Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Ортопедия и травматология Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Дробовое ранение голени в нижней трети.
Ортопедия и травматология Отправлено Иван 13 Октябрь 2012, 23:32
Уважаемые коллеги, представляется на обсуждение пациент с дробовым ранением нижней голени в нижней трети.
Получил ранение при неосторожном обращении с оружием. Доставлен в ЦРБ, где выполнено ушивание раны и иммобилизация гипсовыми лонгетами. При поступлении нами выполнена ПХО раны с фиксацией в аппарате. Несколько дней проводилось лечение в повязке с низким давлением. Рентгенограммы и внешний вид раны представлены во вложенном файле.
Планируем: выполнить артродез голеностопного сустава стержнем с АБ покрытием с замещением дефекта задней поверхности несвободным лоскутом с противоположной конечности. Использовать микрохирургическую технику возможности нет.
Хотелось бы услышать мнение участников форума. Спасибо!

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Иван
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Дробовое ранение нижней голени в нижней трети.
    Иван 14 Октябрь 2012, 14:30
    Прошу прощения за ошибку в названии темы.
    [ Ответить ]

    Re: Дробовое ранение голени в нижней трети.
    Afanasyev Oleg 16 Октябрь 2012, 23:23
    Ампутация и протезирование.
    [ Ответить ]

    Re: Дробовое ранение голени в нижней трети.
    Дедок Михаил 16 Октябрь 2012, 23:34
    1. Глядя на снимок, кажется что от раны воняет гнилостной инфекцией. Сделайте радикальную некрэктомию и уберите нитки, от которых нет пользы.

    2. Что с а. tibialis post. и n. tibialis и n. peroneus? Будет ли нормальная трофика и в отделенном периоде? А пациент адекватен?, Может ампутация?
    3. Выполните пластику с закрытием дефекта после купирования инфекции (некрэктомия, бусы с ванкомицином, NPWT)

    4. Артродез самый проходной вариант, не не самый интересный. Вот если бы после закрытия дефекта и заживления ран сделать костную пластику малоберцовой кости- например в аппарате Илизарова, пластику дефекта сухожилия, было бы круто (вопрос возможно ли).
    Интересно, что предложат другие.

    В любом случае, выложите конечный результат.
    [ Ответить ]

    • Re: Дробовое ранение голени в нижней трети.
      Отправитель: Иван 17 Октябрь 2012, 23:44
      Михаил, добрый день.
      1. Из раны гнилостной инфекцией не воняет, нитки сейчас уже убрали в ходе этапной некрэтомии.
      2. кровоснабжение стопы не страдает, артерии не повреждены, нарушений чувствительности нет. Пациент адекватен. Об ампутации думали, но пока рука не поднимается.
      3. Какую пластику предлагаете?
      4. Думаю вряд ли пойдем на долгий, сложный путь полного восстановления поврежденных анатомических структур с сомнительным в итоге результатом.
      Артродез, кажется, самый удачный компромисс между двумя крайностями - ампутацией и полным восстановлением.
      Результаты, безусловно, будут продемонстрированы.
      Спасибо за Ваш комментарий.

      [ Ответить ]
    Re: Дробовое ранение голени в нижней трети.
    Djoldas Kuldjanov, M.D 17 Октябрь 2012, 21:59
    вопрос, возможно ли?

