Ответить
|
Re: гигрома кисти
Мельников В.С. 28 Февраль 2013, 10:13
|
Без комментариев.
А еще ратуем за ДОКАЗАТЕЛЬНУЮ МЕДИЦИНУ.
|
[
Ответить ]
|
Re: гигрома кисти
SAGo 28 Февраль 2013, 20:08
|
"Причина гигромы- возникновение трения между мягкотканными структурами и твердым телом(костный выступ,выступающий конец металлоконструкции).
Трение может возникнуть и при нормальной структуре кости,но при длительной или чрезмерной нагрузке(микротравматизация) в не совсем естественном положении кисти. Если обобщать,то причина в несоответствии структуры и функции.Отсюда и применяемое спиливание выступов.Любой,длительно практикующий ортопед вспомнит,что у него были случаи полного выздоровления после раздавливания.Но это лишь в тех случаях,когда причиной гигромы были не костные или иные выступы , а перегрузка кисти (сустава) (микротравматизация)." -
Уважаемый Алибек! Дайте, пожалуйста, ссылку на серьезную научную медицинскую литературу, где описывается упомянутая Вами точная причина возникновения типичного тыльного ганглия. Или это всего лишь Ваше личное мнение?
"Знаю хирургов-ортопедов-травматологов,работающих только в стационаре,не познавших систему чередования поликлиника-стационар,и естественно "заточенных" только на оперативное лечение всего и вся,которые предпочли раздавливание собственных гигром. Стремление избежать операции -естественная реакция пациента, даже если пациентом становится хирург. Предпочитаю алгоритм: раздавливание(без излишней настойчивости) с эластическим бинтованием 2 нед. >дипроспан(одна инъекция через 7-10 дн).> оперативное иссечение при рецидиве." -
Уважаемый Алибек! Вы лично в своей практической деятельности можете применять все, что Вашей душе угодно: любую методику, даже средневековую, извините. Но все это в наше время вполне может закончиться на одном этапе - у прокурора. Скажите, пожалуйста, Вы предлагаете свой личный "алгоритм" лечения ганглия ( включая раздавливание) или об этом написано в МЕДИЦИНСКОЙ современной литературе? Если написано, что именно так и надо лечить по всяким протоколам, рекомендациям, руководствам, в книжках и журналах, то и вопросов нет. Только дайте ссылки на эти серьезные медицинские работы. А если таких нет, то..... Не представляю, сколько денег через суд можно было бы снять с врачей грамотными больными за "раздавливание" ганглиев. Это же просто самая настоящая "золотая жила"!
Вы ознакомились с содержанием приведенной мной ссылки на британское общество хирургов кисти? Там все точно так написано, как Вы здесь излагаете?
|
[
Ответить ]
|
Re: гигрома кисти
Отправитель: Александр Петрушин 01 Март 2013, 18:40
|
Ссылка не работает, уважаемый SAGO, можно перезалить куда-набудь?
|
[
Ответить ]
|
Re: гигрома кисти
Отправитель: SAGo 02 Март 2013, 19:46
|
Да,извините, что-то не работает, ошибся. Попробуйте http://www.bssh.ac.uk/education/guidelines/ganglion.pdf
или http://free.ebooks6.com/BSSH-Evidence-for-Surgical-Treatment-1-Wrist-Ganglion-download-w38180.pdf
|
[
Ответить ]
|
Re: гигрома кисти
Отправитель: Алибек 02 Март 2013, 05:43
|
Уважаемый SaGo! Вы меня напугали! Жил был доктор, давил гигромы(если получалось), удалял(если не получалось). Отвечал на вопросы пациентов:а можно без операции? У пациентов всегда был осознанный выбор: раздавливание с вероятностью рецидива, или операция без рецидива. 9 из 10 выбирали раздавливание.
И вдруг:"...средневековье, прокуратура, протоколы, "золотая жила" для грамотных больных!!!". Пощадите! Должны же присутствовать соразмерность, здравый смысл, наконец. Зачем же из пушки по воробьям?
