Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Перелом лодыжек и СД
Ортопедия и травматология Отправлено Serg M.D. 09 Ноябрь 2016, 22:44
Здравствуйте многоуважаемые коллеги! Хотелось бы обсудить тактику дальнейшего лечения пациентки:Пациентка,70лет.Травма в быту 5.11.16.Д-з:Закрытый перелом обеих лодыжек и заднего края б/берц. кости со смещением отломков.
Из сопутствующих заболеваний СД.Ожирение 3 ст.Ситуация усложняется наличием некроза в обл. медиальной лодыжки.При поступлении наложена система скелетного вытяжения.Назначена протовоотечная терапия

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Serg M.D.
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Перелом лодыжек и СД
    Paul 10 Ноябрь 2016, 08:14
    - Установить дисстракционно-репозиционное устройство по Илизарову (из 3 максимум из 4 спиц выполнить полное восстановление оси голени и стопы) на голеностопный сустав.
    - дождаться заживления раны.
    - выбрать окончательный способ и объём вмешательства.
    [ Ответить ]

    Re: Перелом лодыжек и СД
    Бережной Сергей 10 Ноябрь 2016, 12:20
    На мой взгляд, речь не о переломе лодыжек, а о переломе пилона и наружной лодыжки. Для КТ прямые показания. И неплохо бы увидеть рентген на вытяжении и фото участка некроза. Один из возможных вариантов лечения - остеосинтез наружной лодыжки, не дожидаясь разрешения ситуации с некрозом. Глубокий некроз сам ведь не заживет. Вполне вероятно, нужна будет активная тактика, в зависимости от глубины наркоза. Если при установке пластины будет достигнута приличная репозиция, можно временно заблокировать голеностопный сустав винтами через нижние отверстия пластины. А 2-3 верхних ввести в большеберцовую выше линии перелома. Появится относительно стабильная ситуация и можно будет спокойнее решать проблему участка некроза. Конечно, с применением съемной подкладочной лонгеты или чего-то подобного, позволяющего легкий доступ к зоне внутренней лодыжки. Можно и внутреннюю лодыжку зафиксировать ретроградно стягивающим винтом. Но это уже будет зависеть от ситуации со всем дистальным концом большеберцовой кости.
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом лодыжек и СД
      Отправитель: Alexander Chelnokov 10 Ноябрь 2016, 16:08
      остеосинтез наружной лодыжки, не дожидаясь

      От этого шага как раз хотелось бы предостеречь у пациентки с диабетом. Да, сначала spanning frame. Лучше с циркулярными опорами, чтобы стопа не лежала на пятке. Наружную лодыжку, которая по отношению к стопе стоит неплохо, до дистракции 1-2 спицами стоит пришпилить к таранной кости, и при дистракции с устранением подвывиха все встанет на место.
      Потом делать КТ.
      И дальше смотреть, что удалось в аппарате. Учитывая диабет, чем менее инвазивная будет внутренняя фиксация, тем меньше риск проблем с заживлением.
      Может быть, и малоберцовую не пластинкой потом синтезировать, а внутрикостно.

      [ Ответить ]
      • Re: Перелом лодыжек и СД
        Отправитель: Бережной Сергей 10 Ноябрь 2016, 20:07
        Наверное, здесь дело в опыте каждого. Согласно моему - любой АВН у пациентки с СД, ожирением 3 степени и выраженным локальным отеком несет большую опасность, чем открытый остеосинтез наружной лодыжки, позволяющий добиться быстрого спадения отека за счет эвакуации гематомы, стабилизации (пусть и относительной) фрагментов и эластичной компрессии после операции. Раны в области наружной лодыжки, в отличие от других локализаций, ведь очень редко осложняются некрозами кожи. Естественно, при атравматическом выполнении вмешательства (не пользоваться крючками, не отслаивать кожу от подлежащих мягких тканей, минимум или полное исключение коагуляции, ушивание без натяжения, пролонгированная местная анестезия с дексаметазоном перед ушиванием и, конечно же, актовегин внутривенно). Ну, этого можно было и не писать, азы. А вот фрагмент фразы "остеосинтез наружной лодыжки, не дожидаясь" вырван из контекста. Речь шла о том, чтобы оперировать, не дожидаясь разрешения ситуации с некрозом в области внутренней лодыжки. Как раз против этого в Вашем ответе возражений я не нашел.

