вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 неоперативное лечение повреждений селезенки |
 |
 |
 |
 Отправлено Коробушкин Г. 18 Май 2013, 19:42
Коллеги! мне как не общему хирургу сложно говорить о лечении травмы органов брюшной полости.
Но работая плечом к плечу с общими хирургами, иногда возникает вопрос надо ли делать спленэктомию, когда кровотечения нет.
Получили тезис на эту тему:
Исследователи выявили, что попытки неоперативного лечения повреждения селезенки не увеличивает количество сложний и смертность.
Усилия по сохранению селезенки безопасны.
Successful nonoperative management of splenic injuries in the polytraumatized patient
M.P.J. Teuben, T.J. Blokhuis, R. Spijkerman, L.P.H. LeenenUniversity Medical Center Utrecht, The NetherlandsINTRODUCTION
Selective nonoperative management (NOM) has become the treatment of choice for patients with blunt splenic injury. Historically, nonoperative management is contraindicated in polytraumatized patients. However, in our institution all hemodynamically stable polytrauma patients without concomitant hollow organ injuries are selected for NOM. The current study was undertaken to evaluate the outcomes of selective nonoperative management for blunt splenic injuy in polytrauma patients.
METHODS
All adult polytrauma patients (ISS>16) admitted over a 12-year period with blunt splenic injury were selected from our prospectively registered trauma database. Patients were categorized by the type of treatment they received. So group one consisted of patients initially selected for NOM and group two included all patients which underwent direct surgical intervention. We compared complications, hospital length of stay (LOS), ICU-stay, failure of NOM and mortality.
RESULTS
A total of 93 eligible polytrauma patients sustaining blunt splenic injury were admitted, with a median age of 35 (range,16 to 75) an ISS of 29 (IQR, 25-38). Fifty-three hemodynamically unstable patients underwent direct emergency laparotomy, and 40 patients with comparable splenic injury were initially selected for nonoperative management.
As anticipated, patients treated by direct operative intervention had a significantly worse hemodynamic status, higher ISS as well as higher grades of splenic injuries as compared to those patients treated by NOM.
The median hospital-LOS did not significantly differ between groups and was 16 (IQR, 9-26) in the NOM group and 18 (IQR, 5-41) in the OM group. Furthermore, there were no significant differences encountered in the number of complications and duration of ICU-stay between groups. Failure of NOM occurred in 10 patients and resulted in 6 total splenectomies and 4 spleen preserving procedures. Patients initially treated by surgical intervention were significantly less frequently treated by a spleen preserving procedure (3 out of 53 procedures, p<0.05) as compared to patients which failed NOM. A total of 10 fatalities were seen in the OM group, mortality did not occur in the patients initially selected for NOM.
CONCLUSION
Our findings show that selective nonoperative management for adult polytrauma patients with blunt splenic injury is not associated with increased morbidity or mortality. Moreover, our strive for preservation of splenic function in polytrauma patients is safe.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: неоперативное лечение повреждений селезенки
Александр Петрушин 18 Май 2013, 21:09
|
Подобных работ достаточное количество. Действительно в настоящее время во многих зарубежных клиниках не оперируют поврежденные селезенки, если нет продолжающегося кровотечения.Речь идет о повреждениях 1-2степени при стабильном состоянии больного. Подобная тактика предполагает кроме клинического наблюдания динамическое КТ-исследование. К сожалению, большинство Российских лечебных учреждений не располагают такими возможностями.
