вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Последствия открытого перелома бедра |
 |
 |
 |
 Отправлено Сергей Тарасов 14 Ноябрь 2013, 10:46
Девочка 15 лет получила травму в июле 2012 - сбита поездом.
Диагноз: УГМ легкой степени, перелом левой лучевой кости н\3, открытый (3B ст. по классификации ЦИТО) перелом н\3 левого бедра, перелом межмыщелкового возвышения правой б\берцовой кости и повреждение связок коленного сустава.Оперирована в ЦРБ срочно - выполнена ПХО раны и МОС левого бедра мыщелковой пластиной, гипсовая повязка на правое колено.
Исход в первый месяц после травмы: рана на бедре, заживление с некрозом части лоскутов кожи, свищи к зоне инфицированного перелома
Переведена в областную детскую больницу.
Этапы лечения в ОДБ.
Диагноз на начало лечения: Инфицированный замедленно срастающийся перелом левого бедра в н/з. Аваскулярный некроз проксимального отломка с его резорбцией. Рубцовая разгибательная контрактура коленного сустава.
В сентябре 2012 операция некрэктомии и проточное дренирование инфицированной раны левого бедра в области перелома. Кожная пластика по Тиршу на дефекты кожи бедра. Воспаление купировано, раны зажили, массивное рубцовое поле н\з бедра, рубцовая контрактура колена. Признаков сращения нет, лизис концов отломков.
В ноябре 2012 операция: Мобилизация контрактуры колена, резекция зоны некроза, БИОС. Выполнено удаление накостной пластины, ставшей распоркой, экономная резекция некротизированных концов отломков ( укорочение до 2см). Внутрикостный остеосинтез педиатрическим гвоздем 8мм. с дистальным блокированием, ревизия и мобилизация разгибательного аппарата колена на уровне его травмы. Заживление первичное. Контрактура устранена, нагрузка на ногу дозированно. Признаков консолидации в динамике нет.
В марте 2013 года произошёл перелом гвоздя дистальном отверстии.
В марте 2013 операция реостеосинтеза бедра педиатрическим гвоздем 9мм с дистальным блокированием.: Рентгенологически аваскулярный некроз проксимального отломка на протяжении 6-8 см с его продолжающейся резорбцией.
В июле 2013 операции: некрсеквестрэктомия с резекцией 6см некротизированной кости, остеотомия с\3 бедренной кости на гвозде с целью низведения этого фрагмента стержневым аппаратом с билокальным восстановлением дефекта по Илизарову. Дефект в зоне резекции заполнен BCP (Medtronic). Проводилось дозированное низведение фрагмента бедра на гвозде (5 см) для формирования жизнеспособного регенерата. Из-за порозности кости появилась нестабильность стержней и воспаление вокруг стержней аппарата.
В ноябре 2013 - коллапанопластика регенерата пункционно гелем, демонтаж стержневого аппарата и проксимальное блокирование гвоздя. Длина ног уравнена. Движения в коленном суставе не ограничены.
Вопросы по дальнейшей тактике:
1. Нагрузка до «уплотнения» регенерата с\3 бедра, далее снять проксимальное блокирование. Не потеряем ли сильно длину?
2. Что делать при отсутствии динамики оссификации в зоне введённых «остеоиндукторов» и сращения н\3 бедра?
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Последствия открытого перелома бедра
Sergiy Nesterenko 16 Ноябрь 2013, 21:41
|
Последние снимки выглядят отлично. Поздравляю!
Несколько вопросов:
- почему вы думаете об удалении блокирующих винтов? Действительно, можно потерять длину из-за "проседания" регенерата.
- Что за осдеоиндукторы вы использовали?
- есть ли какие-то признаки инфекции на сегодняшний день?
