Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Исход болезни Пертеса?
Ортопедия и травматология Отправлено Arshak Mirzoyan 26 Октябрь 2014, 08:40
Уважаемые ортофорумчане,
Пациентка 17 лет, жалобы на боль в тазобедренном суставе, ограничение отведения (снимки год назад и сейчас) похоже на болезнь Переса. В анамнезе острый лейкоз, успешно пролеченный, ремиссия 4 года, снята с учета.
Что можно порекомендовать кроме эндопротезирования? Какой протез предпочтителен в этом возрасте? Тотальный, биполярный?

Заранее благодарю за выскаканные соображения и рекомендации.
Аршак Мирзоян

Regards,
Arshak E. Mirzoyan MD, PhD, DMS

Yerevan Center of Limb Lengthening and Reconstruction
21 Paronian St.,
Yerevan, 0015 Armenia

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Arshak Mirzoyan
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Исход болезни Пертеса?
    maxim agalakov 26 Октябрь 2014, 11:30
    похоже протезировать придеться, кепамика, может быть BHR, но в этом случае сложно
    [ Ответить ]

    Re: Исход болезни Пертеса?
    Андрей Абрамов 26 Октябрь 2014, 16:00
    Посмотрите на новый эндопротез фирмы K-Implant "Spiron". Возможно, в этом случае это тот самый вариант.
    [ Ответить ]

    Re: Исход болезни Пертеса?
    Kudinow Konstantin 26 Октябрь 2014, 20:50
    похоже на аснекроз после химии. Протезировать.
    З.Ы. Нет ничего страшного в тотальном эндопротезировании в этом возрасте.
    [ Ответить ]

    Re: Исход болезни Пертеса?
    Rashid M. Tikhilov 26 Октябрь 2014, 22:53
    Уважаемый Аршак, это банальный асептический некроз головки бедренной кости как результат лечения основного заболевания. Конечно же, нужна большая детализация по КТ и МРТ, но думаю что жалобы связаны с cam-типом ФАИ, обусловленными деформацией головки бедренной кости.... Поэтому скорее всего надо думать о моделирующей резекции контактирующей части головки либо артроскопически, либо из переднего мини доступа.
    Протез мы всегда успеем поставить.
    С уважением, Р.Тихилов
    [ Ответить ]

    Re: Исход болезни Пертеса?
    Ewald Häring 26 Октябрь 2014, 22:54
    Uwaschaemi Arshak Mirszoyan,
    Lutsche wsego schdat'!!!!
    No esli wirascheni bolewoi syndrom est'dwa warianta;



    1.Spiron Prothes Firma K-Implant s prothesirowaniem wpadini kak na snimke!
    2.Wtoroi wariant Dupkopf (Bipoljar) na korotkoi noschke (Brexis ili Nanos) no objasatel'no KERAMIKA s ispol'sowaniem sobstwennoj wpadini, no eto moschno delat' tol'ko esli hrjasch' sochranön!!!
    S Uwascheniem
    Ewald Häring
    Klinikum Minden
    Germanija



    [ Ответить ]

    Re: Исход болезни Пертеса?
    Anton Kovalenko 27 Октябрь 2014, 11:12
    Уважаемый Аршак,
    В пользу АНГБК говорят многие факторы: пол (нехарактерен для Пертеса, впрочем как и для и АНГБК), возраст, сопутствующая патология и т.п. Однако за болезнь Пертеса - течение процесса, завершившиеся фактически восстановлением формы головки и конгруэнтности суставной щели.

    На рентгенограммах, вряд ли кто-то оспорит, динамика положительная. А как с клинической картиной? Если она тоже положительная, возможно не стоит спешить с эндопротезированием?

    Ограничение отведения и частично боли могут быть обусловлены потерей офсета головочно-шеечного соединения и изменения его формы. При ремоделировании головки, восстановления ее сферичности и упомянутого офсета проблема ограничения отведения может быть решена. Сложно сказать по представленным рентгенограммам насколько ФАИ выражен в других отделах, но передний доступ и артроскопия ТБС едва ли восстановят в полной мере офсет верхнего и заднего отделов головки. Считаю, в данном случае оптимальней хирургический вывих.

