Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Ортопедия и травматология Вечная память Общие вопросы/General questions
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Стопы при псориатическом артрите
Ортопедия и травматология Отправлено Павел 06 Октябрь 2014, 18:44
Здравствуйте коллеги! Нужен совет.Пациентка 46 лет, страдает псориазом с 1994 г.
Комплексного лечения основного заболевания не проводилось. В данный момент имеется вот такая деформация стоп. На руках снимков нет, рентгенография будет выполнена завтра Нужно ваше мнение по объему оперативного вмешательства и видах остеотомий.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Павел
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Стопы при псориатическом артрите
    Бережной Сергей 06 Октябрь 2014, 23:47
    Вовсе не обязательно подобная деформация должна быть проявлением или следствием псориаза. Вместе с рентгенограммами пришлите, пожалуйста, короткое описание жалоб пациентки, анамнеза (когда появилась деформация, прогрессирует ли), опишите или пришлите фотографии подошв. Важно понимать, есть ли натоптыши или другие симптомы центральной метатарзалгии. И вообще, почему именно сейчас пациентка решилась на операцию и зачем ей это нужно?
    [ Ответить ]

    • Re: Стопы при псориатическом артрите
      Отправитель: Павел 07 Октябрь 2014, 12:36
      Пациентка предъявляет жалобы на боль в плюсне-фаланговых суставах, невозможность ношения закрытой обуви. Имеются умеренные натоптыши в проекции 5-ых плюснефаланговых суставов стоп.

      Кликните для загрузки файла муц01.bmp
      58490KB (59894262 bytes)

      [ Ответить ]
    Re: Стопы при псориатическом артрите
    Алексей Мазалов 08 Октябрь 2014, 09:40
    Здравствуйте!
    Снимки надо, конечно, глянуть, но это уже нюансы в данном случае. Псориаз с такой клиникой - очень плохой прогноз для сусавов, поэтому нечего их жалеть. Отсюда 1 луч - SCARF, Akin, их сохранение оправдано. Малые лучи - Клейтона-Хоффмана. Удалите из подошвенного поперечного разреза все головки со 2 по 5 и фиксируйте спицами через весь палец в канал диафиза. Можно ретроградно. Только спиливайте или скусывайте всю головку целиком, не ославляйте от нее ничего. Да, и не забудьте метотрексат отменить хотя бы за 2 нед до операции.
    Удачи!
    [ Ответить ]

    • Re: Стопы при псориатическом артрите
      Отправитель: Бережной Сергей 09 Октябрь 2014, 01:47
      - Снимки надо, конечно, глянуть, но это уже нюансы в данном случае.

      Не глядя на снимки, как Вы можете быть уверены в псориатическом характере поражения суставов и давать такие уверенные рекомендации?

      - Отсюда 1 луч - SCARF, Akin, их сохранение оправдано.

      Сохранение "их" это кого имеется ввиду? К тому же, если Вы все-таки посмотрите на снимки - М1 параллельна М2. О каком Скарфе может идти речь?

      - Малые лучи - Клейтона-Хоффмана.

      Неплохо бы хоть пару слов сказать, что за такие Клейтон и Хоффман. Я вот впервые слышу о них. Наверное и коллега, задавший вопрос, не очень с ними знаком.

      - Да, и не забудьте метотрексат отменить хотя бы за 2 нед до операции.

      Где тут хоть слово говориться о том, что пациентка лечится метотрексатом?

      Вывод: задавая форуму вопросы, коллеги полагаются на то, что получат в ответ обдуманные и аргументированные ответы...



