход из ситуации с неплохими перспективами. Кстати, точно ведь не известно, сколько васкуляризованных трансплантатов так и остаются васкуляризованными к концу операции и ближайшее время после нее.Что особенно актуально при фиксации винтом.


        [ Ответить ]
        • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
          Отправитель: SAGo 17 Сентябрь 2012, 23:54
          Спасибо, интересно.

          [ Ответить ]
        • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
          Отправитель: Мельников В.С. 18 Сентябрь 2012, 03:23
          Спасибо за интересную информацию. Однако тот факт, что после данной публикации споры и разработки новых методов костной пластики не прекращаются, лишь подтверждают, сто все не так уж и хорошо.
          Например в этой статье "J Bone Joint Surg Am. 2009 Oct 1;91 Suppl 2:169-83.
          Treatment of scaphoid waist nonunions with an avascular proximal pole and carpal collapse. Surgical technique. Jones DB Jr, Bürger H, Bishop AT, Shin AY." не менее уважаемые товарищи утверждают, что в 50% случаев применение кровоснабжаемого трансплантата из лучевой кости не приводит к сращению ладьевидной кости, в связи с чем они предлагают использовать свободный трансплантат из мыщелка бедренной кости, правда тоже кровоснабжаемый. А свободная кость на мой взгляд актуальна только в случае адекватного кровоснабжения обоих отломков, даже если есть кисты.



          [ Ответить ]
          • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
            Отправитель: Kuleshov 19 Сентябрь 2012, 00:37
            Ну так нет предела совершенству и творческой мысли.
            Старк в 1988 году предлагает методику.
            Джонс со товарищи в 2009 году пишет об успехе васкуляризованной пластики у половины пациентов.

            А всего за 3 года до него Finsen сообщает о результатах наблюдения за 39 пациентами, прооперированными по данной методике, в среднем в течение 10 лет. Успеха не удалось добиться у 4 пациентов - у одного произошло смещение спиц в результате падения на кисть, еще у одного после чрезладьевидноперилунарного переломовывиха.
            http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16872613
            В принципе, всегда бы такие результаты иметь.
            Так что повторюсь. Не все так однозначно.



            [ Ответить ]
    Re: Асептический некроз ладьевидной кости
    Александр 17 Сентябрь 2012, 13:50
    Вот вы, уважаемые коллеги, пишете о карпэктомии проксимального ряда: сразу закрадывается вопрос - а сами Вы когда-нибудь делали подобные операции?

    Из моего скромного опыта лучше сделать артродез, чем карпэктомию, т.к. в данной ситуации:

    1) >> "Обратился пациент, 28 л" - пациент имеет высокие функциональные требования к кисти, а при карпэктомии сила кисти будет снижена в разы.

    2) >> "движения в суставе умеренно ограничены" - возможно, что переносе движений на среднезапястный сустав, объем существенно уменьшится по сравнению с имеющимся (хотя никто гарантий не дает на это и после остеосинтеза).
    [ Ответить ]

    • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
      Отправитель: SAGo 17 Сентябрь 2012, 23:53
      "Вот вы, уважаемые коллеги, пишете о карпэктомии проксимального ряда: сразу закрадывается вопрос - а сами Вы когда-нибудь делали подобные операции?

      Из моего скромного опыта лучше сделать артродез, чем карпэктомию, т.к. в данной ситуации:" - Вот и Вы испугались. Поищите гуглом Scaphoid Nonunion Advanced Collapse (SNAC)и посмотрите, как это состояние может лечиться.

      "Обратился пациент, 28 л" - ..., а при карпэктомии сила кисти будет снижена в разы." - Кто Вам такое сказал? В книжках пишется несколько по-другому.

      [ Ответить ]
      • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
        Отправитель: Александр 18 Сентябрь 2012, 01:44
        Абсолютно не испугался и никто мне об этом не говорил. Просто я видел результаты таких операций - пациент остается неудовлетворен именно тем, что я написал выше.

        [ Ответить ]
    • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
      Отправитель: Мельников В.С. 18 Сентябрь 2012, 03:31
      1. Clinics 2011;66(1);51-55 - Comparision between proximal row carpectomy and for-corner fusion.
      2. The Journal of Hand Surgery / Vol. 32a №1 Jan 2007 - Carpal Kinematics after proximal row carpectomy.

