Ответить
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Цой Павел Викторович 24 Октябрь 2016, 15:18
|
Схема, что я привел - ОБЩАЯ, пункты из этой схемы подбираются под пациента индивидуально и на разных стадиях и периодах. Вы вообще откуда? Где живете? В штатах? Как вы лечите пациентов с остеоартрозами? Позвольте догадаюсь: парацетамол, ортез, если не помогает, то трамал и антидепрессанты, не помогает то эндопротезирование? Или нет? Всем эндопротезирование и все?
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Октябрь 2016, 20:26
|
Схема, что я привел - ОБЩАЯ, пункты из этой схемы подбираются под пациента индивидуально
Любой пункт, чтобы быть включенным в какую-то применяющуюся в практике лечебную схему, должен иметь доказанную методологически корректными исследованиями существенную пользу у пациентов с целевой патологией.
Не изустные предания ("Петя из 69 больницы вчера рассказал, что двум больным приложил к ноге птичий помет с абрикосовым вареньем, и им полегчало"), не умозрительные предположения ("это средство улучшает венозный отток, может, и тут поможет"), а четкие результаты - части пациентов давали интересующее воздействие, части - его имитацию, и выявлены конкретные различия.
Поскольку вне специальных условий контролируемых испытаний, только на основе текущей практики, да еще и на фоне разгрузки и приема НПВС, например - просто невозможно выявить эффект других воздействий. И легко создается иллюзия, что помогло "комплексное лечение", хотя реально действовало 1-2 фактора из 15 использованных.
Так что схема, Вами присланная, не "общая", а "содержащая много пунктов с отсутствующей, неизвестной и сомнительной эффективностью".
Андрей Петрович показал и как легко найти ответ на вопрос о консервативном лечении, и где первой в списке ссылка на высококачественные клинические рекомендации 2013 г. (http://www.aaos.org/research/guidelines/TreatmentofOsteoarthritisoftheKneeGuideline.pdf), где в самом начале перечислены собственно рекомендации с указанием их силы, и дальше на тысяче страниц пояснение, откуда что взялось. Там, например, видно, что глюкозамин и хондроитин не рекомендуются, причем сильно.
Так что надо сказать очередное "спасибо" доктору Середе.
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Цой Павел Викторович 26 Октябрь 2016, 13:53
|
The summary of recommendations is not intended to stand alone. Medical care should
always be based on a physician’s expert judgment and the patient’s circumstances,
values, preferences and rights. For treatment procedures to provide benefit, mutual
collaboration with shared decision-making between patient and physician/allied
healthcare provider is essential - во!
Это рекомендации по симптоматическому лечению остеоартрита (боль, отек, покраснение, гипертермия), ни слова о патогенетическом.
1 рекомендация (сильная): ЛФК, образ жизни и т.д. - согласен.
2 рекомендация (умеренная): снижение веса - согласен
3А рекомендация (сильная): не использовать ИРТ - согласен, смысла нет особо.
3Б рекомендация (неубедительная): ФТЛ ни за, ни против - заключение по исследованиям тканевой электростимуляции (неплохие результаты), коротковолновой диатермии, импульсной(переменная) электротерапии и магнитотерапии, периостальной стимуляции и ВСЕ. Фуфлотерапия)))))))) - термин супер!)))))) Спасибо доктору Середе!)))))На днях сказал это нашему физиотерапевту, так она бедная чуть не поперхнулась за обедом)))))))Потребовал от нее убедительных доказательств по эффективности ФТЛ при остеоартрозах и увидел нервное напряжение и подергивание)))) достал человека, видимо скоро меня уволят)))))
3С рекомендация (неубедительная): мануальная терапия - ни за, ни против (в острый период я уж точно против).
4 рекомендация (неубедительная): вальгизирующие брейсы ни за, ни против(при нагрузках, на мой взгляд, неплохи)
5 рекомендация(умеренная): не рекомендуют ортопедические стельки с варизирующими косками под пятки при медиальном остеоартрозе, но не просто стельки с супинаторами рессорного типа. Основано на 5 исследованиях со-средней доказательностью.
