Ответить
|
Re: Нужен совет кистевых хирургов - что делать при отрыве сухожилий разгибателя ногтевой фаланги.
SAGo 19 Июль 2016, 01:38
|
Где написано, что обязательно инвазивное вмешательство? Чем оно лучше консервативной терапии? Почему фиксация 3,5-4 недели? Зачем еще гипсовая лонгета:внутренняя фиксация нестабильная что ли? Зачем фиксировать еще один неповрежденный сустав, причем в "пишущем положении"? Где про все вышесказанное написано, в каком современном руководстве, книжке, статье, апдейте?
|
[
Ответить ]
|
Re: Нужен совет кистевых хирургов - что делать при отрыве сухожилий разгибателя ногтевой фаланги.
Отправитель: Виталий 19 Июль 2016, 10:29
|
Напишите стандат лечения по Вашему мнению!
Думаю всем будет интересно! Ссылки на литературу тоже будут не лишними, много разночтений и консерватизма коллег особенно на нашей периферии!
Спасибо за участие!
|
[
Ответить ]
|
Re: Нужен совет кистевых хирургов - что делать при отрыве сухожилий разгибателя ногтевой фаланги.
Отправитель: SAGo 19 Июль 2016, 12:06
|
Я очень не люблю "железобетонные" стандарты в медицине. Но какой-то логично обоснованной линии надо все-таки придерживаться. Поэтому, например.
UpToDate
Extensor tendon injury of the distal interphalangeal joint (mallet finger)
Author: Rebecca Bassett, MD
Literature review current through: Jan 2016. | This topic last updated: Sep 11, 2015.
Acute mallet finger — The goal of mallet finger treatment is to maximize the function of the distal interphalangeal (DIP) joint while minimizing discomfort. The majority of mallet fingers are amenable to treatment with immobilization (ie, splinting), but some complex injuries warrant surgical referral. (See 'Indications for referral' above.)
The general consensus among experts is that uncomplicated mallet finger injuries without DIP joint subluxation are best treated with splinting. The central slip of the proximal interphalangeal (PIP) joint prevents excessive retraction of the damaged tendon, allowing close approximation and healing of the torn tendon sections to occur with splinting [12].
Most experts immobilize the DIP joint in full extension or slight hyperextension (5 to 15 degrees), while allowing full range of motion of the PIP joint. Clinical experience and the results of one cadaveric study that assessed the biomechanics of mallet finger injuries support this approach [13,14]. Primary care and emergency clinicians should not attempt to reduce any displaced fractures before splinting because any reduction is unlikely to be maintained without surgery; mallet fingers with associated fractures are referred.
An aluminum splint can be applied to either the palmar or dorsal surface of the middle and distal phalanx (picture 3). If possible, the splint should be bent slightly to stabilize the DIP joint in 5 to 10 degrees of hyperextension. Hyperextension may be limited initially by swelling or skin tightness. A stack splint may be used provided the splint is sufficiently tight to prevent any DIP flexion (picture 4). Custom-made perforated splints similar to stack splints can be made for fingers that are difficult to fit and they provide better aeration. An Abouna splint or metal ring splints are generally not used because of patient discomfort.
Care should be taken to avoid direct, sustained pressure from the splint on the area of the DIP joint. Excessive pressure or hyperextension can cause skin necrosis. The Kleinert modified dorsal splint attempts to avoid this complication by removing the middle third of the foam padding from the splint, thereby eliminating all direct pressure at the injury site (picture 5 and picture 6) [14].
In some instances, a swan neck deformity (indicating involvement of the central slip) accompanies a mallet finger injury. In such cases, both the DIP and the PIP joints should be immobilized in full extension [14]. Most cases heal well with splinting [10]. A swan neck deformity appears as a hyperextended PIP joint and a flexed DIP joint (figure 3).
A systematic review identified only four randomized or quasi-randomized placebo-controlled trials, involving a total of 278 patients that compared treatments for mallet finger [6]. One trial included in the review found no difference in outcomes or complications between fractures treated with splinting versus surgery using wire fixation.
Two systematic reviews found insufficient evidence to determine the best method for splinting a mallet finger, and the results of two subsequent randomized trials are consistent with this conclusion [6,15]. One review found fewer skin complications with custom orthosis versus prefabricated orthosis, but no differences in treatment success, failure, or extensor lag [15]. In a randomized trial involving 116 mallet fingers, patients with custom-made splints had fewer treatment failures compared to those with stack splints [16]. Improved outcomes in patients treated with custom splints were noted in one other randomized trial of 64 patients [17].
However, several trials have found that splint type does not affect outcome. A randomized trial involving 60 patients reported that aluminum splints fit better and caused fewer skin-related complications than stack splints, but both splints were equally effective for enabling tendon healing [18]. Another randomized trial of 77 patients reported no significant difference in extensor lag or complications based upon the type of splint selected [19]. We suggest selecting a splint based upon patient comfort in order to maximize compliance, provided the splint is sturdy and ensures adequate immobilization and proper positioning.