Да и жизнь богаче "прокрустова ложа" схем, протоколов и стандартов. Цитата российского министра:"Медицинская помощь осуществляется не в соответствии, а на основе стандартов,которые пишутся не столько для врачей, сколько для организаторов здравоохранения. По сути это калькуляция стоимости лечения."
Вспомнился анекдот: одесский таксист на вопрос клиента: а где ваши "шашечки ?", спросил: вам "шашечки" или ехать?
Я знаком с содержанием приведённых Вами ссылок на британское общество хирургов кисти, где этиология неизвестна, тем не менее, хроническая микротравматизация (повторные незначительные травмы), которую я неосмотрительно назвал русским словом "трение", может быть фактором возникновения гигром.
Известно,что на чрезмерное трение тканей организм отвечает компенсаторной реакцией: выработкой "смазки", содержащей гиалуроновую кислоту, муцин.Примеры: болтающиеся ложные суставы, бурситы разной локализации.
Аналогичен состав и содержимого гигром.
В приведённых Вами же ссылках до 40 процентов рецидивов после операций, у 27 процентов сохраняются боли после операции и без рецидива. Так не проще ли попытаться получить такой же результат примитивным раздавливанием, без операции?
Надеюсь, Вы не будете настаивать на УЗИ и МРТ при каждой гигроме,в соответствии с рекомендациями британского общества?
Одно радует, что британское общество хирургов кисти не столь категорично, как Вы, и считает симптоматическое лечение всё ещё спорным, оставляя место для дискуссии и обмена мнениями.
Вы спрашиваете, всё ли в этих ссылках точно так написано, как я излагаю? Разумеется, нет! Следуя Вашей логике, надо перебрасываться ссылками, не имея права на своё личное мнение. Каюсь, рандомизированных исследований не проводил, и вполне отдаю себе отчёт, что мнение, основанное даже на 46-летнем практическом опыте, остаётся субъективным. Но я, отнюдь, и не претендую на истину в высшей инстанции. Удачи!
С уважением Алибек.
|
[
Ответить ]
|
Re: гигрома кисти
Отправитель: Мельников В.С. 02 Март 2013, 11:37
|
В среденм оперируем в отделении около 3-5 пациентов с синовиальными кистами в неделю и что то пока никто из обратившихся, на моей памяти, не выбрал раздавливание вместо операции, хотя иногда предлагаем для сравнения. Имея полную информацию о нозологии, пациент обращаясь к врачу с плановой проблемой (для решения которой он может потратить определённое время)вряд ли выберет способ лечения, дающий только временный эффект практически в 100%.
Касаемо рецидивов после операции мне кажется 40% явно завышенная цифра, отчасти связанная с тем, что частью хирургов капсула кистевого сустава не ушивается после иссечения кисты (это написано в Оксфордском руководстве по хирургии кисти, кстати переведенном на русский язык Родомановой Л.А.).
А ссылки на 46 летний опыт звучат как "сидел на стуле ровно, так и буду дальше сидеть".
С уважением Мельников В.С.
отделение хирургии кисти ГКБ №4 г. Москвы
|
[
Ответить ]
|
Re: гигрома кисти
Отправитель: Алибек 02 Март 2013, 19:50
|
Маленькая ложь рождает большое недоверие.
По данным британского общества хирургов кисти до 51% тыльных и 63% волярных гигром (Burke,2003) исчезают без лечения.Даже если эти цифры опять "покажутся" Вам завышенными (впрочем,как и мне), никакой способ лечения,в т.ч. и раздавливание, по определению не может давать,как Вы пишете "лишь временный эффект практически в 100%". С уважением Алибек.
|
[
Ответить ]
|
Re: гигрома кисти
Отправитель: Алибек 03 Март 2013, 06:58
|
P.S. Кстати, не увидел в Вашем ответе элементов доказательной медицины,за которую Вы так ратуете?
|
[
Ответить ]
|
Re: гигрома кисти
Отправитель: Mельников В.С. 03 Март 2013, 10:51
|
Ваша упертость свидетельствует о косности мышления.
