вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения. |
 |
 |
 |
 Отправлено Владимир 21 Октябрь 2016, 17:51
Коллеги! Прошу совета - как рациональное поступить. Пациент 65 лет, открытый перелом костей голени, травма плечевого сплетения на противоположной стороне.
Травма 6 месяцев назад, ДТП. Открытый перелом голени в остром периоде был фиксирован стержневыми аппаратом, ввиду необходимости выполнения МРТ стержней аппарат был демонтирован, выполняла иммобилизация гипсовая лонгетой. После МРТ занимались нейрохирурги (остеосинтез шейный позвонков с костной пластиком аутокостью), после инфицирования перелома голени выполнены ВХО раны голени и ВЧО аппаратом Илизарова. Некроз мягких тканей голени 5%площади, неоднократно ВХО, в том числе -резекция большеберцовой кости (области перелома) в средне-нижней трети 7,0 см -на границе здоровых тканей, пластика раны местными лоскутами, интраоперационно с целью уменьшения площади раны в аппарате Илизарова произведено уменьшение дефекта бб кости и мягких тканей путем сближения промежуточных опор.
Полностью устранить дефект большеберцовой кости не удалось (галифе на голени, угроза некроза при контакте с опорой изнутри). Было достигнуто уменьшение дефекта до 4,0 см, укорочением голени стало до 3,0 см.
В п/о периоде имел место ССВР, своевременно выявлены 2 гнойные отдаленном очага - в лёгком и правом плече. Пациента вели по протоколу сепсиса.
С целью закрытия раны голени -неоднократно аутодермопластика свободным расщепленным лоскутом. Пролежней, контрактур нет. Правой рукой не управляет (гемипарез), активных движений пальцев правой кисти нет, правая нога с остатками пареза, опорна. На левой голени сейчас 4 формирующихся свищах до 0,8 см с умеренным серозным отделяеммым, гноя, запаха нет.
С минимальной посторонней помощью пациент может ходить с использованием ходунков, состояние удовлетворительное, гемоглобин 110-120.
Рентгеновские снимки в аппарате Илизарова прилагаю.
Вопрос в следующем: вторично заживающая рана открытого перелома голени, 4 свища. Как рациональное поступить - срастить перелом с укорочением 7,0 см или дальше заживлять рану голени с последующим билокальным остеосинтезом? Предполагается после восстановления опороспособности левой голени решать последствия правостороннего гемипареза. За любую помощь буду признателен, коллеги!
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Геннадий Иванович 22 Октябрь 2016, 01:54
|
Считаю целесообразнее срастить перелом с укорочением и получить опорную конечность, чем получить 2 инфицированных ложных сустава.При этом, конечно, выполнить перемонтаж АВФ на кольца с большим диаметром. А потом в "холодном" периоде попробовать пойти на восстановление длины. + помнить об обуви с высоким берцем на паретичную ногу.
|
[
Ответить ]
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Геннадий Иванович 22 Октябрь 2016, 01:56
|
Считаю целесообразнее срастить перелом с укорочением и получить опорную конечность, чем получить 2 инфицированных ложных сустава.При этом, конечно, выполнить перемонтаж АВФ на кольца с большим диаметром. А потом в "холодном" периоде попробовать пойти на восстановление длины. + помнить об обуви с высоким берцем на паретичную ногу.
|
[
Ответить ]
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Отправитель: Владимир 22 Октябрь 2016, 18:05
|
Спасибо за дельные мысли, Геннадий Иванович! План лечения - сращение с укорочением для восстановления опороспособности - отвергнут зав. Отд. -"Зачем делать инвалида? Пусть заживающая кожа, потом билокальный остеосинтез". Проблема в том, что кожа заживать не хочет, периодически раз в 3-4 недели -пуз, но не гнойные, а с серозным содержимым до 100-150 мл. Пуз проявляется по дорсально-медиальной поверхности средней трети левой голени как участок кожной флюктуации диаметром 1,0 см, его вскрывал тычком-разрезом, по 2-3 недели потом заживления. Бакпосев последний - синегнойная палочка. При использовании амикацина в/м -тошнота, головокружения, слабость, упал на ходунках. Сказывается ССВР видимо. Ждать заживления кожи в аппарате считаю бессмысленно - опилы большеберцовой кости будут дальше инфицироваться. В целом в отделении такая тактика: после ВХО в аппарате Илизарова рана на голени ведётся открыто с мазями, во время перевязок долото краевая резекция до кровяной росы. Очень долго и за время лечения зона некроза кости увеличивается. Вот в поиске более оптимальных вариантов лечения. Да, ещё. Не смог загрузить рентгенограмму -вторую проекции (прямую). Сейчас дополнил. Что думаете с учётом данных дополнений?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Геннадий Иванович 22 Октябрь 2016, 01:58
|
Считаю целесообразнее срастить перелом с укорочением и получить опорную конечность, чем получить 2 инфицированных ложных сустава.При этом, конечно, выполнить перемонтаж АВФ на кольца с большим диаметром. А потом в "холодном" периоде попробовать пойти на восстановление длины. + помнить об обуви с высоким берцем на паретичную ногу.