    Но настораживает выраженный остеопороз головки под нагрузочной зоной головки. После ремоделирования она может просто потерять латеральную опору, снова провалиться и о спасении головки и сустава можно забыть. Вот тогда придется точно заняться подбором эндопротеза.

    Поэтому мое личное мнение таково: если удается купировать болевой синдром, нужно заниматься лечебной физкультурой (доказано положительное влияние на артроз любой этиологии), а после восстановления костной плотности головки хирургически лечить ФАИ.

    Дополнительные методы исследований на этапах лечения приветствуются (снимки по Dunn, КТ). Кроме того, сохранность хряща в латеральных отделах может подтвердить прямая проекция с отведением бедра - если форма суставной щели не меняется по сравнению со стандартной и более 3 мм, можно прогнозировать успешность ремоделирования головки и сохранения сустава.

    Длительный (на несколько месяцев) анальгетический эффект можно вызвать курсом пролонгированной эпидуральной анальгезии (уровень L1-L2-L3) продолжительностью по 6-8 часов в день раствором наропина 0,2% 7-10 дней. Скорость введения 2-4мл/час по самочувствию (добиться именно анальгезии, а не полного выключения чувствительности и моторики). Критерий правильности - пациент не чувствует боли в тазобедренном суставе, не ограничен в пользовании ногами и сам носит за собой инфузоматор.

    С уважением, Коваленко А.Н.
    [ Ответить ]

    • Re: Исход болезни Пертеса?
      Отправитель: Maxim Agalakov 27 Октябрь 2014, 11:31
      > На рентгенограммах, вряд ли кто-то оспорит, динамика положительная. А как с клинической картиной? Если она тоже положительная, возможно не стоит спешить с эндопротезированием?
      - насколько я понял из дат, "промятая" головка это уже в 14 году

      [ Ответить ]
    • Re: Исход болезни Пертеса?
      Отправитель: Ильдар Ахтямов 27 Октябрь 2014, 11:35
      Антон, боюсь, что твоя трактовка снимков ошибочна. Если взглянуть на даты рентгенограмм (13 и 14 год), то складывается картина развивающегося процесса. Произошла секвестрация. Это не Пертеса, а АНГБК. Наропинотерапия хороша до коллапса хрящевого слоя, но можно попробовать. В данном случае все средства хороши, однако боюсь, что все закончится тотальным протезированием с короткой ножкой и парой керамика-керамика. АИФ

      [ Ответить ]
      • Re: Исход болезни Пертеса?
        Отправитель: Anton Kovalenko 27 Октябрь 2014, 12:25
        Извините за ошибку, на устройстве фото снимков отобразилось в обратном хронологическом порядке. Конечно это АНГБК в предпоследней стадии. Речи о сохранении головки уже не идет.((((

        С уважением, Коваленко А.Н.

        [ Ответить ]
    • Re: Исход болезни Пертеса?
      Отправитель: delinikaytis sergey 28 Октябрь 2014, 14:39
      No, it;s been deteriorating! (2013 - 2014).

      [ Ответить ]
    Re: Исход болезни Пертеса?
    виталий 27 Октябрь 2014, 20:01
    конечно же это исход АНГБГ, в перспесктиве только эндопротезирование.
    [ Ответить ]

    Re: Исход болезни Пертеса?
    alexandr erokhin 31 Октябрь 2014, 19:47
    Вот "рекомендовать" не могу,поскольку сам не делал,более того и больных не видел,читал только про "ротационную остеотомию",если рассматривать ,как альтернативу( пусть и не в полной мере) эндопротезированию. Да и где читал лет 12 назад, уже и не помню ( Похоже,вы представили, как раз тот случай. Наберите в поисковике "ротационная остеотомия"-есть публикации, и если нет возможности поставить эндопротез,то почему бы и нет?
    [ Ответить ]

    • Re: Исход болезни Пертеса?
      Отправитель: Alexander Chelnokov 01 Ноябрь 2014, 11:32
      Если поискать по transtrochanteric rotational osteotomy, находится и много рефератов, есть и полнотекстовые статьи. Например, вот эта и эта.
      Неонятно, почему не делают с применением проксимального бедренного гвоздя.. Оччччень симпатично должно получаться.