С другой стороны наверное должны быть те кто раздавливает кисты и ганглионы, и те кто потом лечит их рецидивы. Доказательной медицины достаточно в ссылках SAGo, указывать новые судя по Вашей реакции бесполезно.
|
[
Ответить ]
|
Re: гигрома кисти
Отправитель: Алибек 03 Март 2013, 19:11
|
Спасибо за "корректный" ответ!
|
[
Ответить ]
|
Re: гигрома кисти
Отправитель: SAGo 02 Март 2013, 20:46
|
"Уважаемый SaGo! Вы меня напугали! Жил был доктор, давил гигромы(если получалось), удалял(если не получалось). Отвечал на вопросы пациентов:а можно без операции? У пациентов всегда был осознанный выбор: раздавливание с вероятностью рецидива, или операция без рецидива. 9 из 10 выбирали раздавливание.
И вдруг:"...средневековье, прокуратура, протоколы, "золотая жила" для грамотных больных!!!". Пощадите! Должны же присутствовать соразмерность, здравый смысл, наконец. Зачем же из пушки по воробьям?"
- Уважаемый Алибек! Надеюсь, что у Вас есть диплом врача и Вы работаете в государственном медучреждении. Как Вы расцениваете "раздавливаение" опухолевидного образования у больного, который официально пришел к Вам в медучреждение на прием? Не считаете ли Вы это лечебной манипуляцией? Вот если считаете, то больной должен подписать перед манипуляцией информированное согласие. Так что Вы напишите в этом информированном согласии? "Раздавливание" опухолевидного образования? А есть ли такая лечебная манипуляция в современой медицине? Описана ли она в серьезной современной медицинской литературе, документах и т.д.? Вот если не описана, то Вы занимаетесь ясно чем. Причем для прокурора Вы как раз в информированном согласии все четко, собственноручно и опишите. Вот Вам и здравый смысл. Может быть только Вам неизвестно, что применение непроверенных, неразрешенных, небезопасных методик лечения не приветствуется. Это я очень мягко.
По поводу раздавливания и "средневековья".
Wolfe S.W. et al. (eds.). Green’s operative hand surgery. - Churchill Livingstone, 2011. - 6th ed., Vol. 2. – P. 2153-2155.
"Malignant degeneration has never been reported; however, malignant soft tissue tumors are frequently misdiagnosed as ganglion cysts."
"Historical folk medicine has mentioned rupture with a mallet or Bible, methods that need not be considered except for their historical interest."
"Да и жизнь богаче "прокрустова ложа" схем, протоколов и стандартов. Цитата российского министра:"Медицинская помощь осуществляется не в соответствии, а на основе стандартов,которые пишутся не столько для врачей, сколько для организаторов здравоохранения. По сути это калькуляция стоимости лечения."
- Уважаемый Алибек! Я же уже говорил, что лично Вы можете делать все, что Вашей душе угодно. Вы лично отвечаете за своего больного и за себя. Это все Ваши проблемы. Насколько я понял из Ваших рассуждений, то в практической деятельности практическому врачу надо полагаться только на свой личный многолетний практический опыт. Ну, если Вы по каждой медицинской проблеме имеете свой положительный опыт, то, действительно, на этом можно и остановиться. Тогда,без сомнения, современные книжки читать не надо. У меня же таких гениальных мозгов и такой большой практики нет, поэтому приходится учиться у людей, которые мозгами шевелят лучше меня, да и практики у которых гораздо больше. Думаю, что нет ничего зазорного в том, что я пытаюсь читать книжки и использовать знания, почерпнутые из книжек, в своей практической деятельности? Или все-таки не надо ничего читать?