|
[
Ответить ]
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Дедок Михаил 22 Октябрь 2016, 05:15
|
Вопросов по Вашему пациенту очень много.
1. Недостаточно информации, не р- гр Двух проекциях.
2. Непонятно, зачем было демонтироваться стержневой аппарат. Во первых , что это был за аппарат? Современные аппараты не мешают выполнению мрт. Многие " конторы" отказывают пациентам в мрт наличии различных металлоконструкций. В частности, погруженных. Они практически все не магнитные. И не мешают( пример старый гвоздь Цито ) Во вторых всегда ли надо идти на поводу у лучевиков. Ркт с усилением их бы не устроило? Здесь масса предрассудков. Почему то зубные протезы им не мешают.
3. Имеются свищи. Где? Флора? Фото конечности и состояние мягких тканей, сахар крови и т д.
4. Если есть свищи, значит есть остеомиелит.. На представленной р- гр видны участки остеолизиса. Зона резекции недостаточна. Её нужно увеличить.
Многое зависит от Ваших возможностей и оснащения. Но, учитывая состояние пациента, напрашивается следующее;
1. После получения результатов посева выполнить фистулографию и рентгенограммы с контрастом, оптимально ркт без и с контрастом.
2. Демонтировать данный аппарат, выполнить некрэктомию( серквестрэктомия) радикально, прокрасив свищи зеленкой с перекисью..
3. Хотите, временный спейсер с учетом чувствительности + NPWT, затем закрытие дефекта мягких тканей суральным лоскутом или что нибудь еще ( нет данных о состоянии тканей). До купирования и инфекции и ждёте или сразу:
4. Интрамедуллярно штифт с антибактериальным покрытием, билокально остеотомия, аппарат на штифте и устраняете дефект на нем. А пациент будет с опорной конечностью. После устранения дефекта возможно удаление аппарата, замена штифта на более длинный и его блокирование, демонтаж аппарата.
5. Крайний вариант- ампутация.
Зона резекции обозначена на фото.
Можно многое сделать, если есть чем....
С уважением, Дедок Михаил.
image.jpeg
32KB (33550 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Отправитель: Владимир 22 Октябрь 2016, 18:40
|
Спасибо за участие, Дедок Михаил!
Рентгенограмму вторую проекциию загрузить вчера не смог, сегодня дополнил её в ответ Геннадия Ивановича.
Стержней аппарат изначально стоял КСТ-1, был демонтирован для выполнения МРТ, после которого гипсовая иммобилизация (воздержусь от выводов и оценок, задача сейчас -данный пациент и на будущее избегать таких проблем). Можно ли МРТ при наличии КСТ-1?Ваше мнение каково?
Последний бакпосев-синегнойная палочка. Есть КТ месячной давности, остеомиелит не описывают.
Рана средней трети левой голени после аутодерпоплпстик, мазевых перевязок, иодопирона уменьшилась до 0,8 см, причём рана как бы фрагментировалась была после вхо около 5 пооцентов, циркулярного характера, сейчас 4 раны-отверстия размером до 0,8 -1,0 см по передне-медальной поверхности средней трети левой голени, причём из указанных 4 ран две находятся аккурат на краях опилов большеберцовой кости по передней поверхности-одна на центральном, другая на периферическом отломках (свищи?) За прошедшее время -6 месяцев - в разных опорах проведена замена спиц ввиду воспаления спицевых ран (остерегаюсь остеомиелита), причём спиц всего заменено штук 20.
Методикой установки временного спейсера и NPWT не владею, несмотря на 20-летний стаж. Где посоветуете ознакомиться или постажироваться?