|
[
Ответить ]
|
Re: неоперативное лечение повреждений селезенки
Ангельский Александр 18 Май 2013, 21:42
|
Ранее когда работал в Кузбассе, закрытая травма живота висела на нас травматологах, тактика была в удалении селезенки и реплантации её кусочков в большой сальник, что мной и проводилось. Пару раз проводил лапаротомию после нескольких лет такого вмешательства и наблюдал что эти кусочки успешно приживают в большой сальник, нарушений кроветворения у этих пациентов в анамнезе в период между лапаротомиями не отмечалось. Удаление считалось обязательным из-за риска при повышении артериального давления расползания ткани и капсулы с возникновением кровотечения и в связи с тем что не было метода верификации объема разрыва под капсулой невидимого глазом. Считалось удаление и реплантация участков ткани наиболее безопасный и с минимальными последствиями метод. Тогда как помню тоже ссылки были на солидные зарубежные исследования. Возможно сейчас имеются другие методы контроля ( УЗИ, МРТ ) за селезенкой, о которых тогда можно было только мечтать. Это может позволить до-интраоперационную диагностику объема повреждения селезенки с соответствующим контролем в послеоперационном периоде исходя из данных регенерации селезеночной ткани. Тогда, конечно, можно сохранять орган, что безусловно замечательно. Особенно если вспомнить китайскую структуру меридианов человека и представить какие нарушения функциональные, хирург наносит, уже!! без угрозы жизни пациента. Но мне кажется, что это возможно пока не повсеместно. С пожеланиями успеха Александр Ангельский.
|
[
Ответить ]
|
Re: неоперативное лечение повреждений селезенки
Максим Страхов 19 Май 2013, 13:49
|
Дорогой Глеб!
К сожалению без ссылок, но когда то интересовался этой темой, будучи ординатором. Поэтому, что помню.....
Основная причина подкапсульных разрывов - резкое повышение внутрибрюшного давления в момент травмы. Однако ряд исследователей (чуть ли не со времен академика Василия Васильевича Парина) вполне убедительно доказывают, что здоровая селезенка, работающая у человека как депо крови, обладает очень высокой эластичностью и сопротивляемостью к разрывам. Это касается не только капсулы, но и ткани органа. Это потому, что в селезенке достаточное количество гладкомышечных клеток. А значит, тогда когда селезенка "рвется" при закрытой травме живота - одно из двух. Либо травма настолько тяжелая, что наряду с селезенкой в брюшной полости есть еще пострадавшие органы, либо .... селезенка "не здоровая". Под "не здоровьем" имеется в виду, что в ней есть некие предшествующие травме изменения, которые привели к снижению этой самой эластичности. Эти изменения характеризуются, как изменение соотношения стромы и паренхимы, в сторону перевеса в селезенке неспецифической стромальной ткани. Этот процесс получил название "старения" селезенки. И есть некоторые патоморфологические критерии, которые позволяют определить биологический возраст этого органа. Очень интересным является то, что есть такие исследования, которые показали, что при изолированной тупой травме живота когда происходит разрыв селезенки (причем не важно какой - свежий, или двухмоментный) в большинстве случаев страдает "постаревшая" селезенка, и её биологический возраст очень даже не всегда соответствует паспортному возрасту пациента. В связи с этим одно время была такая дискуссия среди хирургов - а стоит ли делать органосохраняющую операцию пациенту, у которого пострадавшая селезенка уже "постарела". Поводом для дискуссии являлось то, что у селезенки нет органоспецифических функций, кроме одной - у человека нет больше других таких органов, которые бы выполняли бы работу за других, ну по крайней мере в той степени насколько этим занята селезенка. Поэтому ряд исследователей, в том числе В.В.Парин относили ее к системам регуляции и поддержания нормального гомеостаза у человека. Учитывая все это было бы ошибкой думать, что современные методы визуализации, включая МРТ, позволяют оценить реальное состояние этого органа при сочетанной травме. Мы до сих пор не знаем, как она работает при угрожающих жизни состояниях и насколько важно или наоборот не важно сохранять и беречь этот орган. Ну а то, что наши коллеги в Нидерландах лишний раз не лезут в живот у тяжелого пациента - это можно только поприветствовать.
