Ответить
|
Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
Данил Близнец 24 Апрель 2013, 22:59
|
Я бы сделал реконструкцию, корригирующую остеотомию обеих лодыжек, вправление подвывиха и фиксацию лодыжек в правильном положении. Это бы позволило суставу пожить сколько-то времени ещё, возможно, очень долго. Реконструированные голеностопы, даже прооперированные на поздних сроках, не перестают меня удивлять в хорошем смысле слова. А вот артродезы несколько разочаровывают.
|
[
Ответить ]
|
Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
Данил Близнец 24 Апрель 2013, 23:27
|
Ой, простите. Не сразу заметил маршевую латеральную импрессию. Тогда, конечно, ещё фигурная остеотомия дистального эпиметафиза большеберцовой кости с устранением вальгуса. Клинический пример в приложении. Сейчас после операции прошло уже полтора года, пациент на повторные приёмы перестал ходить, недавно общался с ним по телефону, жалоб нет, вернулся к прежним занятиям, работа - весь день на ногах, егерь в охотничьем хозяйстве. Пригласил сделать контрольные снимки, говорит - некогда...
|
[
Ответить ]
|
Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
Отправитель: Александр 25 Апрель 2013, 09:57
|
Спасибо за замечательный пример.
Возникли следующие вопросы:
1.Каким образом повлиять на подвывих тарана кзади?
2.Имеет ли смысл в нашем случае выполнить клиновидную остеотомию на уровне метафиза большеберцовой и косые на двух(средняя и нижняя треть)уровнях большеберцовой с учетом большой площади маршевой и посттравматической импрессии как в медиальном так и в заднем отделе ббк? Цель- восстановление оси нагрузки и минимальное прямое вмешательство в сустав.
3.По Вашему случаю. Был ли дополнительный доступ на остеотомию?
4.Была ли пластика? Чем? Откуда?
5. Была ли и иммобилизация, и на какой период?
Спасибо!
|
[
Ответить ]
|
Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
Отправитель: Данил Близнец 27 Апрель 2013, 19:38
|
1. Мне кажется, на задний подвывих влиять не надо, там, куда сейчас опирается таран, уже сформирована суставная поверхность достаточной площади, на самой суставной поверхности вмешиваться не стоит. Можно сделать хуже.
2. Я думаю, в этом случае можно сделать девальгизирующую открыто-клиновидную остеотомию на уровне дистального метафиза большеберцовой кости. Развернуть всю суставную поверхность одним блоком. Да, согласен про невмешательство на самой суставной поверхности, тут похоже продавлена вся фасетка. Я бы озаботился только вальгусом, на антекурвацию бы закрыл глаза, по-моему, она в этом случае не так велика, не могу понять, слишком коротко обрезаны снимки. В планировании операции могут помочь рентгеновские снимки или КТ с захватом большей длины диафиза, в идеале, с захватом коленных суставов, точное измерение углов деформации в сагиттальной и фронтальной плоскостях в сравнении со здоровой стороной.
3. В нашем случае мы сделали вертикальный компонент остеотомии из переднего доступа 2 см, горизонтальный - из доступа к наружной лодыжке.
4. Клиновидный дефект был замещён аллотрансплантатом.
5. Иммобилизация U-образной гипсовой лонгетой на первые сутки после операции во избежание формирования эквинусной установки стопы. После первой перевязки - активная мобилизация голеностопного сустава. Ходьба на костылях без нагрузки на оперированную ногу - 3 месяца после операции, затем постепенно возрастающая нагрузка.
|
[
Ответить ]
|
Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
Отправитель: Данил Близнец 28 Апрель 2013, 12:47
|
Я тут порисовал немножко, подвигал косточки, посмотрите. Это один из вариантов коррекции. Всё-таки в Вашем случае есть граница между импрессированной частью суставной фасетки и неповреждённой, так что можно одним движением и смоделировать суставную поверхность, и исправить вальгус. Красные линии - линии остеотомий, красные поля - зоны образующихся дефектов, на наружной лодыжке, я думаю, их можно не замещать, если сделать Z-образную удлиняющую остеотомию, достигается хорошая площадь контакта по зоне остеотомии. А вот дефекты в большеберцовой кости лучше чем-нибудь заполнить, аутокостью, аллокостью, биокомпозитами - по желанию. Укорочение малоберцовой кости значительное, для его устранения мы бы использовали дистрактор, аппарат на двух спицах. Фиксация большеберцовой кости - винты, если клиновидный дефект заполнен массивным трансплантатом, винтов, на мой взгляд, достаточно. Если есть сомнения в стабильности фиксации большеберцовой кости, поможет опорная пластина по передне-наружной поверхности. Малоберцовая кость - пластина по наружной поверхности. Внутренняя лодыжка - спицы с проволокой или винты. Вот как-то так...
|
[
Ответить ]
|
Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
Отправитель: Александр 25 Апрель 2013, 09:59
|
Простите, латеральная импрессия, конечно.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
A.Liberson 24 Апрель 2013, 23:31
|
I would fuse.
AL
|
[
Ответить ]
|
Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
Дедок Михаил 25 Апрель 2013, 00:44
|
Делал при подобном случае остеотомию с синтезом через год после травмы. Результат нормальный. (намного лучше чем было, но, конечно не как здоровая конечность). Возраст пациентки 24 года. Ее все устроило.
После остеотомии по линии переломов и остеосинтеза в правильном положении, проверьте на наличие импиджмента между тараном и передним остеофитом большеберцовой кости.
Удачи!
|
[
Ответить ]
|
Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
Adonin 25 Апрель 2013, 05:00
|
однозначно артродез
|
[
Ответить ]
|
Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
Андрей Верховский 25 Апрель 2013, 08:42
|
Как говорил мой учитель: никогда не делай дуракам умных операций. Замкните, ведь основная жалоба - боль.
|
[
Ответить ]
|
Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
Отправитель: Данил Близнец 27 Апрель 2013, 22:17
|
После артродезирования могут появиться другие основные жалобы, тогда что делать? Вопрос к сторонникам артродеза. А если замыкать, то в том положении, как есть? В вальгусном? Или вы бы исправили ось сустава?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
Олег Ровенский 28 Апрель 2013, 19:35
|
Социальный статус - сколько будут стоить хорошие пластины LCP ? Злоупотребляет алкоголем ? Артродез резекционный, однозначно с устранением вальгуса и наружного подвывиха ( это делаль не сложно маятниковой пилой ) с остеотомиями обох лодыжек, наружная перекрывает зону резекции.
|
[
Ответить ]
|
Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
Игорь Девин 28 Апрель 2013, 23:20
|
Уважаемый Александр! Артродез не показан. Рекомендую корригирующую остеотомию внутренней лодыжки на уровне суставной щели, косую остеотомию наружной лодыжки, затем вправление стопы с временной трансартикулярной фиксацией, затем низведение (восстановление длины) наружной лодыжки, остеосинтез наружной лодыжки, затем остеосинтез внутренней лодыжки и удаление трансартикулярной спицы. Я бы после остеосинтеза наружной лодыжки наложил стягивающий синдесмозный винт (хотя не все это поддержат и будут рекомендовать позиционный чрезсиндесмозный винт ).
Игорь Девин.
|
[
Ответить ]
|
Re: Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
Anatoly Lazarev 28 Апрель 2013, 23:22
|
В первую очередь - сравнительные снимки, в зависимости от этого остеотомия наружной лодыжки ORIF., реже внутренней. Клиника первична - реконструкция только при грубой патологии. или лечение ОА - тоже может дать эффект.
Удачи ЛАФ.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Сросшиеся лодыжки. Артродез или реконструкция?