        [ Ответить ]
        • Re: Перелом лодыжек и СД
          Отправитель: Alexander Chelnokov 11 Ноябрь 2016, 00:39
          конечно же, актовегин внутривенно

          Это шутка?

          не дожидаясь разрешения ситуации с некрозом в области внутренней лодыжки

          То есть хоть в приемном покое. Вспомнились недавние неоднократные споры на эту тему. Есть до сих пор больницы, где могут наказать за то, что больному с переломом пилона с ходу не сделали остеосинтез малоберцовой прямо при поступлении. Что предписывает древняя догма.
          Оперировать при такой картине одну малоберцовую, в отеке, при ожирении - боюсь, только увеличит риск осложнений.
          Аккуратно наложенный временный аппарат с устранением подвывиха как раз поспособствует спадению отека. А то и в отеке, если все встанет хорошо, можно и винтами задний край через проколы прихватить, и наружную лодыжку винтом к больешебрцовой.
          А может быть, тут даже приемлемый вариант - стержень через пятку в большеберцовую.

          [ Ответить ]
          • Re: Перелом лодыжек и СД
            Отправитель: Бережной Сергей 11 Ноябрь 2016, 02:55
            конечно же, актовегин внутривенно Это шутка?


            Знаю и уважаю Вашу приверженность доказательной медицине. Мы ведь пришли из эпохи материализма. Но сам верю и в другую медицину. Уже много лет в самых сложных случаях, когда понимаю, что исчерпал свои возможности, обращаюсь к сильному специалисту по нетрадиционной медицине. Который не контактируя напрямую с больным, работает "через меня" и разрешает ситуации. И еще не было ни одного случая, чтобы сложнейший вопрос не решился положительно. Я, правда, не злоупотребляю и стараюсь держаться до последнего. Это, конечно, не доказательная медицина, но работает без всяких слепых и рандомизированных. И в актовегин верю всей душой. Прекрасный препарат, действие которого вижу повседневно. И коллеги мои видят. Если в конце операции забуду назначить, анестезистка или анестезиолог обязательно напомнят.


            не дожидаясь разрешения ситуации с некрозом в области внутренней лодыжки То есть хоть в приемном покое.


            Известный и простой способ. Слегка "передернуть" и построить на этом дальнейшую дискуссию. Сам к такому часто прибегаю. Ну при чем тут "То есть хоть в приемном покое", когда больная уже на скелетном вытяжении.Речь ведь шла о том, чтобы начать активно лечить пациентку не дожидаясь формирования зоны некроза, последующей пластики и т.д. Что же тут неправильного? У меня очень положительный собственный опыт остеосинтезов наружной лодыжки на фоне отека, фликтен. Это раньше уже обсуждалось на форуме. Но варианты лечения тут могут быть очень разные. В том числе и те, что предписывают древние догмы. Но разве на древние догмы обязательно ориентироваться? Вы вот уже и до гвоздя через пятку дошли. Так что глубокого противоречия я не вижу. Посмотреть бы на КТ.



            [ Ответить ]
            • Re: Перелом лодыжек и СД
              Отправитель: Alexander Chelnokov 11 Ноябрь 2016, 12:51
              При чем тут "моя приверженность"?! У меня, может, к религии вуду приверженность. Это ж не повод персональные чудачества тащить на работу.
              Для чего используется методология доказательной медицины - понятно. Именно потому, что на основе текущей практики складываются вот такие странные впечатления о пользе "сильных специалистов по нетрадиционной медицине". На фоне убежденности - "это им всем надо двойные слепые, а я-то и так все вижу".
              И хорошо, что не было пока случая, чтобы вопреки этому "не было ни одного случая, чтобы сложнейший вопрос не решился положительно. " Что говорит о том, что "летчик не бросил спасать самолет, а начал молиться вместо этого".

              Насчет активно лечить пациентку - отек там уже есть. На сегодня уже очевидно, что вытяжение не лучший способ подготовки к операции при переломах пилона. И к некрозу в области внутренней лодыжки может еще добавиться пролежень на пятке, например. Именно поэтому современная тактика - это наложение аппарата, а не вытяжения, по возможности в сочетании с минимальной внутренней фиксацией.