    Конечно, все возможно! Только в тех центрах, где понимают элементарные основы по ведению открытых переломов.
    Перевязку надо делать не в перевязочной, а в операционной, и не эпизодично, а под постоянным вакуумированием! Неоднократные Irrigation and Debridment (обработка) создадут равномерную грануляционную певерхность и ограничение контуров раны. Только после этого можно принимать окончательное решение: артродез или ампутация.
    При решении о сохранении сустава возраст пациента является немаловажным фактором, и поэтому желательно его сообщить. Срочно репонировать подвывих и убрать ненужный аппарат Илизарова. Стержневой фиксатор создаст комфорт при мягкотканой работе!
    Потом по поводу "выполнить артродез голеностопного сустава стержнем с АБ покрытием с замещением", мне кажется у многих сложилось мнение, что покрытые антибиотиком имплантаты предупреждают нагноение.
    Из сообщения на форуме участились применения первичных фиксаторов покрытые антибиотиком при первой степени открытых переломов. Наш многолетний опыт показывает, что открытые 1 и 2 , также некоторые 3 степени переломы после обработки (Irrigation and Debridment) можно фиксировать внутри или накостным фиксатором! Промывание раны достаточным количеством жидкости позволяет без боязни применить более агрессивные контактные фиксаторы.
    Антибиотический фиксатор применяется тогда, когда имеется доказанное лабараторным путем инфицирование кости. Для профилактики при первичной фиксации достаточным бывает применение 1 г рутинного антибиотика (Ancef) Cefazolin, введенного перед началом разреза. При продолжительности операции 3 и больше часов добавляется вторая доза!
    В данном случае надо изыскать все возможности сохранить сустав и пациент не должен страдать из-за отсутствия опыта или специалиста в данном учреждении. Окончательный результат зависит от множества факторов, в том числе от организации лечения на месте приглашенным врачом или переводом в другой, более оснащеннный центр. Среди участников форума имеется опыт совместных операции с участием специалистов из другого центра.
    В наших условиях, мы бы продолжили исследования сосудов. После очистки раны, занялись бы восстановлением латеральный колонны голеностопа - малоберцовой кости. Мостовидная пластина между дистальным отделом латеральной лодыжки при первичном этапе и полнослойный мышечный лоскут. Вторичное - восстановление сухожилия.
    При потере дистального отдела малоберцовой имеется вариант восстановления и для этого можно применить проксимальный конец малоберцовой, только надо перевернуть вниз и зафиксировать.


    [ Ответить ]

    • Re: Дробовое ранение голени в нижней трети.
      Отправитель: Иван 18 Октябрь 2012, 00:19
      Здравствуйте, уважаемый Джолдас. Очень рад, что высказали Ваше мнение, которое очень ценно для нас.

      Только в тех центрах, где понимают элементарные основы по ведению открытых переломов. - я думаю, что в нашем центре их прекрасно понимают.

      Перевязку надо делать не в перевязочной, а в операционной, и не эпизодично, а под постоянным вакуумированием! - думаю это рационально. ВАК повязки в лечении пациента использовал, однако без особого эффекта - не удавалось создать абсолютную герметичность повязки,а обычный отсос работает с существенными перерывами 10-15 мин., в результате преимущества повязки сводились к минимуму.

      Неоднократные Irrigation and Debridment - за время нахождения пациента выполнено несколько таких операций.

      создадут равномерную грануляционную певерхность - после очередной Irrigation and Debridment обнажилась таранная кость - подтаранный и голеностопный суставы в настоящее время открыты - думаю, что ожидать роста грануляций не имеет особого смысла, нужно как можно раньше закрыть суставы.

      При решении о сохранении сустава возраст пациента является немаловажным фактором, и поэтому желательно его сообщить. - возраст пациента 45 лет, курильщик с длительным стажем - 1 пачка в день.

      Потом по поводу "выполнить артродез голеностопного сустава стержнем с АБ покрытием с замещением", мне кажется у многих сложилось мнение, что покрытые антибиотиком имплантаты предупреждают нагноение. - есть ли у Вас какие либо данные об этом?

      Антибиотический фиксатор применяется тогда, когда имеется доказанное лабараторным путем инфицирование кости. - Данный пациент 3 суток лечился с наглухо ушитой раной, что привело к расширению зоны некроза (первичные фото вылажу позже)и создало все предпосылки для инфицирования. Ткань раны уже направлена на бак исследование, как мне кажется, позитивный результат здесь стремится к 100%.

      Для профилактики при первичной фиксации достаточным бывает применение 1 г рутинного антибиотика (Ancef) Cefazolin, введенного перед началом разреза. При продолжительности операции 3 и больше часов добавляется вторая доза! - мы знакомы с данным типом АБ профилактики и успешно используем ее при плановых ортопедических операциях и остеосинтезе закрытых переломов.
      Вы используете цефазолин при открытых переломах любой степени? Только однократное введение? Добавляете ли амингликозиды при 3 ст. открытого перелома?