6. рекомендация (сильная): категорически не рекомендуется применять глюкозамин и хондроитин. На основании отсутствия разницы между ними и плацебо. Для симптоматической терапии конечно, а структурно-модифицирующее действие не доказано, но и не опровергнуто. Если работает как плацебо для пациента, что ж, пусть работает, в период ремиссии.
7А. рекомендация (сильная): обязательное назначение НПВС или трамадола - конечно в симптоматическом лечении они главные, с трамадолом правда у нас беда, вы часто выписываете рецепты на наркотические анальгетики? Госнаркоконтроль не проверяет обоснованность их назначений? И как долго вы сможете протянуть неимущего пациента с остеоартритом и болевым синдромом на НПВС и трамале до того момента, когда подойдет его очередь на эндопротезирование? Вопросы ведь насущные и реальные.
7В. рекомендация (неубедительная): ацетаминофен (парацетамол) ни за, ни против - ну что ж, иногда может помочь.
8. рекомендация (неубедительная) (странно): внутрисуставное введение ГКС с сомнительной эффективностью? (странно - возникают сомнения в исследованиях)
9. рекомендация (сильная): категорически не рекомендуют вводить в/суставно гиалуроновую кислоту (основано на анализе эффективности низкомолекулярных гиалуроновых кислот и в сравнении с ГКС, какие-то работы были отстранены по причине дефектов и признаков предвзятости)- монотерапия гиалуроновой кислотой может и не дает эффекта значимого по шкале WOMAC, но в комплексном лечении - определенно играет положительную роль.
10. рекомендация (неубедительная): тромбоцитарная аутоплазма недостаточно изученный метод лечения по-мнению авторов, так надо изучать и исследовать, применяю ее с 2013 года, анализ эффективности не проводил, т.к. применял в период ремиссии и при 1-2 стадии остеоартроза не как монотерапию.
11. рекомендация (неубедительная): основанная на 2-х исследованиях позиция, что при выраженных синовитах, удалять жидкость не надо. Неоднозначно. Синовиты часто не купируются только иммобилизацией и НПВС. Пункция и введение ГКС на фоне фуфлотерапии))) дает хороший эффект (не более 2-3-х раз и при отсутствии противопоказаний)
ИТОГО: по американски артроз лечим ЛФК, снижением веса, НПВС, трамалом - убедительно и достоверно.
Отдаленный запах боссов корпораций брендов Зиммер-Мюлер, ДеПюи, Биомет, Джонсон и Джонсон попахивает в этих рекомендациях)))))))
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Sereda Andrey 26 Октябрь 2016, 23:09
|
A single low-strength70 and a single-moderate strength study71 comparing pulsed electrical stimulation to placebo produced contradictory results. See the results of the Fary et al.70 and Zizic et al.71 articles in table 96. Trock et al.72 conducted a moderate-strength study evaluating pulsed electromagnetic stimulation and found that it did not generate a statistically significant effect on pain during passive motion, but that tenderness and physician’s overall assessment scores were superior in the experimental group. Atamaz et al.73 conducted a moderate-strength study that compared transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), shortwave diathermy, and interferential current to a sham procedure. None of the treatments were associated with statistically significant effects on pain, physical mobility, or ambulation time at four, 12, or 26 weeks. Battisti et al.,74 also in a moderate-strength study, found that therapeutic application of modulated electromagnetic field therapy (TAMMEF) did not produce statistically significant improvements in pain or Lequesne Index scores, compared to extremely low-frequency electromagnetic field therapy.
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Sereda Andrey 26 Октябрь 2016, 23:11
|
Просто богатейшая доказательная база по физиотерапии. Одни дид нот, инконклюзив, доу кволити и воз но супериор то пласибо. Ждем публикации ваших физиотерапевтов, несомненно они спасут наших пациентов.