Follow-up — DIP joint extension splinting is performed for six to eight weeks. The DIP joint MUST be maintained in full extension throughout the entire period, including during sleep. Adherence to this instruction is essential. The most common reason for treatment failure is noncompliance. Whenever the splint is removed (eg, to clean the finger or change the splint), the patient must support the distal fingertip in full extension at all times. Should DIP joint extension be lost at any point during the initial treatment period, the treatment clock is reset and an additional six weeks of splinting must be performed. The patient should be seen every one to two weeks to check on compliance and complications.
After six to eight weeks of continuous extension splinting with the DIP joint maintained in full extension, the joint is reexamined and active extension assessed. If the patient is able to achieve full extension, an additional two to four weeks of nighttime splinting is performed.
Splinting should be maintained for ALL athletic events for another six weeks. If necessary, the foam padding of the aluminum splint may be removed and the aluminum secured directly to the dorsum of the finger to allow the returning athlete to fit the finger into a glove [12]. Active range-of-motion exercises are encouraged in these patients to minimize DIP stiffness.
If a significant extension lag (ie, volar angulation) persists following the initial six weeks of splinting, the splint is reapplied for up to six additional weeks [12]. As with the initial treatment period, the DIP joint MUST be strictly maintained in full extension throughout the second treatment period. The joint should be reexamined every two weeks during this second treatment period. Once an acceptable outcome is achieved, a night splint is used for two to four additional weeks.
|
[
Ответить ]
|
Re: Нужен совет кистевых хирургов - что делать при отрыве сухожилий разгибателя ногтевой фаланги.
Отправитель: Александр Золотов 20 Июль 2016, 17:13
|
 Статья (pdf, 129 Kb)
Уважаемый Виталий, в приложении копия статьи по лечению повреждений типа "mallet finger". Если есть интерес, могу прислать несколько других статей и электронную версию книжки по данной проблеме на электронный адрес.
С уважением, А. Золотов, Владивосток (dalexpk@gmail.com)
|
[
Ответить ]
|
Re: Нужен совет кистевых хирургов - что делать при отрыве сухожилий разгибателя ногтевой фаланги.
Отправитель: Виталий 21 Июль 2016, 09:58
|
Спасибо огромное))!
|
[
Ответить ]
|
Re: Нужен совет кистевых хирургов - что делать при отрыве сухожилий разгибателя ногтевой фаланги.
Отправитель: alexandr erokhin 20 Июль 2016, 10:00
|
Извините,что не сразу ответил. Проблема ровесник человеческой популяции,но только в 2016г открылась истина,изложенная Вами ниже американскими буквами.Наверное отсыл к учебникам советских времен вас не устроит.. Поскольку я довольно долго жил в Одессе,то,думаю, имею право отвечать вопросом на вопрос: А с какой радости фиксация инъекционной иглой будет стабильная? А у Вас не возникали рецидивы?Те по снятию шины палец всегда был прямой, не молоткообразный?
Вообще-то я не говорил,что "обязательно". Не,не обязательно,но если шина наложена,то за ней нужно следить,те тряпошный бинт ослабевает и обычно дистальную фалангу приходиться фиксировать полоской пластыря,который тоже нужно менять.Да и наши люди,они,знаете ли, активные- любят работать,водить машину итд,те двигают руками и сухожилия сгибателей так или иначе смещают фалангу в ладонную сторону.Иначе бестолку, можно и ничего не делать,результат будет одинаковый- молоткообразная деформация.
|
[
Ответить ]
|
Re: Нужен совет кистевых хирургов - что делать при отрыве сухожилий разгибателя ногтевой фаланги.
Отправитель: SAGo 20 Июль 2016, 18:03
|
"Проблема ровесник человеческой популяции,но только в 2016г открылась истина,изложенная Вами ниже американскими буквами".-
Простите, что написал амерканскими буквами. Я плохо знаю английский язык, поэтому боялся ошибиться при переводе на русский. Если у Вас существуют большие проблемы с переводом, то я могу изложить кратко "выжимку" из этого текста на русском языке. Во-вторых, если мы живем в 2016 году, то лучше всего использовать в своей клинической практике современные достижения "науки и техники", с различными вариациями, конечно.
"Наверное отсыл к учебникам советских времен вас не устроит.." -
Если в советских учебниках написано что-то толковое, то почему не устроит? Но я в советских учебниках по именно этому поводу ничего такого припомнить не могу. Поможете? Не надо только про гипсовую повязку в "пишущем положении".
"Поскольку я довольно долго жил в Одессе,то,думаю, имею право отвечать вопросом на вопрос: А с какой радости фиксация инъекционной иглой будет стабильная?" -
Стабильность трансартикулярной фиксации дистального межфалангового сустава может зависеть от толщины иглы. Простая физика-биомеханика-ортопедия-травматология. Фиксация "инсулиновой" иглой будет точно нестабильная, поэтому ее надо дополнить гипсовой повязкой. И еще. Для того, чтобы концы разгибательного апоневроза "схватились" рубцом, совсем необязательно обеспечивать абсолютную стабильность. Поэтому гипсовая повязка явно лишняя.