- выбор стержня: у детей с открытыми зонами роста рекомендуется применение стержней с вертельным стартом. При введении стержня через грушевидную ямку возможно повреждение питающих сосудов и остеонекроз головки бедра.
|
[
Ответить ]
|
Re: Последствия открытого перелома бедра
Sergiy Nesterenko 16 Ноябрь 2013, 21:45
|
Вот отличное видео на тему остеонекроза проксимального бедра у детей: http://www.youtube.com/watch?v=Qe0MxGuZC78
|
[
Ответить ]
|
Re: Последствия открытого перелома бедра
maxim agalakov 17 Ноябрь 2013, 18:26
|
я в этом коллаже не очень разобрался, а есть последние снимки, ось - хотя бы фас и прицельнона регенерат и перелом. Исключение инфекции все ще актуально.
|
[
Ответить ]
|
Re: Последствия открытого перелома бедра
Alexander Chelnokov 17 Ноябрь 2013, 19:11
|
Нагрузка до «уплотнения» регенерата с\3 бедра, далее снять проксимальное блокирование. Не потеряем ли сильно длину?
Вопрос содержит ответ. Есть опасения потери длины - не надо отпирать гвоздь.
И хорошо бы увидеть только последние снимки бедра на протяжении в обеих проекциях.
Что делать при отсутствии динамики оссификации в зоне введённых «остеоиндукторов» и сращения н\3 бедра?
Замена с рассверливанием на больший по диаметру гвоздь.
Вообще, никогда не приходилось делать реостеосинтезов именно из-за плохого регенерата. Видимо, потому, что в область регенерата не вводили никаких сомнительных гелей.
|
[
Ответить ]
|
Re: Последствия открытого перелома бедра
Сергей Тарасов 18 Ноябрь 2013, 15:52
|
Спасибо, уважаемые коллеги, за комментарии.
К сожалению, других снимков нет. Последние рентгенограммы - в коллаже во втором ряду справа. Хронология процесса отражена в коллаже слева направо.
Касательно оси - имеет место небольшая вальгизация, но, на наш взгляд, в данный момент это не самое главное. Беспокоит то факт, что сращение в проблемной зоне н/3 бедра, ради чего и затевался билокальный синтез, недостаточно. Оставить неразблокированным гвоздь - рано или поздно (скорее, рано) - произойдёт перелом винтов. Совсем не нагружать ногу?
Или разблокировать? Регенерат просядет, но, может быть, осевая нагрузка всё-таки стимулирует сращение в н/3?
Касаемо гвоздей - у нас в наличии только педиатрические гвозди "Остеомед" UFNp. Спасибо за видео по кровоснабжению головки - очень показательно. При установке старались вводить гвоздь латеральнее грушевидной ямки - на снимке это видно. Но, учитывая, что опыт БИОС у детей у нас совсем небольшой, возможно, были допущены некоторые огрехи.
Есть ли инфекция? Когда выполняли резекцию некротизированного участка кости, старались убрать максимально полно. Плюс сопутствующая массивная АБ-терапия, коллапан с антибиотиком... Учитывая рентгенкартину и клинику, в настоящий момент у нас не складывается мнения об активной инфекции в проблемной зоне. Но если есть? Тогда опять открываться и попробовать спейсер/бусы с антибиотиком?
"Остеоиндукторы" - ВСР производства Medtronic и Коллапан, хотя, конечно, их остеоиндуктивные свойства дискутабельны.
|
[
Ответить ]
|
Re: Последствия открытого перелома бедра
Отправитель: Михаил 20 Декабрь 2013, 20:43
|
Осевая нагрузка возможна - риск.... не разбокировав штифт - возможно занятия бассейне + велотренажер - потенциируют адекватное питание/сращение...?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Последствия открытого перелома бедра
Александр 25 Ноябрь 2013, 20:41
|
Эх, отбить бы руки тому Аленю, который на открытый перелом ответил погружным остеосинтезом. Печально это всё...
Просто динамизируйте стержень дистально, то есть оставьте один винт в овальном отверстии. Ну, а по второму вопросу - решать проблемы стоит по мере их поступления. Покормите её остеогеноном или ещё какими ремодуляторами костной ткани.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