"Вспомнился анекдот: одесский таксист на вопрос клиента: а где ваши "шашечки ?", спросил: вам "шашечки" или ехать?"
- Вместо анекдота Вы бы серьезную медицинскую ссылку привели. А, во-вторых, если такси не чинилось лет эдак 100, то я ни за что в жизни не использовал бы его для достижения цели. Потому что исход известен - катастрофа, что с "шашечками", что без. Использовать надо современные, проверенные и безопасные методы лечения.
"Я знаком с содержанием приведённых Вами ссылок на британское общество хирургов кисти, где этиология неизвестна, тем не менее, хроническая микротравматизация (повторные незначительные травмы), которую я неосмотрительно назвал русским словом "трение", может быть фактором возникновения гигром.
Известно,что на чрезмерное трение тканей организм отвечает компенсаторной реакцией: выработкой "смазки", содержащей гиалуроновую кислоту, муцин.Примеры: болтающиеся ложные суставы, бурситы разной локализации.
Аналогичен состав и содержимого гигром."
- Уважаемый Алибек! Но если везде написано, что причина возникновения ганглиев точно неизвестна, то зачем выдвигать свои собственные теории? Вы считаете себя гораздо умнее всей мировой науки? Если так, то обоснованно это докажите, а не бросайтесь пустыми фразами. Эти фразы не имеют никакого научного доказательного фундамента. А про "смазку", бурситы, ложные суставы, аналогичный состав содержимого гигром вообще ничего говорить не хочется. Не подлежит серьезному обсуждению. Вы же участвовали в подобной же теме где-то месяц назад. Почитайте, что из себя представляет ганглий-гигрома и ее содержимое.
"Одно радует, что британское общество хирургов кисти не столь категорично, как Вы, и считает симптоматическое лечение всё ещё спорным, оставляя место для дискуссии и обмена мнениями."
- Радует то, что симптоматическое лечение не предусматривает раздавливания ганглия. Или Вы где-то все-таки узрели такую рекомендацию?
"Вы спрашиваете, всё ли в этих ссылках точно так написано, как я излагаю? Разумеется, нет! Следуя Вашей логике, надо перебрасываться ссылками, не имея права на своё личное мнение. Каюсь, рандомизированных исследований не проводил, и вполне отдаю себе отчёт, что мнение, основанное даже на 46-летнем практическом опыте, остаётся субъективным. Но я, отнюдь, и не претендую на истину в высшей инстанции."
- Уважаемый Алибек! Вы имеете полное право на свое личное мнеие и имеете право делать все, что хотите в своей практической деятельности. Но если ТС-р задал вопрос профессиональному сообществу, то он должен получить именно научно обоснованный профессиональный ответ, а не просто личное мнение. Вы ведь не будете возражать, что разные врачи бывают: гениальные и бестолковые. Я Вас лично не знаю, как и Вы меня, у Вас нет никаких личных научных доказательств в пользу возможности раздавливания ганглия (допустим, статей в рецензируемых крутых журналах, книг, руководств, протоколов), Вы не можете привести чужие научные доказательства. У Вас есть только личное мнение и пугающий меня 46-летний практический опыт. И все. Но этого мало. Это - почти ничего для серьезного разговора и выводов. Вы считаете, что Ваш эфемерный 46-летний практический опыт кого-то интересует? В научно-профессиональном плане - никого. Есть молодые продвинутые ребята, которые в тысячу раз больше умеют и знают, чем я и Вы. Поэтому современные книжки надо читать и посещать конференции и мастер-классы. Там много чему можно поучиться даже старожилам медицины.