У меня есть одно интересное клиническое наблюдение, описанное моими коллегами детскими хирургами в 90-годы, когда органосохраняющая тактика операций на селезенке находилась в стадии становления. По поводу кишечной непроходимости был оперирован ребенок в возрасте около 1- 2 лет. И в момент операции у этого малыша произошло ятрогенное повреждение селезенки. Хирургом было принято решение об органосохраняющей операции, при которой несколько кусочков удаленной селезенки фиксировались в сальнике. Через год этот мальчик снова попал на операционный стол, уже по поводу спаечной непроходимости. Какого же было удивление хирургов, когда они во время ляпаротомии обнаружили, что подшитые в сальник год назад три маленьких кусочка дессименировали по всему сальнику небольшими островками селезеночной ткани. Причем по описанию этого случая на клинической конференции, общий объем селезеночной ткани, соответствовал размерам селезенки у обычного ребенка его возраста.
Возможно у кого то на ортофоруме есть еще интересные наблюдения. Было бы интересно обменяться.
Хочу поблагодарить Вас, Глеб, за то что Вы подняли очень интересную тему.
Страхов Максим
|
[
Ответить ]
|
Re: неоперативное лечение повреждений селезенки
Александр Петрушин 20 Май 2013, 20:50
|
Уважаемый Максим!
Функция селезенки постепенно выясняется. Вот например: The spleen combines the innate and adaptive immune system in a uniquely organized way. The structure of the spleen enables it to remove older erythrocytes from the circulation and leads to the efficient removal of blood-borne microorganisms and cellular debris. This function, in combination with a highly organized lymphoid compartment, makes the spleen the most important organ for antibacterial and antifungal immune reactivity. (Nat Rev Immunol. 2005 Aug;5(8):606-16). Таким образом, на смену расплывчатого понятии «система регуляции гомеостаза» приходят более конкретные определения. Селезенка считается важным иммунным органом. Лица, перенесшие спленэктомию, в зарубежной литературе относятся к immunocompromised patients, для них существуют особенности антибактериальной терапии. Существуют обязательные протоколы вакцинации подобных пациентов от менингококка, пневмококка, палочки инфлюэнци и т.д., некоторые вакцины вводятся не выписывая больного из отделения. По поводу «стареющей» селезенки и гладкомышечных волокон – думаю что все-таки первостепенное значение имеет сила и точка приложения травмы. Аутотрансплантацию фрагмента селезенки мы тоже выполняли – в карман из сальника – приходилось в последующем оперировать повторно некоторых пациентов по поводу другой патологии – никакой селезенки в сальнике у них не видел. В настоящее время не выполняем. Хотя интерес к данной процедуре по литературным данным не иссекает. Вот тут, например http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21926100
Феномен диссеминации ткани селезенки, описанный Вами, носит название спленизм. Чаще протекает бессимптомно, но может вызывать диспептические расстройства и провоцировать явления спаечной кишечной непроходимости. Часто при УЗИ и КТ симулирует метастазы. Является одним из нежелательных побочных явлений аутотрансплантации селезенки, хотя может развиться и просто после ее разрыва.
|
[
Ответить ]
|
Re: неоперативное лечение повреждений селезенки
Виктор Рева 23 Май 2013, 01:58
|
Уважаемый Глеб!
Тема действительно весьма актуальна. На последнем Европейском конгрессе по травме в Лионе целая сессия была посвящена обсуждению сохранения селезенки. Председательствовал небезызвестный Э.Мур. Селезенки 1-3 степени разрыва успешно сохраняют у стабильных пациентов более чем в 50-70% случаев. При 4-5 степени реже, но тоже можно. При хорошей выборке частота перехода к открытой операции всего 2%. При экстравазации на КТ выполняется эмболизация селезеночной артерии (важный элемент, обеспечивающий эффективность NOM). Несколько суток наблюдения, КТ-контроль и домой. Можно контроль (или первичное обследование) по контрастному УЗИ (к сожалению, в России, по-моему, еще нет зарегистрированных контрастов). Обсуждался вопрос двухмоментных разрывов селезенки. Никто не парится: через 2-3 дня домой. Селезенку никто не в сальник не пересаживает.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
