Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Перелом таза
Ортопедия и травматология Отправлено Камалудин 03 Май 2015, 17:25
Здравствуйте, уважаемые коллеги! Помогите определиться с тактикой лечения данного перелома таза.
Мужчина, 52 лет, среднего телосложения.Соматически не отягощен. Травма свежая (02.05.15г), на производстве - упала грузовая тележка весом около 600 кг. В наличии имеются винты Шанца + всякие "приблуды" от АИ. При желании АВФ на таз собрать можно. Ни наборов, ни расходки для погружного синтеза таза нет. Хотелось бы услышать, что было бы оптимальным вариантом (травма на производстве, может от ФСС что-нибудь "выдавить" можно), а также что можно сделать в наших условиях. В соответствии с предложенным методом, напишите пожалуйста тактику послеоперационного ведения пациента.И еще! Как академически правильно сформулировать диагноз? Заранее спасибо!

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Камалудин
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Перелом таза
    Alexander Chelnokov 03 Май 2015, 23:08
    Это высокий перелом передней колонны вертлужной впадины (62A3.2).
    [ Ответить ]

    Re: Перелом таза
    Др.Бахтамян 03 Май 2015, 23:19
    Без погружного остеосинтеза даже и не думайте туда "лезть"! Максимум, кроме выряжения можете собрать стержневой аппарат на крыльях таза, но у Вас только стержни Шанца, без замков, перекладин аппаратов АО?

    [ Ответить ]

    Re: Перелом таза
    Александр 03 Май 2015, 23:24
    АВФ можно. Но куда? Лезть и на бедро надо. Травматично. Да и преимуществ никаких. Самое простое в гамаке его подвесить ИМХО, если, конечно, гемодинамически стабилен.
    [ Ответить ]

    Re: Перелом таза
    Камалудин 04 Май 2015, 00:01
    Спасибо за ответы и рекомендации. Скелетного вытяжения нет - не вижу в нем необходимости в плане репозиции. Гамак - слишком жестоко (сколько он так будет висеть в век приоритета качества жизни). Не "тазист", но компановка таз-бедро при таком переломе? Зачем?
    Думается, что возможен вариант с АВФ, с винтами в крылья(по 2) и надвертлужные области (по 1), с последующим боковым стягиванием - все для этого есть (штанги, флажки-м/д, длинные планки и т.д.). Хотелось бы узнать узнать, почему так категорично - "не лезть" без погружного?
    [ Ответить ]

    Re: Перелом таза
    Николай Гарькавый 04 Май 2015, 00:35
    "Не лезть без погружённого" значит что перелом передней колонны, закрыто Вы не добьетесь анатомичной репозиции. Стержни в крылья? Чего добьетесь? Не делайте ради того, что бы что-то сделать.
    Если не "тазист", как Вы сказали ранее, наложите вытяжение за мыщелка бедра и лечите вытяжением, потом протез в перспективе.

    С уважением, Гарькавый Николай,
    Зав отделением политравмы КОКБ 3
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом таза
      Отправитель: Nikita Zadneprovsky 04 Май 2015, 16:05
      Приветствую, Николай.

      Вытяжение тут вряд ли сработает. "Тянуть" собственно и нечего.

      [ Ответить ]
      • Re: Перелом таза
        Отправитель: Николай Гарькавый 04 Май 2015, 17:39
        Приветствую, Никита.
        Согласен, без погружного остеосинтеза, анатомичной репозии добиться в данном случае невозможно. АВФ в данном случае не стработает.
        Но реалии которые описывает Камалудин ("Ни наборов, ни расходки для погружного синтеза таза нет...") оставляют только 2 варианта: либо не делать ни чего, т.е лечить консервативно, либо перевод специализированный центр.