C уважением.
|
[
Ответить ]
|
Re: гигрома кисти
Отправитель: Бережной Сергей 03 Март 2013, 00:11
|
На каком то хирургическом форуме однажды встретилось предостережение модератора о присутствии на форуме участников, провоцирующих бесполезные дискуссии. Вот вспомнилось...
|
[
Ответить ]
|
Re: гигрома кисти
Отправитель: Алибек 03 Март 2013, 10:44
|
Уважаемый SAGo! Раздавливание опухолевидного образования, действительно, звучит устрашающе. Для большего эффекта не хватает прилагательного, например "злокачественного". В самый раз для прокурора.
Подброшу Вам ещё один повод для негодования: - безболезненность и исчезновение опухолевидного образования при надавливании (глубокой пальпации!)- как дифференциально-диагностический тест между гигромой и опухолью. Ни один прокурор не придерётся.
Сергей Бережной не счёл нужным ответить на Ваш риторический вопрос: - "В каких книжках пишется, что можно "пробовать" лечить опухоли раздавливанием?". На мой взгляд, он достаточно взвешенно выразил отношение к этому, написав, что иногда гигромы раздавливаются от легкого нажатия и не рецидивируют месяцами и годами.Почему не попытаться?
Речь-то конкретно о ганглии, а не о каких-то неопределённых опухолевидных образованиях. Зачем впадать из крайности в крайность? Разве из моих слов вытекает, что врачу надо полагаться ТОЛЬКО на свой личный опыт? Он всего лишь имеет место быть. Разумеется, этот опыт субъективен, но он не может быть игнорирован. Все читают умные книжки, гайдлайны, Вы будете смеяться, но и Ваш покорный слуга тоже.
Вы пишете, что про аналогичный состав содержимого гигром Вам вообще не хочется говорить, ибо не подлежит серъёзному обсуждению. И наставительно рекомендуете: - "Почитайте, что из себя представляет ганглий-гигрома и её содержимое". Вы опять будете смеяться, но я привёл, как раз данные британского общества хирургов кисти и по возможным причинам (повторные незначительные травмы), и по содержимому гигром.
С уважением, Алибек.
P.S. Дальнейшая дискуссия мне тоже кажется излишней, ибо доводы стали повторяться.Удачи!Самые искренние поздравления Вашим женщинам!
|
[
Ответить ]
|
Re: гигрома кисти
Отправитель: SAGo 03 Март 2013, 20:13
|
"Раздавливание опухолевидного образования,действительно, звучит устрашающе.Для большего эффекта нехватает прилагательного, например "злокачественного". В самый раз для прокурора."
- Уважаемый Алибек! Еще раз лично для Вас повторяю: Wolfe S.W. et al. (eds.). Green’s operative hand surgery. - Churchill Livingstone, 2011. - 6th ed., Vol. 2. – P. 2153-2155.
"Malignant degeneration has never been reported; however, malignant soft tissue tumors are frequently misdiagnosed as ganglion cysts." Вы ничего про злокачественные опухоли снова не заметили в вышеприведенной фразе? Или ее дураки написали, чтобы попугать общественность? К сожалению, имея хоть и небольшой практический опыт, но я встречался с этими ситуациями, когда вроде бы ганглий на тыле кисти лечили именно так, как Вы предлагаете, то есть раздавливали, пунктировали,вводили гормоны. В конце концов то, что я удалил на операции вместе с мышцами межпястного промежутка, оказалось всего лишь фибросаркомой. Оперировал опухолевидное образование, которое ну очень было похоже на ганглий, который на операции вдруг превратился в гигантоклеточную опухоль синовиальных влагалищ с практически полной деструкцией подлежащей кости. Оперировал еще множество вот таких безобидных ганглиев, которые на деле оказывались совсем и не ганглиями. Их всех можно и нужно было давить?
"Подброшу Вам ещё один повод для негодования:-безболезненность и исчезновение опухолевидного образования при надавливании(глубокой пальпации!)-как дифференциально-диагностический тест между гигромой и опухолью. Ни один прокурор не придерётся."