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Alexander Chelnokov 27 Октябрь 2016, 03:27
|
На днях сказал это нашему физиотерапевту, так она бедная чуть не поперхнулась за обедом)))))))Потребовал от нее убедительных доказательств по эффективности ФТЛ при остеоартрозах и увидел нервное напряжение и подергивание
А без веселья, попробуйте озаботить этого физиотерапевта, пусть познакомит медицинскую общественность не с древними ритуальными книгами, а с современной доказательной базой. Какими современными исследованиями подтверждается какая польза от каких видов аппаратной физиотерапии, вот все эти бесконечные ящики с лампочками? Чтобы это были только контролируемые испытания по дизайну, т.е. с рандомизацией и контрольной группой, которой проводится имитация воздействия,
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Цой Павел Викторович 27 Октябрь 2016, 12:55
|
Да как же в нашей медицине без юмора? Невозможно. Дал задание физиотерапевту, увлеченному страстно внутритканевой стимуляцией по Герасимову при остеоартрозах и остеохондрозах, для начала представить мне убедительные статьи по этой процедуре, как все будет готово отдельной темой все это выложу. Скажете, что вы об этом думаете. Неужели у нас не проводятся достоверные исследования по этим темам?
Посмотрим, наш с вами диалог посеял во-мне сомнения в традиционном лечении остеоартрозов и дал мне хороший "пинок" разобраться в этом вопросе тчательно самому, а не только полагаться на опыт и мнение наших корифеев, но и штатовцам слепо не хочу доверять. "Далласский клуб покупателей" - хороший пример)))))
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Alexander Larionov 28 Октябрь 2016, 12:17
|
Мысли вслух:
Вот как люди мануальной терапией (хиропрактикой, остеопатией) без 2-х слепых рандомизированных исследований 2000 лет лечили? А курортологию (вариант физиотерапии) - термальные источники обезьяны миллионы лет с успехом используют, как и солнечные ванны. :) А лекарственные растения люди тысяч 10 лет как употребляют и лекарства из них делают. И никто не усомнился за это время, что кора ивы снимает температуру, солодка кашель, опиум и гашиш боль, не сомневается и сейчас. Даже гомеотерапии Ганнемана более 200 лет и она процветает!!! А аллопатической медицине 100 лет нет. А рандомизированным исследованиям - и пятидесяти. А сколько ошибок по препаратам за эти 50 лет было? Сколько тысяч сняли с производства и продаж!!! Рандомизация исследований преследует, в первую очередь унификацию, стандартизацию и при этом все равно относительную достоверность. Дань глобализации. Имеет свои плюсы и свои минусы. Но мы то, надеюсь, не роботы! И не "сфера услуг" со стандартными гвоздями в подошву, как у сапожника. Как нас не плющил совок. А медицине тысячи лет! Тысячи лет проверки методик и препаратов!!! И профессия наша то на самом деле сродни искусству, только театр, как правило, одного зрителя... :)
ААЛ
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Alexander Larionov 28 Октябрь 2016, 12:49
|
Александр Николаевич! Ваши слова! :) http://www.referun.com/n/primenenie-impulsnogo-slozhnomodulirovannogo-elektromagnitnogo-polya-v-lechenii-difizarnyh-perelomov-kostey-goleni-po-g-a
С Баньковым знаком давно лично. Автор методики сложномодулированного импульсного поля. Очень интересная методика. В личной беседе он говорил мне и Николаю Хоркину, что ему удавалось в эксперименте полем низкой интенсивности, не меняющей морфологии тканей остановить дистанционно сердце крысы. А через какое то время так же дистанционно запустить его. Но он не писал об этом по вполне понятным причинам. А кто то пусть дальше думает, что ФТЛ не работает :) )))
С уважением
ААЛ
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Улыбин Дмиитрий 31 Октябрь 2016, 11:20
|
Воспользоваться опытом обезьян в лечении артроза - совет врача в России, 21 век. Обилие смайликов даёт надежду в не серьёзность таких утверждений
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Alexander Larionov 28 Октябрь 2016, 12:14
|
ФТЛ - фуфло? Опа, а тут целый институт в Москве открыли после ремонта! :) Да и Запад не дремлет. HILT- therapy от туда к нам пришла! :) https://meden.com.pl/upload/hilt-0c6c0199b05f9f33d-09263005032010.pdf
ААЛ
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Октябрь 2016, 12:16
|
В этом "scientific report" еще только о проекте РКИ написано, а уже трезвон про "THE UNIQUE PHYSICAL THERAPY"
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Sereda 28 Октябрь 2016, 17:47
|
Институт открыли так как частно-государственное партнерство, а не из-за ее эффективности. Этак можно сказать - открыли завод камаз, значит он эффективен при артрозе. Зря что ли открыли? Да он и вправду эффективен - завод -грузовик - перевозка больного с артрозом - боль меньше. В современной медицине сравнивать надо с лучшим из имеющегося, а не с чем нибудь.