        С уважением, Гарькавый Николай,
        Зав отделением политравмы КОКБ 3

        [ Ответить ]
    Re: Перелом таза
    Alexander Chelnokov 04 Май 2015, 00:45
    Аппарат или гамак тут не сильно нужны, здесь нет нестабильности кольца, задние структуры целы.
    Надо делать остеосинтез либо через илиоингвинальный доступ, либо малоинвазивно можно - если закрыто получится вправить отломки, то чрескожно спонгиозным винтом спереди можно зафиксировать. Но надо уметь это делать, иметь соответствующие приспособления и имплантаты. Лучше отправьте пациента в специализированный центр. Где пациент сейчас находится?
    [ Ответить ]

    Re: Перелом таза
    Камалудин 04 Май 2015, 01:22
    Здравствуйте, Александр Николаевич! Пациент находится в КОКБ СМП г.Калуга. Сам я работаю в травм. отделении, а пациент в параллельном (травматолого-ортопедическом). Госпитализирован мною по дежурству. При возможной мною предложенной методике, думаю смог бы забрать его к себе. А что касаемо перевода, от меня возможна только инициатива, но заниматься будет уже кто-то другой. Такая практика уже имела место - переводили, приезжали "мастерклассировали". Дело в том, что когда дело касается ТАЗА, зачастую сталкиваешься с крайним консерватизмом (вытяжение, гамак, Волкович), когда хочется какой-то динамики. Но говорить, что так же стоим на "ручнике" не приходится. За последний год несколько АВФ мы наложили, с неплохими результатами. А погружного как не было, так и нет. Нас курирует ЦИТО и я лично знаком с Заднепровским Н.Н.(RESPECT, уважуха))
    Не буду опережать события, дождусь мнения заведующих.

    [ Ответить ]

    • Re: Перелом таза
      Отправитель: Anatoly Lazarev 04 Май 2015, 23:16
      Дорогой коллега, если Вас курирует ЦИТО, почему же вы не обратились прямо в ЦИТО, давно бы уже все решили.
      Если вы не знаете китайского языка - это не значит, что он плохой.
      Успехов в работе и меньше пурги в организации.
      ЛАФ


      [ Ответить ]
      • Re: Перелом таза
        Отправитель: Камалудин 05 Май 2015, 00:14
        Здравствуйте, Анатолий Фёдорович! Резковато!)
        Возможно все будет именно так, как вы говорите, но пациент поступил в середине выходных, а перелом внутрисуставной. С вами если свяжутся, то это будет (самое раннее) 05.05.15г. Идти в обход "командиров" не прилично(я про перевод в выходной день), вот и думал, что можно что-нибудь сразу сделать. А если такая практика возможна у Вас, то конечно я передам "начальникам", и таких пациентов будем сразу ориентировать на "Москоу-сити". Пока сами не научимся!

        [ Ответить ]
    Re: Перелом таза
    Nikita Zadneprovsky 04 Май 2015, 08:58
    Появились новые проекции. Да, это высокий перелом передней колонны левой вертлужной впадины со смещением.

    Мы бы оперировали. Все показания есть.
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом таза
      Отправитель: Nikita Zadneprovsky 04 Май 2015, 08:58
      Еще вопрос возник. Тележка, которая придавила пострадавшего, довольно тяжелая, нет ли отслойки кожи в области таза?

      [ Ответить ]
      • Re: Перелом таза
        Отправитель: Nikita Zadneprovsky 04 Май 2015, 08:59
        Здравствуйте.

        Перелом внутрисуставной, поэтому накостный остеосинтез предпочтительнее со всеми его плюсами. Кроме того, после операции можно тут же активизировать пациента, присаживать сразу, далее на костыли.

        Не уверен, что с помощью АНФ можно точно сопоставить отломок передней колонны. При выламывании кости в этой области его и открыто сопоставить бывает сложно.

        А есть другие проекции? Нет ли там поперечного перелома задней колонны?

        С уважением


        [ Ответить ]
        • Re: Перелом таза
          Отправитель: Камалудин 04 Май 2015, 12:43
          Здравствуйте, Никита Николаевич! Нет, отслойки нет. Тележка была с ящиками с продуктами, которые в какой то степени, помогли смягчить кинетику.
          Да, я понимаю, что предпочтительнее всего накостный синтез. Но если сравнивать АВФ с миниинвазивным, то ни тот ни другой не гарантируют 100%й репозиции. Перелом начинается с передней стенки впадины, идет вверх до крыла, а сзади спускаясь, останавливается едва достигнув задней колонны. Да, задняя колонна цела. Есть поперечные срезы КТ (сейчас показать не могу), где это четко видно. Перелом не завершенный. Учитывая этот факт, я и подумал о возможности АВФ. Простите мне мою упрямость)).