              [ Ответить ]
              • Re: Перелом лодыжек и СД
                Отправитель: Alexander Chelnokov 11 Ноябрь 2016, 12:56
                Как говорится, если бы господь не хотел, чтобы мы их стригли, он бы не создал их баранами.

                "СФ: Препарат-блокбастер Nycomed — "Актовегин", повышающий поступление кислорода в клетки организма. Он занимает третье место в России по продажам среди лекарственных препаратов, согласно данным "Фармэксперта". Однако информации о нем нет ни на международном сайте компании, ни в каких-то других западных источниках. Я смогла обнаружить упоминание об "Актовегине" только на китайском сайте Nycomed, ну и на российских ресурсах. Почему так?

                ЙОСТЕЙН ДЭВИДСЕН: Правда нет? Я не знаю, почему нет информации. Это странно, так как "Актовегин" — третий по продажам продукт у Nycomed Group, один из ключевых.

                СФ: Может быть потому, что из-за коровьего бешенства во многих странах продажи препаратов, содержащих компоненты животного происхождения, запрещены, а "Актовегин" их содержит?

                ЙД: Да, в ряде европейских стран такие препараты запрещены, и там мы не продаем "Актовегин". Впрочем, исторически сложилось, что основной рынок для "Актовегина" — Россия и СНГ. Nycomed предложил этот продукт еще в советское время. Сегодня здесь реализуется 70% от общего объема производства "Актовегина".

                СФ: Существует мнение, что медицинская эффективность "Актовегина" не доказана, поскольку он не подвергался клиническому исследованию.

                ЙД: В России клиническое исследование препарата законодательно не является необходимостью, поэтому его отсутствие не может быть для нас проблемой. Почему мы его не проводим? Потому что не испытываем потребности это делать. Мы видим, что препарат востребован российскими врачами, они его рекомендуют пациентам. Это важный момент, так как врачи в России достаточно консервативны и придерживаются известных и хорошо зарекомендовавших себя техник лечения. В свою очередь, потребители лояльны к "Актовегину". К тому же альтернативных препаратов сегодня не так много."


                http://kommersant.ru/doc/894934


                [ Ответить ]
                • Re: Перелом лодыжек и СД
                  Отправитель: Бережной Сергей 11 Ноябрь 2016, 16:45
                  Ну это уж вовсе странная попытка аргументировать свою позицию выдержкой из газетного интервью с профессионалом явно не высокого уровня.
                  Вот сноска на статью "A Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Actovegin in Patients with Post-Stroke Cognitive Impairment: ARTEMIDA Study Design", 2013 г.: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3919431/. С большим открывающимся списком литературы (кстати, производитель - Takeda Pharmaceuticals, Zurich, Switzerland). Вот еще: "Actovegin®: a biological drug for more than 5 decades", 2011 г., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21404144/. Здесь уже речь идет не только о неврологических расстройствах, но и об улучшении периферического кровообращения, ускорении заживления хронических ран и т.п. При желании можно найти полнотекстный вариант. Таких исследований много. И из этой дискуссии тоже выхожу. Заканчивается отпуск, нужно дописать еще 2 статьи, а подобные обсуждения - типичная прокрастинация, к которой у меня склонность.

                  P.S. Хотел познакомиться с Вами на прошедшем на днях конгрессе, чтобы лично поблагодарить за прекрасную "игрушку", которой стал для меня Ортофорум. К сожалению, ввиду открывшихся обстоятельств, знакомство не состоялось. Одно меня удручает здесь на форуме: почти все дискуссии так и остаются неоконченными. Крайне редко удается увидеть результаты лечения представляемых на обсуждение случаев. Что с этим делать?

                  [ Ответить ]
                  • Re: Перелом лодыжек и СД
                    Отправитель: Alexander Chelnokov 11 Ноябрь 2016, 17:44
                    Это интервью не "с профессионалом явно не высокого уровня", а с руководством компании тогдашнего проивзодителя.

                    Ссылка на статью, название которой заканчивается словами "study design". То есть если в нее заглянуть, то видно, что это только план некоего исследования. Которого еще не было. Кроме того, целевая патология и группа пациентов, мягко говоря, не та. То есть даже самые-рассамые успехи (если вдруг будут) в восстановлении когнитивных функций после инсульта не имеют никакого отношения хирургическому лечению травм.

                    Насчет результатов - надо их просто не забывать выкладывать. Много было и такого, хотелось бы больше, конечно. Наверно, надо напоминать авторам.

