Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
Ортопедия и травматология Отправлено Александр 24 Апрель 2013, 12:19
Уважаемые коллеги, прошу высказать мнение о тактике лечения.
Мужчина, 36 лет, без установленной ранее соматики. Травма в декабре 2011г. Первое обращение в поликлинику через 2 месяца. Консервативное лечение (наблюдение). В связи с жалобами на боль в левом голеностопном суставе при ходьбе направлен к нам для оперативного лечения спустя 15 мес.
Ходит с тростью.
Социально: неработающий. Склонен к злоупотреблению алкоголем. На период курации адекватен, критичен, достаточно мотивирован к операции.

Вопрос на клиническом примере в срок 15 месяцев. Каков опыт реконструктивных операций при неправильно сросшихся лодыжках, и что по Вашему мнению целесообразно в данном случае?Если по Вашему мнению возможна коррекция, какой уровень предпочтительней в данном случае?

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Александр
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
    Данил Близнец 24 Апрель 2013, 22:59
    Я бы сделал реконструкцию, корригирующую остеотомию обеих лодыжек, вправление подвывиха и фиксацию лодыжек в правильном положении. Это бы позволило суставу пожить сколько-то времени ещё, возможно, очень долго. Реконструированные голеностопы, даже прооперированные на поздних сроках, не перестают меня удивлять в хорошем смысле слова. А вот артродезы несколько разочаровывают.
    [ Ответить ]

    Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
    Данил Близнец 24 Апрель 2013, 23:27


    Ой, простите. Не сразу заметил маршевую латеральную импрессию. Тогда, конечно, ещё фигурная остеотомия дистального эпиметафиза большеберцовой кости с устранением вальгуса. Клинический пример в приложении. Сейчас после операции прошло уже полтора года, пациент на повторные приёмы перестал ходить, недавно общался с ним по телефону, жалоб нет, вернулся к прежним занятиям, работа - весь день на ногах, егерь в охотничьем хозяйстве. Пригласил сделать контрольные снимки, говорит - некогда...
    [ Ответить ]

    • Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
      Отправитель: Александр 25 Апрель 2013, 09:57
      Спасибо за замечательный пример.
      Возникли следующие вопросы:
      1.Каким образом повлиять на подвывих тарана кзади?
      2.Имеет ли смысл в нашем случае выполнить клиновидную остеотомию на уровне метафиза большеберцовой и косые на двух(средняя и нижняя треть)уровнях большеберцовой с учетом большой площади маршевой и посттравматической импрессии как в медиальном так и в заднем отделе ббк? Цель- восстановление оси нагрузки и минимальное прямое вмешательство в сустав.
      3.По Вашему случаю. Был ли дополнительный доступ на остеотомию?
      4.Была ли пластика? Чем? Откуда?
      5. Была ли и иммобилизация, и на какой период?
      Спасибо!

      [ Ответить ]
      • Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
        Отправитель: Данил Близнец 27 Апрель 2013, 19:38
        1. Мне кажется, на задний подвывих влиять не надо, там, куда сейчас опирается таран, уже сформирована суставная поверхность достаточной площади, на самой суставной поверхности вмешиваться не стоит. Можно сделать хуже.

        2. Я думаю, в этом случае можно сделать девальгизирующую открыто-клиновидную остеотомию на уровне дистального метафиза большеберцовой кости. Развернуть всю суставную поверхность одним блоком. Да, согласен про невмешательство на самой суставной поверхности, тут похоже продавлена вся фасетка. Я бы озаботился только вальгусом, на антекурвацию бы закрыл глаза, по-моему, она в этом случае не так велика, не могу понять, слишком коротко обрезаны снимки. В планировании операции могут помочь рентгеновские снимки или КТ с захватом большей длины диафиза, в идеале, с захватом коленных суставов, точное измерение углов деформации в сагиттальной и фронтальной плоскостях в сравнении со здоровой стороной.

        3. В нашем случае мы сделали вертикальный компонент остеотомии из переднего доступа 2 см, горизонтальный - из доступа к наружной лодыжке.

        4. Клиновидный дефект был замещён аллотрансплантатом.

        5. Иммобилизация U-образной гипсовой лонгетой на первые сутки после операции во избежание формирования эквинусной установки стопы. После первой перевязки - активная мобилизация голеностопного сустава. Ходьба на костылях без нагрузки на оперированную ногу - 3 месяца после операции, затем постепенно возрастающая нагрузка.