      В этих статьях Вы найдете ответы на многие свои вопросы и развеете опасения.

      [ Ответить ]
    Re: Асептический некроз ладьевидной кости
    Kuleshov 18 Сентябрь 2012, 00:20
    Если опыт скромный, лучше воспользоваться чужим.

    Wolfe: Green's Operative Hand Surgery, 6th ed.

    Proximal row carpectomy for advanced SNAC arthritis is a motion-preserving salvage operation. Compared with intercarpal arthrodesis, it is simple to perform, avoids the risk of nonunion, requires a short period of immobilization, and requires little rehabilitation. Several long-term studies have shown it to be a durable procedure with predictable results.[31,78] Patients can expect to achieve grip strength of 70% to 80% of their contralateral extremity and a wrist arc range of motion of 50% to 60% of their contralateral extremity. Although the majority of patients develop radiographic degenerative change at the radiocapitate articulation, most are asymptomatic.

    31. Croog AS, Stern PJ: Proximal row carpectomy for advanced Kienbock's disease: average 10-year follow-up. J Hand Surg [Am] 2008; 33:1122-1130.

    78. Imbriglia JE, Broudy AS, Hagberg WC, et al: Proximal row carpectomy: clinical evaluation. J Hand Surg [Am] 1990; 15:426-430.

    [ Ответить ]

    Re: Асептический некроз ладьевидной кости
    Александр 18 Сентябрь 2012, 02:08
    Спасибо, я знаком с этой информацией. Но это снова возвращает к вопросу о слабости кисти и объеме движений.

    Возможно, вы, уважаемые коллеги, не совсем меня правильно понимаете или я неправильно изъясняюсь. Дело в том, что я в практике столкнулся с двумя категориями больных:

    1)хотят иметь движения и слабую кисть;
    2)хотят иметь сильную кисть, но без движений.

    Мотивы выбора зависят от разных причин, но 80% пациентов соглашаются на второй вариант развития событий. И судя по результатам лечения через 2-3 года, они не оказываются в проигрыше, т.к. увереннее себя чувствуют в повседневной жизни и профессиональной деятельности.

    PS Это к вопросу карпэктомия vs артродез
    [ Ответить ]

    • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
      Отправитель: Kuleshov 19 Сентябрь 2012, 00:00
      Это смотря как преподнести. Если сказать, что сила кисти будет в разы меньше - 80% согласится на артродез кистевого сустава.
      А если ориентировать пациента только на 20-30% снижения силы - расклад будет уже совсем другой.

      [ Ответить ]
    • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
      Отправитель: SAGo 20 Сентябрь 2012, 21:02
      Так вот,возвращаясь "к вопросу о слабости кисти". Вы ведь утверждали, что сила кисти после карпэктомии уменьшится В РАЗЫ. А вот доктор Кулешов и написал, что сила уменьшится может быть на 20-30%. Как Вы считаете - это РАЗЫ? Поэтому я и спросил, кто Вам такое про РАЗЫ сказал? Да, иностранцы пишут, что сила кисти несколько уменьшается, но восстанавливается в течение года. Наши отечественные хирурги о таком вообще не пишут, наверное потому, что наши пациенты не обращают на такое снижение силы никакого особого внимания, а может быть никто из наших эту силу не измеряет. Приходится только гадать. Я лично силу динамометром у таких больных не измерял ( за неимением оного) и никто жалоб на такую "ерунду" пока не предъявлял.

      И еще. Ни один из прооперированных мной больных не соглашался на артродезирование, хотя я честно и предупреждал, что в конце концов все может закончиться артродезом через несколько лет после карпэктомии. Абсолютно все больные изъявили письменное согласие получить безболезненный и подвижный лучезапястный сустав с возможным незначительным снижением силы захватов.

      [ Ответить ]
      • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
        Отправитель: Александр 23 Сентябрь 2012, 02:00
        Уважаемый SAGo! Спасибо за то, что делитесь опытом лечения больных. Но мое с Вами мнения снова же субъективны, т.к. во многом основаны на личных убеждениях.