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Гурген Бахтамян 31 Октябрь 2016, 13:14
|
Спасибо ! И я изучал сей документ !
Ее Величество Доказательная медицина ! Фактики, а не голословно!
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Sereda Andrey 25 Октябрь 2016, 02:22
|
Павел Викторович, живу я в США, получаю около 30 тысяч долларов в месяц.
Больных в живую не вижу, о медицине знаю только из гугла.
Вот еще, например, рекомендация
https://www.hopkinsarthritis.org/patient-corner/disease-management/role-of-body-weight-in-osteoarthritis/
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Цой Павел Викторович 26 Октябрь 2016, 22:50
|
Андрей Петрович! Да не про то я, где вы живете, это оборот речи такой! Я был бы безмерно счастлив, если бы вы получали 30 и 40 и 50 тыс долларов в месяц, уверен вы достойны и большего!))))
Я про то, что штатовские стандарты, да еще и с неясными в некоторых пунктах рекомендациями, можно применять у нас?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Цой Павел Викторович 24 Октябрь 2016, 15:45
|
Если у Вас есть помимо необоснованной критики консервативного лечения остеоартроза, конкретные предложения, методы, их комбинации, которые в Вашей практике показали наилучший результат, то было бы гораздо полезней и продуктивнее их озвучить. Я бы например был бы Вам очень благодарен.)))
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Октябрь 2016, 21:58
|
консервативного лечения остеоартроза, конкретные предложения, методы, их комбинации, которые в Вашей практике
Такого рода "конкретные предложения" из собственной текущей практики консервативного лечения артрозов могут иметь статус только непроверенных предположений. Для того, чтобы не засорять эфир смутными впечатлениями и заблуждениями, и проводятся многочисленные исследования, на основе результатов которых выпускают клинические рекомендации.
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Цой Павел Викторович 25 Октябрь 2016, 13:34
|
Возражаю! ))) Вот скажите тогда пожалуйста нам, молодым специалистам, "Национальное руководство по ортопедии" от 2008 г. глава 12 написана по заведомо ложным и непроверенным источникам? Вы же понимаете, что по нему строится экспертиза качества оказания медицинской помощи у нас в стране. И ведь на самом деле, если опросить ортопедов и ревматологов как они лечат остеоартрозы, то каждый даст свой "рецепт" и тактику - это действительно проблема, но и всех мести под одну "гребенку" не надо. Мы же не западные "роботы", аналитическое, клиническое мышление - наша сильная сторона, унификация методик обследования и лечения нужна для уменьшения количества врачебных ошибок(особенно у молодых врачей). Вот когда у нас будет такая же система оказания помощи пациентам, как в штатах, тогда мы и будем ориентироваться только на их стандарты. Неужели вы считаете, что консервативное лечение остеоартрозов, их профилактика на очень высоком уровне на западе? Я вовсе не против доказательной медицины, но в медицине не все вещи доказаны, а лечить людей надо патогенетически и профилактику надо проводить и санпросвет работу дабы не перегружать отделения пациентами, которым можно отдалить сроки эндопротезирования.