      Мостовидная пластина между дистальным отделом латеральной лодыжки при первичном этапе и полнослойный мышечный лоскут. - возможно ли это в уже инфицированной ране? Лоскут имеется в виду на мироанастомозах? Есть ли примеры восстановления функции голеностопного сустава при подобном повреждении?

      Большое спасибо за уделенное время.


      [ Ответить ]
    Re: Дробовое ранение голени в нижней трети.
    Иван 20 Октябрь 2012, 23:38


    Продолжение истории...
    Фото того, что имеем в настоящее время. Отделяемое в значительном количестве серозно-гнойного характера, в ране видны открытый голеностопный сустав, подтаранный сустав также открыт.
    Пациент консультирован уважаемым специалистом в области замещения дефектов мягких тканей. Рекомендовано:
    1. Ждать очищения раны и "хороших" грануляций с использованием местного лечения с большим количеством водорастовор. мази.
    2. Далее выполнить замещение дефекта местными тканями путем мобилизации сгибателей пальцев и тканей по медиальной поверхности.

    [ Ответить ]

    • Re: Дробовое ранение голени в нижней трети.
      Отправитель: Дедок Михаил 22 Октябрь 2012, 04:00
      Исходя из последних снимков и данных- я бы не задумываясь сделал артродез но, наверное, аппаратом.

      [ Ответить ]
      • Re: Дробовое ранение голени в нижней трети.
        Отправитель: Иван 22 Октябрь 2012, 21:52
        Михаил, а по замещению дефекта какие мысли?

        [ Ответить ]
        • Re: Дробовое ранение голени в нижней трети.
          Отправитель: Дедок Михаил 23 Октябрь 2012, 00:50
          Если делать артродез, то вопрос замещения мягкотканного дефекта не критичен. Ведь вначале придется удалить хрящ с большеберцовой, таранной и пяточных костей, патологические грануляции, синовию. Края раны значительно сблизятся. После чего мобилизовать икроножную мышцу и кожно- фасциальный лоскут и закрыть. Можно даже вначале мази или вакуум на губчатую кость с низким разрежением, а затем выполнить мобилизацию мягких тканей. И не надо "затянуть" во что бы то ни стало. Время сделает свое дело. В конечном результате главное сделать конечность опорной, не так ли?.

          Word, 307 Kb

          Во вложенном файле что то подобное, только с локтевым суставом.

          [ Ответить ]
          • Re: Дробовое ранение голени в нижней трети.
            Отправитель: Сергей 24 Октябрь 2012, 08:57
            Здравствуйте. Мы такое же повреждение на днях "вылечили" ампутацией) тоже вариант(

            [ Ответить ]
    Re: Дробовое ранение голени в нижней трети.
    Владимир 17 Ноябрь 2012, 20:44
    Основная проблема пациента на данный момент не дефект малоберцовой кости, а огромная рана. И ее надо закрывать в первую очередь.

    Сделать это без микрохирургии невозможно - здесь прямое показание к свободному мышечному лоскуту (брать либо свободную широчайшую мышцу либо свободный передне-латеральный лоскут бедра с мышечной частью). Так что надо искать возможность перевода больного в центр, где есть профильное отделение.

    Когда все заживет, потом что угодно можно делать с голеностопным суставом - хоть артродез, хоть кровоснабжаемый малоберцовый аутотрансплантат с проксимальным метаэпифизом брать. Только учтите, что пересаживать малоберцовку с проксимальным метаэпифизом - это тоже микрохирургия. Некровоснабжаемый малоберцовый аутотрансплантат такой длинны просто рассосется.

    Ну и при принятии решения о сохранении сустава, учтите и сохранность мышц. Зачем сустав, если моторов нет? Если конечно не планируете (и знаете как, и имеете возможность) делать пластику.
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0094071
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]