Суральный лоскут применить проблемно - рубцы на левой голени после ВХО выкраивал 2 местных кожно-фасциальных лоскута с целью закрыть костных опилы после секвестрнекрэктомии и существенно уменьшить площадь раны с 5 %. Мазями после секвестрнекрэктомии как-то очень долго и не особо хорошо ввиду прогрессирования некроза кости за период послеоперационного лечения...
Вопрос, как быстрее сделать опорной левую нижнюю конечность, столы заниматься повреждением плечевого сплетения.
С учётом дополнений, что можете посоветовать?
Заранее благодарен -В.Д.
|
[
Ответить ]
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Отправитель: Антон Бехтерев 23 Октябрь 2016, 05:56
|
"Методикой установки временного спейсера и NPWT не владею, несмотря на 20-летний стаж. Где посоветуете ознакомиться или постажироваться?"
В условиях аппарата NPWT очень проблематична. Обе темы неоднократно обсуждались на форуме. Воспользуйтесь поиском.
Для изготовления спейсера понадобится б\у тонкий , желательно 9 мм, голенный гвоздь, силиконовая или ПВХ трубка 11 или 12 мм внутреннего диаметра, костный цемент + желательно 2 дозы растворителя, ванкомицин, шприц Жане или для инфузомата. В ближайшее время, слава Богу!, установка спейсера не планируется, NPWT больному в начале следующей недели планируем прекратить, так что показать в действии не получится. Однако рассказать и показать "на пальцах" возможно. Вы не так далеко от нас. Welcome.
Бехтерев Антон, БСМП г. Ростова-на-Дону.
|
[
Ответить ]
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Отправитель: Владимир 22 Октябрь 2016, 18:51
|
А Вы такое делаете? Фраза:"Многое можно сделать ..." осмыслена адекватно и принята. Фото сегмента сделаю.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Антон Бехтерев 22 Октябрь 2016, 14:18
|
Не забывайте про плечевое сплетение. 6 месяцев - пора принимать решение: оперировать или нет.
С уважением, Бехтерев Антон.
|
[
Ответить ]
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Отправитель: Владимир 22 Октябрь 2016, 18:45
|
Да, Антон, спасибо. Про повреждение плечевого сплетения (Дюшена-Эрба) помню, потому вопрос и встал остро -очень медленное заживления кожных покровов, да и не исключено остеомиелит. Где можете посоветовать лечить?
|
[
Ответить ]
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Отправитель: Владимир 23 Октябрь 2016, 10:39
|
Если дело происходит в РО- присылайте в областную больницу #2. Там обе проблемы могут полечить.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Leonid Solomin 22 Октябрь 2016, 22:32
|
Уважаемый Владимир!
... конечно, к "выписке из истории болезни", да боковой Рг добавить бы прямую проекцию, фистулографию, фото, данные КТ. Но... в целом,
полагаю, тактика д.б. направлена в первую очередь на санацию очага инфекции - убрать все очаги, поддерживающие 4 свища. От величины "уточненного" дефекта уже и определять тактику реконструкции. "Золотой стандарт" фиксации, конечно, апп. Илизарова. Но, я бы крепко подумал и
о гвозде с антибактериальным покрытием. Потом его можно было бы использовать и для "замещения дефекта поверх гвоздя".
Удачи,
ЛС
|
[
Ответить ]
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Отправитель: Владимир 23 Октябрь 2016, 16:35
|
Прямую проекциию добавил в ответ Геннадия Ивановичу, оцените.
|
[
Ответить ]
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Отправитель: Владимир 26 Октябрь 2016, 01:25
|
Уважаемый Леонид!
Про спейсер свои плюсы, но:
1. Для восстановления длины голени понадобиться выполнение остеотомии малоберцовой кости.
2. Продолжительность пребывания со спейсером -до заживления кожных покровов, потом заменять обычным штифтом на 2 мм шире, остатки цемента в канале...
3. Остеотомии и операционный доступ - проблеме закрытие мягких тканей, с такими проблемами зажившими почти вторичным натяжение за 6 мес.
4. В случае одномоментного использования штифта, остеотомии большеберцовой кости с какого времени после остеотомии целесообразно начать перемещение?
5. Если как вариант рассматривать остеотомию, ангуляцию в аппарате, угол открыт кпереди, проблемная зона кожных покровов по передней поверхности голени закрывает кость, с какого периода возможно выпрямление угла в аппарате на шарнирах и остеотомия проксимальнго метафиза большеберцовой кости с последующим перемещением в дистальном направлении?