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Alexander Chelnokov 26 Октябрь 2016, 20:58
|
Сравнение отечественных руководств с международными показывает, что чего-то типа Роквуда или Браунера отечественного пока даже в проекте нет. Как и гайдлайнов такого уровня, как выше по ссылке.
Про "экспертизу качества оказания" даже говорить не хочется, это отдельная тема, как замылить глаза малокомпетентным функционерам, проверяющим документацию.
Мы видим, как одно влечет за собой другое. Низкий уровень отечественных руководств, но взятие их за критерий проверяльщиками толкает врача на нарушение заповеди "не навреди!" - врач для защиты от проверок вынужден использовать сомнительные методики.
Ну и гайдлайны как раз и являются информационной поддержкой, которые показывают, как на сегодня изменились представления о пользе тех или иных воздействий по результатам накопленного на сегодня массива исследовательских данных. То, что в 2008 принимали за оргазм, в 2016 оказалось бронхиальной астмой.
То, что принимают за "аналитическое, клиническое мышление" в отечественной практике... Зачастую это просто умозрительные фантазии в отсутствие актуальной и достоверной информации в виде результатов контролируемых испытаний.
Насчет "когда у нас будет такая же система" - отсутствие "такой же" системы никак не мешает пользоваться достоверными знаниями о пользе воздействий, добытыми где угодно в мире. И не включать в практику те, для которых не доказана польза или убедились в ее отсутствии, либо ее незначительности. Тем более, что это позволит устранить дополнительные расходы на фуфломицины у и так не жирующих сограждан.
"Высота уровня" консервативного лечения артрозов вряд ли в ближайшие годы существенно возрастет. Тем не менее, как видно из примера гайдлайна по ссылке выше, удается хотя бы отфильтровать малоэффективные воздействия, чтобы не тратить на них силы, средства и время.
Безусловно, "в медицине не все вещи доказаны" - но это как раз побуждает опираться на то, что доказано.
Лечить людей надо тем, для чего доказана существенная польза. Одно то, что нечто "патогенетически" должно бы помочь - основание только для предположения. И проверять это предположение надо не по текущей практике, а в специальных условиях контролируемых испытаний. Поскольку речь о состоянии с длительным волнообразным течением, и воздействиях без яркого непосредственного эффекта.
Профилактику и санпросветработу проводить никто не мешает - но это не значит, что нужно советовать меры, пользы от которых либо нет, либо советчик ее только предполагает умозрительно ("патогенетически"), но никто это, как надо, не проверял.
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Цой Павел Викторович 26 Октябрь 2016, 23:05
|
Так ведь это и прекрасно! Медицина - как полоса прибоя, где таинственное, интуитивное, неизведанное, словно океан, бьющийся о берег всего рационализированного, проверенного и упорядоченного.
Нет, к сожалению, достоверных исследований комплексного воздействия различных методов лечения на пораженный остеоартрозом сустав, из-за многофакторности и сложности. И если сахар, мука, вода, яйцо, повидло - это точно не пирог по отдельности, то вместе, и в определенной пропорции, в умелых руках - ммм, вкуснятина)))))
"Жизнь - вот она! Нет ничего простого, и ничего невозможного!"))))))
|
[
Ответить ]
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Отправитель: Alexander Chelnokov 27 Октябрь 2016, 03:11
|
Если нет "достоверных исследований комплексного воздействия различных методов лечения на пораженный остеоартрозом сустав", это более чем веская причина их не использовать.
И к муке, кроме воды и яиц, для теста незачем подмешивать толченый мел и дробленый магнит, светить на это лазером, жужжать ультразвуком и делать пассы. Это повышает затраты, но не делает результат лучше.
Еще раз - предположения могут быть разными. но проверять их в случае консервативного лечения артроза на основе текущей практики невозможно. В отношении методов лечения действует презумпция отсутствия пользы - если она не доказана, то применять воздействие нет оснований.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Консервативное лечение артрозов?
Гурген Бахтамян 31 Октябрь 2016, 13:12
|
Великолепно сказано !
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