        А по поводу "иностранцы пишут, что сила кисти несколько уменьшается, но восстанавливается в течение года" так это вообще очень популярная тема сейчас для "писания". На последнем FESSH достаточно много было докладов посвященных в той или иной степени среднезапястному суставу. А проблема так и остается предметом жарких дискуссий :)

        Видимо время расставит все на свои места, нужно только подождать...

        [ Ответить ]
        • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
          Отправитель: SAGo 24 Сентябрь 2012, 01:11
          "Спасибо за то, что делитесь опытом лечения больных. Но мое с Вами мнения снова же субъективны, т.к. во многом основаны на личных убеждениях".- Так в том-то и дело, что для личных убеждений нужен личный объективный опыт, а такого у нас с Вами нет ( хотя я и сделал больше десятка карпэктомий). Поэтому, как справедливо заметил доктор Кулешов, приходится учитывать чужой позитивный опыт.

          "А проблема так и остается предметом жарких дискуссий :)" - А Вы знаете хоть одну проблему в медицине, которая не вызывает жарких дискуссий и является абсолютной истиной на века?

          "Видимо время расставит все на свои места, нужно только подождать..." - Чего ждать? "Трусить надо"! А в противном случае накажут за неоказание помощи ( шутка!).


          [ Ответить ]
    Re: Асептический некроз ладьевидной кости
    Алибек 18 Сентябрь 2012, 13:35
    Консолидация несращения вряд ли решит проблему. Грубая деформация ладьевидной кости,как следствие-периладьевидный артроз ,кистозное перерождение полулунной и даже головчатой костей, на мой взгляд,диктуют необходимость артродеза.
    [ Ответить ]

    • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
      Отправитель: Мельников В.С. 18 Сентябрь 2012, 18:08
      А где на снимках китстозное перерождение головчатой и полулунной костей?

      [ Ответить ]
    • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
      Отправитель: SAGo 20 Сентябрь 2012, 21:16
      Уважаемый доктор Алибек! Точно такие мысли, как у Вас, по поводу артродеза возникли в моей голове, когда в книжке А.М.Волковой я прочитал такие слова:"У всех пациентов со сращением фрагментов,
      без сращения и после удаления проксимального фрагмента общий клинический результат: деформирующий остеоартроз луче-запястного сустава с ограничением функции и болевым синдромом различной интенсивности". Но признайтесь, это было бы уже слишком, если бы отечественные хирурги при каждом ложном суставе ладьевидной кости выполняли артродезирование вместо того, чтобы попытаться ликвидировать ложный сустав, чем и занимаются во всем остальном мире. На представленной КТ смещение - минимальное, меньше 1 мм, что вполне допустимо. Более выраженные деформации во время выполнения костной пластики пытаются устранить. Может случиться так, что при выполнении пластики, при обнажении ладьи, визуально Вы даже не обнаружите ни "ступеньки", ни места ложного сустава, так как все будет ровненько покрыто хрящом. Поэтому говорить о наличии SNAC не приходится, так как на КТ всех этих ужасных признаков пока нет. А с целью профилактики, думаю, артродез делать не стоит. Да и для лечения SNAC есть и другие, более щадящие, подходы, о чем уже говорилось выше.


      [ Ответить ]
    • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
      Отправитель: Александр 23 Сентябрь 2012, 01:47
      Алибек, Вы слишком радикальны. В данном случае еще есть за что "побороться". :)

      [ Ответить ]
    Re: Асептический некроз ладьевидной кости
    Kuleshov 18 Сентябрь 2012, 19:44
    Костная пластика позволяет устранить деформацию ладьевидной кости и восстановить ее форму
    [ Ответить ]

    Re: Асептический некроз ладьевидной кости
    Алибек 18 Сентябрь 2012, 20:11
    Консолидация несращения вряд ли решит проблему. Грубая деформация ладьевидной кости,как следствие-периладьевидный артроз ,кистозное перерождение полулунной и даже головчатой костей, на мой взгляд,диктуют необходимость артродеза.
    [ Ответить ]

    • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
      Отправитель: Мельников В.С. 23 Сентябрь 2012, 12:22
      Полный конструктив.........

      [ Ответить ]
      • Re: Асептический некроз ладьевидной кости
        Отправитель: Алибек 01 Октябрь 2012, 08:49
        Прошу прощения за повтор.Не сочтите за упрямство,чисто техническая накладка.

        [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0246473
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]