Заранее благодарен за высказанные мнения. В.Д.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Paul 24 Октябрь 2016, 13:12
|
В данном случае, сделал бы, спиральную КТ - можно оценить протяженность медуллярного поражения кости. Жаль, что в такой ситуации придётся демонтировать аппарат. А потребность в спиральной КТ - очевидна, видны участки лизиса кости от спиц дистально и проксимально.
|
[
Ответить ]
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Владимир 25 Октябрь 2016, 19:30
|
Фото сейчас состояние кожных покровов.
|
[
Ответить ]
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Alexander 30 Октябрь 2016, 21:19
|
Здравствуйте, Владимир ! Проблема с мягкими тканями очевидна (судя по снимкам). Для удовлетворительного результата реконструктивного этапа - требуется удовлетворительное завершение санационного этапа. Остеонекрэктомия (не исключено, что краевая), обработка мягких тканей и костно-мозгового канала (и т.д), что в последствие может привести к плохому заживлению операционной раны и повторному инфицированию (чтобы Вы не установили: спейсер, гвоздь, мертвое пространство...) Поэтому адекватное закрытие мягкими тканями: свободным торако-дорсальным или несвободным методом (напр. второй голени) выбирать Вам исходя по данным УЗИ сосудов и возможностей. ИМХО: санация, установка БИОС с антимикробной цементной мантией с сохраненным сегментарным дефектом, мышечная пластика (свободная или несвободная). По заживлении раны (отсутствия признаков инфекции), наложение АВФ, остеотомия и транспорт модифицированным методом Илизарова поверх гвоздя. Антибактериальная терапия 6 недель. Лечение длительное и трудоемкое. Удачи !
|
[
Ответить ]
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Антон 01 Ноябрь 2016, 21:19
|
Здравствуйте, предлагаю решать в два этапа
1.эт Фистулсеквстрэктомия (интооперационно фистуллография с бриллиантовым зеленым для более качественного удаления измененных тканей и секвестров) + косая остеотомия м\б кости на уровне дефекта + домонтаж аппарата с учетом будущей остеотомии б\берцовой кости на удлиннение.(добавить кольцо параартикулярно в н\з бедра для фиксации к\сустава и кольцо проксимально парафрактурно)- интраоперационно компрессия в области дефекта б\б кости не более чем на 2см одномоментно, дренаж при необходимости или ВАК-аппарат в обл проблемных ран. З.т. в п\о периоде медленно компрессия в обл дефекта 0.5 об\сут до полного сближения отломков б\б кости.
После сближения - 2-3нед режим стабилизации, АДП - если нужно. Когда все спокойно станет, то
2.эт Остеотомия б\берцовой кости в в\з через минидоступ для удлиннения. Режим дистракции начинать ч\з 7-10 дней после остеотомии 0.25об-3или4р\сут и т.д.
|
[
Ответить ]
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Владимир 11 Ноябрь 2016, 13:05
|
Антон, большое спасибо, пожалуй, это самый реальный план лечения. Такой вопрос :1. При выполнении севестрнекрэктомии с целью закрытия дефекта мягких тканей (с учётом краевой резекции опилов берцовой кости в косо-саггитальной плоскости) одномоментно предполагаю ангуляцию в аппарате Илизарова на шарнирах, потом через 2-3 недели после заживления мягких тканей - по указанному Вами пути; 2.Если после сближения отломков большеберцовой кости в аппарате Илизарова с целью удлинения голени до первоначального размера (длины) обойтись без остеотомии проксимальнго отдела большеберцовой кости, а начать дозированную дистракцию между промежуточных опор -в области контакта опилов большеберцовой кости - насколько реально? В личном опыте, в первый год работы являлся участником восстановления огнестрельного скозного дробового ранения диаметром 8,0 см старшими коллегами с ангуляцию в аппарате Илизарова, поэтому такие мысли.
|
[
Ответить ]
|
Re: Инфицированный дефект tibia - помогите с дальнейшей тактикой лечения.
Владимир Дорохин 02 Декабрь 2017, 13:55
|
Добрый день всем коллегам!
Хочу внести ясность. Срок фиксации в аппарате Илизарова 5 мес, консолидация достигнута, аппарат демонтирован.Укорочение левой голени порядка 11 см. Пациент ходит в ортопедическое обуви, доволен как слон. Период адаптации и отдыха. Про удлинение пока вопрос не стоит. Всем спасибо за поддержку, коллеги!
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
