Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
Ортопедия и травматология Отправлено Лев 20 Апрель 2016, 16:39 городская больница
Уважаемые коллеги! Просьба поделиться соображениями по поводу неординарной проблемы.
40-летний мужчина, без соматической отягощенности, оперирован в нашем учреждении 2,5 года назад по поводу неправильно сраставшегося чрезвертельного перелома бедра. Проводилась остеотомия, остеосинтез ангулярной пластиной. В последующем больной (сельский житель) выпал из поля зрения. Объявился в настоящее время со следующей рентген картиной (см. файл) и очевидными жалобами на наличие грубой контрактуры , укорочение в 4-5 см, слабо выраженный болевой синдром, резкое нарушение походки.
Проведение КТ возможно, но весьма проблематично.Операция запланирована на 11.05.16г.
Наш ориентировочный план следующий:
1. Удаление оссификата
2.Удаление металлоконструкций
3.Вальгизирующая остеотомия
4. Фиксация 95-градусной пластиной или гамма-стержнем

Вызывает неуверенность:
1. варианты доступа к оссификату и наружной поверхности вертельной области (раздельные?)
2. ВЫбоор металлофиксатора (ангулярная пластина/ гамма-стержень(большой опыт остеосинтеза свежих повреждений гамма-стержнями, но нет личного опыта остеотомии на гамме)/ ДБВ (сомнительно))

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Лев
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
    Виталий 20 Апрель 2016, 20:19
    Снимки бы покрупнее, такое ощущение что там уже нет головки.
    [ Ответить ]

    • Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
      Отправитель: Лев 22 Апрель 2016, 13:11

      вот ссылка на картинку в хорошем качестве


      [ Ответить ]
      • Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
        Отправитель: Лев 22 Апрель 2016, 13:34
        Сорри, вот нужная ссылка:
        http://upload.akusherstvo.ru/image999554.png

        [ Ответить ]
    Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
    Alexander Chelnokov 21 Апрель 2016, 01:16
    Да, снимок покрупнее не помешал бы. А что за оссификат собрались удалять, и для решения какой проблемы?
    Для предоперационнного планирования надо сделать фасный снимок с максимальным приведением.
    [ Ответить ]

    • Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
      Отправитель: Лев 22 Апрель 2016, 13:15
      Александр, на некачественных снмках нечетко был виден оссификат, исходящий из зоны малого вертела в проксимальном направлении (хорошо виден на аксиальной рентгенограмме в лучшем качестве [url=http://upload.akusherstvo.ru/image999531.png][img]http://upload.akusherstvo.ru/thumbs/999531.png[/img][/url])
      Снимки с приведением и отведением будут сделаны, когда пациент поступит в стационар
      Спасибо

      [ Ответить ]
      • Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
        Отправитель: Alexander Chelnokov 23 Апрель 2016, 12:00
        Снимок с отведением незачем, только приведение важно для планирования.

        [ Ответить ]
    Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
    Paul 21 Апрель 2016, 09:41
    Оссификат похож на неправильносросшися большой вертел. Манипуляции в этой области приведут к большой кровопотери.
    Мне кажется:
    - необходимо измерить имеющийся объём движений
    - укорочение (за счет чего?)
    - состояние головки бедра (есть ли кисты? деформация).
    [ Ответить ]

    • Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
      Отправитель: Лев 22 Апрель 2016, 13:18
      Уважаемый Paul, объем движений четко определим, когда пациент поступит в стационар
      Укорочение за счет угловой деформации в зоне неправильного сращения
      Впечатление, что голова жива-здорова
      Спасибо

      [ Ответить ]
    Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
    Ислам 21 Апрель 2016, 16:49
    Лучше бы э/протез?
    Если лечение высше указанными предложенными методами .то дальнейше ....
    [ Ответить ]

    Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
    Лев 22 Апрель 2016, 13:24
    Уважаемые коллеги! Нам кажется, что основная сложность в этой ситуации - это наличие огромных оссификатов и проблемность их удаления.
    ссылка на качественные рентгенснимки:
    [img]http://upload.akusherstvo.ru/thumbs/999531.png[/img][/url]
    [ Ответить ]

    Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
    Лев 22 Апрель 2016, 13:33
    Сорри, вот нужная ссылка:
    http://upload.akusherstvo.ru/image999554.png
    [ Ответить ]

    Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
    Alexander 22 Апрель 2016, 13:51
    Сложность будет и с удалением сломанной шеечной части ангулярной пластины.
    [ Ответить ]

    • Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
      Отправитель: Alexander Chelnokov 23 Апрель 2016, 12:23
      Очень возможно, что эту часть не надо удалять. Если использовать PFN, то ниже достаточно места для шеечного винта.

      [ Ответить ]
      • Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
        Отправитель: Молодой специалист 24 Апрель 2016, 23:19
        Злравствуйте! Александр Николаевич, а как без удаления этого фрагмента ввести стержень в канал? Или можно попробовать это сделать сзади или спереди от фрагмента пластины? Латеральнее от него ввести гвоздь, на мой взгляд, будет затруднительно.

        [ Ответить ]
        • Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
          Отправитель: Alexander Chelnokov 25 Апрель 2016, 01:05
          Там места в самый раз будет, если получится нужная вальгизация, Был бы он еще латеральнее - и то можно было бы его еще заглубить.


          [ Ответить ]
          • Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
            Отправитель: лев 25 Апрель 2016, 11:35
            Уважаемый Александр Николаевич!
            Проблемы с клинком - не проблемы, есть ЭОП и зажимы.
            Вопрос топика в подборе адекватного фиксатора и, главное, в наличии оссификата.
            Поделитесь Вашими соображениями по этим поводам, пожалуйста!
            просьба и к другим участникам форума.