          [ Ответить ]
          • Re: Перелом таза
            Отправитель: Лубенец Александр 05 Май 2015, 01:26
            Здравствуйте уважаемый Камалудин.
            Относительно диагноза соглашусь с коллегами повреждение крыла и передней колоны вертлужной впадины ближе к типу В по классификации Летурнеля, хотя не в полной мере ей соответствует. Согласно Матта смещение более 3х мм -показание к открытому остеосинтезу, в данном случае скорее из илиоингвинального доступа или Стоппа. Хотелось бы конечно увидеть остальные срезы и рентгенограммы.
            В случае отсутствия у Вас технической возможности аппаратный остеосинтез это нормальный выход.
            Нами подобные повреждения были неоднократно излечены при помощи аппаратного остеосинтеза на базе Илизаровского. Используется концепция отдельно управляемых стержней и аппарат модификации Г.И. Лобанова. Интересные решения для впадины были помнится мне и у Рункова А.В.
            Кроме того, всегда во время репозиции и фиксации аппаратом можно сделать ограниченный доступ в проекции илиоингвинального по типу рабочих "окон" для контроля положения отломков мануально. Да и ЭОП вам в помощь)))
            Наложив аппарат, вы как минимум ничего не потеряете, больной станет мобильным, и может быть при необходимости транспортирован куда угодно.
            Кстати, почему больной с таким повреждением не был стабилизирован хотя бы провизорным аппаратом сразу ," по дежурству"?
            Прикладываю иллюстрации)))

            (pptx, 1,7 Mb)


            С уважением Лубенец Александр Александрович. Севастополь. ГБ№1








            [ Ответить ]
            • Re: Перелом таза
              Отправитель: Миронов Андрей 05 Май 2015, 17:58
              Добрый день уважаемые коллеги. При отсутствии погружных конструкций, аппаратное лечение можно рассматривать как выход из ситуации.Только я бы не стал пользоваться стержнями и закрыто пытаться в аппарате выполнять репозицию. предлагаю как вариант: подвздошный доступ, под визуальным контролем выполнить репозицию, и не выходить на сустав, площадь фрактурной поверхности очень большая, все свежее, встанет все на место, фиксацию выполнить пучком спиц( 5-7 бедренных спиц) как и стержни мы вводим в крылья, только чтобы все спицы со стороны повреждения проходили через перелом. Положение спиц проконтролировать под ЭОпом. И смонтировать такую же переднюю раму( только спицевую). вариант думаю имеет место жить. Сразу уточню, достаточно стабильно( сам делал в качестве первичной фиксации, при более тяжелых повреждениях) А оптимально конечно ORIF.
              С ув. Андрей

              [ Ответить ]
    Re: Перелом таза
    Рунков 06 Май 2015, 01:01
    Всем привет!!! Высокий неполный перелом передней колонны, на 3 вертлужных проекциях предполагаю конгруэнтность не нарушена (предполагаю). Под контролем эопа можно сдавить крылья, если положение улучшается - закрыто спицы трансфрактурно с формированием аппарата - передняя рама из г образных спиц. Со стороны повреждения обязательно часть трансфрактурных (после репозиции), если нарушена конгруэнтность - открытый маневр - подвздошый доступ с фиксацией тем же аппратом. Если не получилось - отправляйте в центр (убрать спицы и повторить маневр с внутренними фиксаторами не проблема... С уважением РАВ.
    [ Ответить ]

    Re: Перелом таза
    Курышев Данила 14 Май 2015, 03:13
    Уважаемый Камалудин, можно Вас спросить? У Вас совсем нет никаких погружных винтовых фиксаторов,простых пластин и репонирующих инструментов, кроме АВФ Илизарова? есть ли опыт оперативного доступа к перелому?
    С уважением.
    [ Ответить ]

    Re: Перелом таза
    Maxim Agalakov 14 Май 2015, 11:20
    прежде чем что-то предпринимать - нужно уточнить, что там с конгруэнтностью. Если все ок в ваших условиях лучше ничего не делать (уложить ногу на подушку), если есть подвывих - направте пациента туда, где этим занимаются. С аппаратом играть не нужно, в этом случае толку мало, а осложнений можно получить много, там наверняка есть приличная гематома, которая вполне себе может нагноиться.
    [ Ответить ]

    Re: Перелом таза
    Djoldas Kuldjanov 15 Май 2015, 22:50
    Анатолий Фёдорович! Резковато!)