                    [ Ответить ]
                    • Re: Перелом лодыжек и СД
                      Отправитель: Alexander Chelnokov 11 Ноябрь 2016, 18:19
                      И если в эту статью заглянуть, там можно увидеть "The planned total of 500 patients have been recruited at approximately 25 centres across Russia, Belarus and Kazakhstan, with enrolment completed 1 month before the end of the recruitment phase".
                      При всей нашей симпатии к упомянутым странам, они до сих пор не были лидерами по количеству и качеству современных медицинских исследований такого плана. И даже, как мы видим, некоторые врачи этих стран демонстрируют заметную предвзятость в отношении этого препарата (observer bias).

                      [ Ответить ]
                      • Re: Перелом лодыжек и СД
                        Отправитель: Бережной Сергей 11 Ноябрь 2016, 19:40
                        Да, первую статью привел в качестве возражения на то, что у нас не проводятся необходимые исследования. И потому что там отличный библиографический указатель. И исследование интернациональное. Ну а вторая статья чем плоха? Разве тем, что на немецком языке. Зато по близкой нам тематике.

                        [ Ответить ]
              • Re: Перелом лодыжек и СД
                Отправитель: Бережной Сергей 11 Ноябрь 2016, 16:44
                что говорит о том, что "летчик не бросил спасать самолет, а начал молиться вместо этого".


                Эффект воздействия специалиста по нетрадиционной медицине абсолютно не обязательно может заключаться в том, например, что нагноение постепенно купируется или долго незаживавшая рана заживет. В таких случаях действительно все можно объяснить действиями не катапультировавшегося летчика. Если же Вы знакомы с теориями существования параллельных реальностей, то, возможно, знаете, что правильным воздействием ход событий можно изменить так, что проблема просто исчезнет или решится совсем не таким образом, каким Вы могли бы себе представить. Дальше эту тему развивать не буду, уже и так вышла далеко за пределы первоначального поста.







                [ Ответить ]
                • Re: Перелом лодыжек и СД
                  Отправитель: Alexander Chelnokov 11 Ноябрь 2016, 17:47
                  с теориями существования параллельных реальностей

                  Мамочки.
                  Скажем так, в доступной нам профессиональной литературе не встретилось упоминания о сколько-нибудь управляемом использовании этого интересного фактора.

                  [ Ответить ]
    Re: Перелом лодыжек и СД
    Савранский Александр 10 Ноябрь 2016, 13:26
    В подобной ситуации применял аппаратный остеосинтез по Илизарову. После восстановления оси путем дистракции, проводится спица с напайкой через наружную лодыжку и синдесмоз стягивается. Некроз в области медиальной лодыжки ведется стандартно- некрэктомия после формирования струпа и дней через 7-8- аутодермопластика расщепленным лоскутом.
    [ Ответить ]

    Re: Перелом лодыжек и СД
    Oleg Afanasyev 10 Ноябрь 2016, 18:06
    АВФ на г\ст.устранить подвывих,коррекция сахара крови,некрэктомия.Растянуть щель суст.в АВФ.Убрать суставной хрящ.компрессия,артродез.





    [ Ответить ]

    Re: Перелом лодыжек и СД
    Alexander Konovalov 10 Ноябрь 2016, 20:30
    Поддержу активное лечение! У каждого свой опыт...
    Хотелось бы увидеть R-граммы и фото ноги.

    Вытяжение быстрее поменять на АВФ (устранить грубое смещение). Использование пластин грозит большим риском параимплантной инфекции, что вызовет другие осложнения (флегмоны, остеомиелит и т.д.).
    Наружную лодыжку можно отрепонировать закрыто интрамедуллярно фиксацией спицами/стержнем. ДМС фиксировать спицами с напайкой. Медиальную - спицами. Потом R/КТ и думать дальше. Перевязки осуществлять Повидон-йодом.
    Возможно одномоменто выполнить некрэктомию с последующей пластикой, если владеете.
    Ну и не забудьте перевод пациентки на инсулин и сосудистую терапию.
    [ Ответить ]

    Re: Перелом лодыжек и СД
    Андрей 11 Ноябрь 2016, 23:57
    В такой ситуации применяю обычный внеочаговый остесинтез по Илизарову голеностопного сустава. Постепенное лечение некроза и пластика.
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0000056
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]