      [ Ответить ]
    Re: Исход болезни Пертеса?
    Arshak Mirzoyan 06 Ноябрь 2014, 18:08
    Спасибо, ваши выссказывания момогли убедить родственников пациентки подождать с операцией. Потянем сколько возможно.
    Аршак Мирзоян
    Regards,
    Arshak E. Mirzoyan MD, PhD, DMS

    Yerevan Center of Limb Lengthening and Reconstruction
    21 Paronian St.,
    Yerevan, 0015 Armenia
    [ Ответить ]

    • Re: Исход болезни Пертеса?
      Отправитель: Alexander Chelnokov 06 Ноябрь 2014, 21:56
      С эндопротезированием в 17 лет действительно не хочется торопиться, а вот ротационную остеотомию почему бы не сделать?

      [ Ответить ]
    Re: Исход болезни Пертеса?
    Djoldas Kuldjanov 10 Ноябрь 2014, 21:01
    Дорогой Аршак,

    Ротационная остеотомия для лечения АВН у молодых была популярная в середине 70х прошлого века. Были предложены различные операции по лечению патологии в проксимальном отделе бедра по Kirmisson, Froelich, Schanz, Loren-Bayer, Mommsen, Albanese и Radulesco. После ознакомления c работами Pauwels и Kummer (1963) Renato Bombelli одним из первых использовал благоприятное воздействие остеотомии при АВН. Цель остеотомии создание опороспособности без болевого синдрома и уменьшение хромоты.

    В середине 90х мы тоже увлеклись ротационной остеотомией при АВН, и в основном производили флексионную остеотомию. Выводили некротический сектор из-под нагрузки, и для увеличения рычага иногда делали транспозицию вертела, а фиксацию делали универсальной Blade Plate. У больных с вовлечением некротического сектора меньше, чем 30 градусов, получался хороший результат, а при вовлечении больше половины головки результат получался неудовлетверительным.

    В 1978 году вышла работа Y. Sugioka, и несмотря на легкость операции, энтузиазма не прибавилось. Его результаты за пределами Японии никто не смог повторить, и из-за огромного процента осложнений ложным суставом, популярности в других странах его метод не получил.

    Работа Re inhold Ganz по изучению околосуставной сосудистой системы кардинально изменила понимание реконструктивной хирургии, где он очень эффективно обосновал причину ложного сустава после ротационных операции. Чрезмерная ротация создавала окклюзию медиальной огибающей артерии. Кстати тогда была разработана Flip Trochanteric Osteotomy и представления об импинжменте.

    По поводу лечения АВН у молодых. Заболевание у юных, в сравнении с более взрослыми (30-35 лет), протекает по-другому. У них болевой синдром выражен слабо и главной причиной обращения к врачам является хромота! При высокой толерантности к боли, особенно у девочек, они не могут вынести хромоту.

    Сегодня ортопедическая индустрия рекламирует различные новые материалы для лечения АВН в молодом возрасте. Начиная от PRP therapy, Core decompression, Porous Tantalum Trabecular Metal, малоберцовая на пре-коллапсном этапе и более инвазивные после коллапса. Некоторые протезы для реконструкции действительно малоинвазивны и по изнашиваемости превосходят традиционные, но любая выжидательная тактика лучше, чем оперировать в раннем возрасте. Головка бедренной кости со временем деформируется и они свободно могут передвигаться без боли!

    К разработке плана лечения обязательно надо привлечь родителей, потому что редко родители останавливаются на консультации в одном центре. Начинают искать консультантов из известных центров или стран, и главная задача, не поддаться “гипнозу” случайных консультантов, которые не вникая в суть, желают “решить проблему за раз”. А дальше будет видно...



    Djoldas Kuldjanov, M.D.
    Department of Orthopedic Surgery
    St. Louis University
    [ Ответить ]


     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0199749
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]