    Резковато? По моему Анатолий Федорович прав, если имеется договор и, тем более, “практика уже имела место - переводили, приезжали "мастерклассировали" нужно дорожить контактом, потому что при совместной работе с “мастером” можно получить больше, чем в короткой лекции профессора на конференциях.
    Дискуссия показывает интересные стороны развития тактики лечения переломов вертлужной впадины. Для разработки лечебной тактики сперва надо установить диагноз, и разбор показывает, что не все справляются с такой задачей! Изучение перелома надо начать из стандартных снимков: для переломов костей таза: прямой, inlet и outlet, а для перелома вертлужной впадины - снимки по Judet.
    В последнее время, из-за красоты участился показ 3D снимков, хотя надо начать c обычных, и, по необходимости, компьютерная томография с 3D! Без головки бедра 3D покажет общую картину и вовлечение сустава, а более детально только в срезах КТ.
    Данная картина показывает очень редкий перелом передней колонны, но перед операцией еще раз надо просмотреть обещанные дополнительные КТ срезы.
    “я и подумал о возможности АВФ. Простите мне мою упрямость”
    По поводу лечения, мнения разделились между открытой репозицией или не открывать! Нельзя подгонять метод под имеющийся инвентарь! Предложенный метод идеальный для damage control при разрыве тазового кольца! Метод Илизарова, как спасательный круг, когда кроме спиц ничего, но времена изменились, везде доступны современные методы фиксации! Наружный фиксатор обязывает вести наблюдение за спицами. И еще, вряд ли аппарат со множественными спицами в тазу даст возможность мобилизовать больного! Кроме этого, установка “трансфрактурных спиц” тоже не простая задача, чем винты, открытым методом!
    Представленные слайды Александром из Севастополя, имеет ценность, но, кроме inlet, остальные стандартные Judet рентген снимки должны показать правоту принятого решения. Возможно, здесь фиксация перелома вертлужной впадины, но по рентгену трудно понять!
    Вместо огромного аппарата, пластина на крыле и винты через AIIS (anterior inferior iliac spine) из места прикрепления прямой мышцы создали бы более элегантную фиксацию. Насчет отсутствия материала, неужели рядом с “Москоу-сити”, в областном центре, где рекламируются передовые платные услуги, отсутствует элементарные пластины и винты? http://bsmp40.ru/services/pay/travma
    Фиксация переломов передней колонны намного легче, чем остальных переломов вертлужной впадины. Любой доступ: Smith Petersen, Stoppa или ilio-inguinal. Как фиксировать перелом зависит от желания врача, можно пустить пластину по pelvic brim (linea terminalis) или более щадящее из верхнего окна пластиной, а переднюю колонну длинными межколонными винтами.






    Здесь пример перелома передней стенки, где сохранен принцип фиксации передней колонны. Для доступа Smith Petersen с остеотомией ASIS. Мышца сарториус отодвинута, и сделана ре-фиксация на свое место винтами. При хорошем обзоре, наличие Farabeuf или Jungblud forceps облегчит репозицию.



    [ Ответить ]

    • Re: Перелом таза
      Отправитель: Рунков 17 Май 2015, 22:08
      привет..сколько зим сколько лет....По моему, пример не совсем корректен...здесь основное -перелом верхнего края впадины (открыто и без вопросов)...всю колонну можно было бы и не фиксировать...она и так хорошо держится...а вот когда мы имеем дело с огроменным куском безымянной кости с кусочком суставной поверхности (очень важным для конгруэнтности)можно и поиграться ...аппарат не такой уж и "огромный" (Вы в курсе)и добиться сращения с активизацией больного очень просто...зато нет риска анестезии...особенно когда все происходит в "степи" (типо ничего нет...)
      С огромным уважением и пожеланиями всего доброго РАВ.


      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0198412
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]