"А у Вас не возникали рецидивы?Те по снятию шины палец всегда был прямой, не молоткообразный?" -
Когда-то я читал статью, кажется,Itner G. Так у него после фиксации спицей - 100% положительный результат. Лично у меня такого не получается ни при консервативном, ни при хирургическом лечении.
"Не,не обязательно,но если шина наложена,то за ней нужно следить,те тряпошный бинт ослабевает и обычно дистальную фалангу приходиться фиксировать полоской пластыря,который тоже нужно менять." -
Во всех умных книжках, включая приведенную ссылку и статью уважаемого профессора А.Золотова, пишется, что фиксировать шины надо явно не бинтом, а пластырем, лучше всего бумажным. И везде пишется, как ухаживать за кожей и шиной в течение процесса лечения. Все вполне логично. Насчет гипса и бинта - абсолютно нелогично.
"Да и наши люди,они,знаете ли, активные- любят работать,водить машину итд,те двигают руками и сухожилия сгибателей так или иначе смещают фалангу в ладонную сторону.Иначе бестолку, можно и ничего не делать,результат будет одинаковый- молоткообразная деформация." -
Если человек не может и не хочет лечиться, то и результат будет соответствующий. За рубежами отечества люди малоактивные, никто не любит работать и не работает, не водит машину и не двигает руками. Я правильно понимаю?
|
[
Ответить ]
|
Re: Нужен совет кистевых хирургов - что делать при отрыве сухожилий разгибателя ногтевой фаланги.
Отправитель: alexandr erokhin 22 Июль 2016, 00:08
|
Да,английский мой- так, объясниться на улице..Проблема с переводом: не то чтобы,но присутствует-)
Ну,в учебниках советских времен разное писали. Например: в учебнике Ткаченко советовали проводить спицу из дистальной фаланги в средню,потом она выходила наружу и той же спицей протыкалась основная фаланга. По-моему - ужас ужасный.Сухожилия сгибателей упакованы природой в синовиальные влагалища,а тут дважды протыкают их спицей.А кто-то ,наверное так и лечил-((-Не: "Такой хоккей нам не нужен"
Думаю,что 100% при "свежих" случаях цифра близка к истиной,если за положительный результат считать и контрактуры в разогнутом положении(это все равно лучше "молоточка") Самая частая жалоба на то,что больному сложно надеть перчатку.
Опять же,где я писал про инсулиновую иглу? Да и не хватит её длины.
Когда под рукой нет шины- накладываю узкую гипсовую лангету и фиксирую её лейкопластырем. Чем хуже?
За рубежами люди,однозначно- подисциплинированнее-)
|
[
Ответить ]
|
Re: Нужен совет кистевых хирургов - что делать при отрыве сухожилий разгибателя ногтевой фаланги.
Отправитель: SAGo 22 Июль 2016, 17:46
|
"Ну,в учебниках советских времен разное писали". -
То есть в советских учебниках Вы все-таки не нашли чего-то толкового про обсуждаемую проблему, что и можно было прогнозировать.
" Например: в учебнике Ткаченко советовали проводить спицу из дистальной фаланги в средню,потом она выходила наружу и той же спицей протыкалась основная фаланга. По-моему - ужас ужасный.Сухожилия сгибателей упакованы природой в синовиальные влагалища,а тут дважды протыкают их спицей.А кто-то ,наверное так и лечил-((-Не: "Такой хоккей нам не нужен"" -
В 1952 году эту методику предложил Pratt, от которой затем отказался. Вполне нормальная ситуация: предложил, попробовал, не получилось так, как задумывал, отказался.
"Думаю,что 100% при "свежих" случаях цифра близка к истиной,если за положительный результат считать и контрактуры в разогнутом положении(это все равно лучше "молоточка")". -
Полностью разогнутое ( а у меня было и переразогнутое после проведенной мной операции в несвежем случае)положение без каких-либо движений в суставе не является положительным результатом. Как Вы думаете, почему дистальный межфаланговый сустав не артродезируют в разогнутом положении?
"Опять же,где я писал про инсулиновую иглу? Да и не хватит её длины." -
Вы меня не поняли. Объясню напрямую. Используйте толстые иглы ( лучше даже с мандреном!) для "стабильной" фиксации сустава, тогда и дополнительную внешнюю иммобилизацию гипсом не надо применять.
"Когда под рукой нет шины- накладываю узкую гипсовую лангету и фиксирую её лейкопластырем. Чем хуже?" -
Да, на здоровье. Используйте, что хотите. Если гипс не развалится в течение 6-8 недель иммобилизации у наших "дисциплинированных" пациентов, то слава и почет гипсовой повязке.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