- Вот-вот. Чего это Вы вдруг отказались прямо указывать в информированном согласии о такой безопасной и широко используемой методике лечения опухолевидных образований, как раздавливание? Чего вдруг стали искать обходные пути? Все-таки вспомнили о прокуроре? И, кстати, где в медицинской литературе написано про такой интересный "дифференциально-диагностический тест", как раздавливание? Опять сами придумали? Какой документ предъявите прокурору?
"Сергей Бережной не счёл нужным ответить на Ваш риторический вопрос:-"В каких книжках пишется,что можно "пробовать" лечить опухоли раздавливанием?". На мой взгляд, он достаточно взвешенно выразил отношение к этому,написав,что иногда гигромы раздавливаются от легкого нажатия и не рецидивируют месяцами и годами.Почему не попытаться?"
- Ни Вы, ни Сергей Бережной не представили ни одного научно доказанного аргумента в пользу раздавливания, кроме своего личного мнения. Уж извините, доверия у меня к Вам обоим нет. Не знаю я таких авторитетных специалистов по изучению ганглиев, как Вы, уважаемый Алибек, и уважаемый доктор Бережной. Не видел я Ваших научных работ по этой теме. Поэтому и доверяю мнению специалистов, которые этот авторитет и опыт имеют. Если такие научные работы у Вас обоих есть, то с удовольствием с ними ознакомлюсь и буду использовать в своей скромной практической деятельности. Представьте, пожалуйста, свои работы.
"Речь то,конкретно о ганглие,а не о каких-то неопределённых опухолевидных образованиях. Зачем впадать из крайности в крайность?"
- Через кожу каждому дураку, конечно же, видно, что перед Вами - только ганглий и ничего другого. Как все просто и примитивно!!! А мы здесь копья зачем-то ломаем.
"Вы пишете,что про аналогичный состав содержимого гигром Вам вообще не хочется говорить,ибо не подлежит серъёзному обсуждению. И наставительно рекомендуете:-"Почитайте,что из себя представляет ганглий-гигрома и её содержимое". Вы опять будете смеяться,но я привёл,как раз данные британского общества хирургов кисти и по возможным причинам(повторные незначительные травмы), и по содержимому гигром."
- И там именно так и написано, что "Причина гигромы- возникновение трения между мягкотканными структурами и твердым телом (костный выступ,выступающий конец металлоконструкции)"? И точно так и написано, что:"Примеры: болтающиеся ложные суставы, бурситы разной локализации.
Аналогичен состав и содержимого гигром"? Вот так и написано про ложные суставы, бурситы и аналогичный состав содержимого? Процитируйте, пожалуйста. Не надо обманывать, нехорошо это. Нет там ни слова ни про ложные суставы, ни про бурситы, ни про металлические выступающие конструкции, ни про идентичность содержимого ганглия.
|
[
Ответить ]
|
Re: гигрома кисти
Отправитель: Aлибек 05 Март 2013, 11:48
|
Цитирую,хотя понимаю,что мы с Вами можем делать это бесконечно, вырывая из контекста, нужные нам фразы :"The aetiology of common wrist ganglia remains unknown. However, specific traumatic events precede 10% of cases and repeated minor trauma may be.
...Cyst contents consist of a hyaluronic acid-rich mucin-filled uni- or multi-loculated cystic cavities with glucosamine, globulin and albumin (Athanasian 2005. Malignant degeneration has never been reported."
|
[
Ответить ]
|
Re: гигрома кисти
Отправитель: SAGo 05 Март 2013, 22:00
|
Нет В вашей цитате ни слова про:1) "Причина гигромы- возникновение трения между мягкотканными структурами и твердым телом (костный выступ,выступающий конец металлоконструкции)"; 2."Примеры: болтающиеся ложные суставы, бурситы разной локализации.
Аналогичен состав и содержимого гигром".
И Вы до сих пор так и не поняли, что "смазка" сустава и содержимое ганглия - не одно и то же, и не аналог того, что образуется при ложных суставах, бурситах, "выступающих концах металлических конструкций"!
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