            [ Ответить ]
            • Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
              Отправитель: Alexander Chelnokov 25 Апрель 2016, 17:52
              Адекватный фиксатор - PFN, blade plate 130° или DHS. Дело тут не в имплантате, а в достижении нужного угла коррекции. Для чего надо увидеть снимок в приведении. Ну и во время операции сделать все, как надо. А не "уж как получилось".
              С оссификатом - пока не понял, что именно имеется в виду, где он находится, и насколько мешает движениям.

              [ Ответить ]
              • Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
                Отправитель: лев 26 Апрель 2016, 11:03


                Возможно, мы что-то не понимаем...


                [ Ответить ]
                • Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
                  Отправитель: Alexander Chelnokov 26 Апрель 2016, 18:38
                  Если мешает движениям - CT angio; если рядом с пучком - брать сосудистого хирурга в компанию, и удалять передним доступом. После появления движений - снимок с приведением, и либо чрескожная межвертельная вальгизирующая остеотомия с фиксацией стержнем или традиционная с иссечением клина и фиксацией той или другой пластиной.

                  [ Ответить ]
    Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
    Alexander 27 Апрель 2016, 12:20
    Надо же восстановить длину конечности... Это реально, чтобы пациент не хромал и не носил обувь с толстой подошвой только применением эндопротеза, с конической ножкой (Wagner). К тому же - он быстро вернется к нормальной ходьбе, не потребуется полгода ожидания консолидации.
    [ Ответить ]

    Re: Неправильное сращение чрезвертельного перелома, перелом конструкций и оссификат
    Djoldas Kuldjanov, M.D. 04 Май 2016, 03:44
    Возможно, я ошибаюсь, но меня не покидает ощущение, что консультация была проведена в спешке, где отсутствует условия для нормального осмотра. Для выработки тактики лечения амплитуда движения имеет большое значение и поэтому не зря Челноков интересуется возможностью приведения конечности, потому что крайнее приведение облегчает реконструкцию гвоздем.

    Насчет гетеротопического оссификата (HO) согласен, что здесь огромное костное образование по контуру прямой мышцы. Возможно это в результате перенесенной черепно-мозговой травмы во время первичной травмы или реконструкция“ангулярной конструкцией” была травматической.

    По поводу исследовании, почему-то в последнее время участились назначения дорогих не нужных исследовании, вместо обычных стандартных. Некоторые больные или их родственники назначают сами, иногда 3Д снимки, но консультирующий врач должен иметь полный контроль, и при необходимости добавить или убрать ненужные исследования.
    Но в данном случае, кроме обычных сравнительных снимков нужны КТ и 3-мерные снимки. Сравнительные снимки таза дадут возможность определить укорочение, а длинные снимки покажут ось конечности. 3Д снимки покажут контур геторотопической оссификации, что немаловажно для планирования доступа. Оссификаты около тазобедреннего сустава часто образуются вокруг нерва, как napkin ring, т.е он внутри костного кольца, что затрудняет удалению оссификата без риска!

    Для окончательного решения материала недостаточно, но из того что имеется, я бы рекомендовал оперировать поэтапно. Первично освободить сустав от оссификата, затем сделать реконструкцию! КТ или 3Д покажет доступ, хотя латеральный доступ на боку позволяет удалить оссификат спереди и сзади сустава! После операции будут возможности более аккуратно описать движение в суставе!

    В реконструктивной хирургии операцию не подводят под фиксатор, а фиксируется тем фиксатором который подходит для данного случая! Из тех предложенных фиксаторов можно было подобрать Blade Plate, но в зависимости от случая применяются различные типы пластин.
    Для создания варуса при вальгусной установке, подойдет 90 градусный с оффсетом. Варус приводит к укорочению конечности. Косая остеотомия позволяет создать вальгусную установку, которая приведет к удлинению конечности.
    Но чистый вальгус приведет к вальгусу всей конечности и нейтрализовать ось конечности можно латеризацией бедра пластинами с оффсетом. Еще одно условие, направление клинка и линия остеотомии должны быть почти параллельными, тогда угловая пластина в 120 или 130 градусов выдерживает нагрузку по оси. Нагрузка стимулирует сращение в линии остеотомии!
    90 градусная пластина при укороченном бедра (4 см) не рекомендуется, а установленный без учета сил около тазобедреннего сустава пластина под нагрузкой быстро ломается. Еще имеется пластины под 95 градусов, но они рассчитаны для фиксации переломов в дистальном или в проксимальном бедре!

    Гамма или другие цефаломедулярные гвозди хотя рассчитаны для фиксации переломов, но Александр показал случаи для создания небольшого вальгуса. Блокирующие спицы с латеральной стороны предупреждает латеризацию гвоздя. Но большие укорочения (около 4 см) конечности требует более тщательный расчет угла остеотомии и без опыта восстановительных работ гвоздем трудно будет восстановить длину.

    Для окончательного решения сперва надо решить проблему с движениями в тазобедренном суставе, потом, более основательно подойти к решению укорочения и сохранения сустава. Когда имеется возможность сохранить его собственный сустав вряд ли 40 летний решится на внутренюю ампутацию! Кстати, операция по удалению оссификации кровавая и после операции требуется предупредить заново образования оссификации. Возможно, везде соблюдается подобный протокол, одноразовое облучение на второй день!


    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0237165
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]