        [ Ответить ]
      • Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
        Отправитель: Данил Близнец 28 Апрель 2013, 12:47


        Я тут порисовал немножко, подвигал косточки, посмотрите. Это один из вариантов коррекции. Всё-таки в Вашем случае есть граница между импрессированной частью суставной фасетки и неповреждённой, так что можно одним движением и смоделировать суставную поверхность, и исправить вальгус. Красные линии - линии остеотомий, красные поля - зоны образующихся дефектов, на наружной лодыжке, я думаю, их можно не замещать, если сделать Z-образную удлиняющую остеотомию, достигается хорошая площадь контакта по зоне остеотомии. А вот дефекты в большеберцовой кости лучше чем-нибудь заполнить, аутокостью, аллокостью, биокомпозитами - по желанию. Укорочение малоберцовой кости значительное, для его устранения мы бы использовали дистрактор, аппарат на двух спицах. Фиксация большеберцовой кости - винты, если клиновидный дефект заполнен массивным трансплантатом, винтов, на мой взгляд, достаточно. Если есть сомнения в стабильности фиксации большеберцовой кости, поможет опорная пластина по передне-наружной поверхности. Малоберцовая кость - пластина по наружной поверхности. Внутренняя лодыжка - спицы с проволокой или винты. Вот как-то так...

        [ Ответить ]
    • Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
      Отправитель: Александр 25 Апрель 2013, 09:59
      Простите, латеральная импрессия, конечно.

      [ Ответить ]
    Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
    A.Liberson 24 Апрель 2013, 23:31
    I would fuse.
    AL
    [ Ответить ]

    Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
    Дедок Михаил 25 Апрель 2013, 00:44
    Делал при подобном случае остеотомию с синтезом через год после травмы. Результат нормальный. (намного лучше чем было, но, конечно не как здоровая конечность). Возраст пациентки 24 года. Ее все устроило.
    После остеотомии по линии переломов и остеосинтеза в правильном положении, проверьте на наличие импиджмента между тараном и передним остеофитом большеберцовой кости.
    Удачи!
    [ Ответить ]

    Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
    Adonin 25 Апрель 2013, 05:00
    однозначно артродез
    [ Ответить ]

    Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
    Андрей Верховский 25 Апрель 2013, 08:42
    Как говорил мой учитель: никогда не делай дуракам умных операций. Замкните, ведь основная жалоба - боль.
    [ Ответить ]

    • Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
      Отправитель: Данил Близнец 27 Апрель 2013, 22:17
      После артродезирования могут появиться другие основные жалобы, тогда что делать? Вопрос к сторонникам артродеза. А если замыкать, то в том положении, как есть? В вальгусном? Или вы бы исправили ось сустава?

      [ Ответить ]
    Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
    Олег Ровенский 28 Апрель 2013, 19:35
    Социальный статус - сколько будут стоить хорошие пластины LCP ? Злоупотребляет алкоголем ? Артродез резекционный, однозначно с устранением вальгуса и наружного подвывиха ( это делаль не сложно маятниковой пилой ) с остеотомиями обох лодыжек, наружная перекрывает зону резекции.
    [ Ответить ]

    Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
    Игорь Девин 28 Апрель 2013, 23:20
    Уважаемый Александр! Артродез не показан. Рекомендую корригирующую остеотомию внутренней лодыжки на уровне суставной щели, косую остеотомию наружной лодыжки, затем вправление стопы с временной трансартикулярной фиксацией, затем низведение (восстановление длины) наружной лодыжки, остеосинтез наружной лодыжки, затем остеосинтез внутренней лодыжки и удаление трансартикулярной спицы. Я бы после остеосинтеза наружной лодыжки наложил стягивающий синдесмозный винт (хотя не все это поддержат и будут рекомендовать позиционный чрезсиндесмозный винт ).
    Игорь Девин.
    [ Ответить ]

    Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
    Anatoly Lazarev 28 Апрель 2013, 23:22
    В первую очередь - сравнительные снимки, в зависимости от этого остеотомия наружной лодыжки ORIF., реже внутренней. Клиника первична - реконструкция только при грубой патологии. или лечение ОА - тоже может дать эффект.
    Удачи ЛАФ.
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0020879
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]