      [ Ответить ]
      • Re: Стопы при псориатическом артрите
        Отправитель: Алексей Мазалов 09 Октябрь 2014, 16:48
        Здравствуйте, дорогой Сергей Юрьевич! Очень рад пообщаться с Вами, давно не виделись!
        Ну да, по двум вопросам крыть нечем, данных про метотрексат нет. Но это нюансы, на самом деле. Что касается 1 луча - мы же все-таки на форуме, а не на экзамене, все обсуждается и есть разные мнения. У меня есть уверенность, основанная на немалом опыте, что 1 плюсне-фаланговые суставы сохранять можно и нужно практически в любом случае. Исключение - крайние формы Hallux rigidus, но его как бы видно и без снимков по форме сустава, положению 1 п и тд, чего нет на фото. Что касается праллельности 1 и 2 плюсны, то это ничего, нам SCARF здесь будет нужен не для коррекции угла M1M2, а для укорочения 1 плюсны, которое должно быть очень большим. Akin нам в этом поможет (имею в виду укорочение костной основы 1 луча в составе костей 1 пальца и 1 плюсны), а также даст возможность докоррекции вальгусного отклонения 1 п. Если есть клиническая ригидность, можно и нужно дополнительно сделать тыльную выборку костной ткани по тылу фаланги - вариант Moberg. Клейтона-Хоффмана - это тотальное удаление головок 2-3-4-5 плюсневых костей, можно посмотреть в "Великом и Ужасном". Например в гугле 1 строчка сверху http://medoborydovanie.ru/spravo4/3181
        Некоторые деятели еще и головку 1 плюсны удаляют, но во-первых это варварство, а во вторых это уже другая операция - Мейо-Робсона.
        Что касается цитостатиков, то это архиважный вопрос, ЕСЛИ получает, отменить хотя бы за 2 недели. Если получает дипроспан, то можно оставить, но дозу уменьшить накануне. Вообще интересно, я как-то не участвовал в обсуждениях, нужно почаще это делать.Уровень подготовки оппонентов очень разный, пусть подтягиваются, разжевывать в трех строчках в любом случае не получится, нужно читать, а наша задача, уважаемый Сергей Юрьевич, подсказать ищущему нужное направление.
        Удачи!

        [ Ответить ]
        • Re: Стопы при псориатическом артрите
          Отправитель: Бережной Сергей 10 Октябрь 2014, 02:08
          Здравствуйте, Алексей.
          За многословием Вашего ответа так и осталось непонятным, на чем основана Ваша уверенность в псориатическом характере поражения суставов. Ведь именно этим Вы обосновали необходимость резекции головок. И вот эта загадочная фраза: "Отсюда 1 луч - SCARF, Akin, их сохранение оправдано." так и осталась без пояснения. А новое утверждение: "У меня есть уверенность, основанная на немалом опыте, что 1 плюсне-фаланговые суставы сохранять можно и нужно практически в любом случае." Все равно что сказать: "У меня есть уверенность, основанная на немалом опыте, что по ночам полезно спать". Это же очевидное для всех утверждение. Вообще-то в подобные дискуссии я стараюсь не ввязываться. Так что извините, если невольно заставил почувствовать Вас себя на экзамене, а не на форуме. И все-таки, чтобы ищущий воспользовался нашей подсказкой, подсказка должна быть убедительной. Широкими мазками на трех строчках не всегда можно обойтись.
          P.S. Scarf - это ведь обычное слово, не аббревиатура. Перевод Вам прекрасно известен. Зачем его всеми прописными буквами писать?

          [ Ответить ]
          • Re: Стопы при псориатическом артрите
            Отправитель: Алексей Мазалов 13 Октябрь 2014, 21:26
            Ну хорошо, Сергей Юрьевич, Вас не устроил мой рецепт. Давайте немного отвлечемся от моей скромной персоны. Что Вы предлагаете нуждающемся автору такого сложного вопроса?

            [ Ответить ]
    Re: Стопы при псориатическом артрите
    Бережной Сергей 09 Октябрь 2014, 02:52
    Все-таки вы не написали когда появилась деформация. Очень похожа на врожденную или приобретенную в раннем возрасте.
    Учитывая нормальный первый межплюсневый угол, я бы рекомендовал сделать операцию Шеде, дистальную клиновидную остеотомию первой плюсневой по Ревердину, чтобы устранить наклон кнаружи суставной площадки М1. Эта остеотомия может выполняться с сохранением латерального коркового слоя без внутренней фиксации. И остеотомию основной фаланги по Айкин. А вот с латеральными лучами сложнее. В случае резекции головок латеральных плюсневых костей что помешает "болтающимся" 2-4 пальцам снова отклониться в сторону? Даже в случае 4-6 недельной фиксации спицами. Я бы обдумал вариант артродеза плюснефаланговых суставов. И рекомендую оперировать по одной стопе. В этом случае Вы увидите, как поведет себя стопа после операции и сможете учесть этот опыт, оперирую вторую стопу. А заодно и исправить что-нибудь а первой стопе, если будет нужда.
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0123910
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]