Ответить
|
Re: Перелом лодыжек в сочетании с контрактурой 3-главой мышцы
Бережной Сергей 13 Декабрь 2016, 00:57
|
Предыдущий пост был адресован Шведовченко И.В. (в частности, спасибо).
А Вы, Максим, все-таки притормозите. Хирург, как разведчик, должен управлять своими эмоциями.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом лодыжек в сочетании с контрактурой 3-главой мышцы
Отправитель: Maxim Agalakov 13 Декабрь 2016, 07:24
|
это же публичная дискуссия, позволил себе вмешаться.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом лодыжек в сочетании с контрактурой 3-главой мышцы
Отправитель: Бережной Сергей 13 Декабрь 2016, 08:53
|
Замечательно, что Вы вмешались в дискуссию. Я и пытался ее спровоцировать этим постом. Но эмоции не должны перевешивать.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом лодыжек в сочетании с контрактурой 3-главой мышцы
Отправитель: Alexey Semenistyy 15 Декабрь 2016, 02:27
|
Я поддержу Максима. Не нравиться мне остеосинтез! Имплант модный, современный, репозиция наружной лодыжки идеальная, суставная щель какаду-то равномерная.....Какбуд-то.
Про репозицию: Медиальная лодыжка чуть не дорепонированв, реально медиальное щель уже, чем в норме. Про синдсмоз по этим проекциям судить нельзя. Сделайте КТ - можете удивиться тому, что найдете.
Про остеосинтез: перелом наружной лодыжки простой, отремонтирован идеально, а где стягивающий винт? Межберцовый винт: в его качестве locking had screw, а не обычный кортикальный? В каких руководствах или статьях есть такая рекомендация? Этот винт проведен через сам синдесмоз на 1 см проксимальнее сустава - а это в соответствии с какими рекомендациями? Вроде рекомендуют повыше немного?
По поднятой проблеме: Вы больную только на операционном столе увидели? До операции ни натоптавшей, ни чего другого необычного не видели? Ну и так далее...
Простите, вырвалось...
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом лодыжек в сочетании с контрактурой 3-главой мышцы
Отправитель: Бережной Сергей 16 Декабрь 2016, 00:39
|
Ну вот, думал, что дискуссия закончена. Придется потерять время на поиск аргументов.
Имплант модный, современный...
Ну какой же это модный имплант? Заурядная треть-трубчатая пластина. С 2002 или 2003 г. я других и не ставил.
Медиальная лодыжка чуть не дорепонированв...
Прекрасно знаете, что такой миллиметр для внутренней лодыжки значения не имеет и на результате не скажется.
Сделайте КТ - можете удивиться тому, что найдете.
Когда-то я писал и приводил примеры здесь на форуме, как много полезного и меняющего тактику операции можно находить при рутинном КТ исследовании переломов лодыжек. Вы же были основным возражавшим (если мне не изменяет память). В каждом из нас сидит дух противоречия.
а где стягивающий винт?
Уверен, что с приходом фиксаторов с угловой стабильностью надобность в стягивающих винтах при переломах наружной лодыжки (особенно простых) полностью отпала. Уже много лет не ставлю их. Наверное, где-то еще работают по старинке.
Межберцовый винт: в его качестве locking had screw, а не обычный кортикальный? В каких руководствах или статьях есть такая рекомендация?
Вопрос не очень понятно сформулирован. Что не так? Поставлен обычный кортикальный не блокированный в пластине винт. Во вложении - фото отрывка из руководства по внутреннему остеосинтезу АО. В переводе А.В. Королева.
Как раз там рекомендуется введение обычного 3.5 мм шурупа через оба кортикальных слоя большеберцовой кости.
Этот винт проведен через сам синдесмоз на 1 см проксимальнее сустава - а это в соответствии с какими рекомендациями?
Во вложении рентгенограмма из руководства Кэмпбэлла, издания 2013 г. (стр. 2623), демонстрирующая технику фиксации синдесмоза через отверстие в пластине. Расстояние от суставной линии там явно не 2 см. тем более не 3.
Вы больную только на операционном столе увидели? До операции ни натоптавшей, ни чего другого необычного не видели?
По-моему, дооперационный локальный статус описан достаточно подробно, включая функциональную пробу.
Ну и так далее...
Интересно, что же еще далее могло быть? Все, что можно перечислить оказалось не так. Неужели не все?
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом лодыжек в сочетании с контрактурой 3-главой мышцы
Отправитель: Alexey Semenistyy 16 Декабрь 2016, 03:28
|
>Ну какой же это модный имплант? Заурядная треть-трубчатая пластина. С 2002 или 2003 г. я других и не ставил.
Заурядная это обычная DCP 1/3-трубки, а здесь LCP
>Прекрасно знаете, что такой миллиметр для внутренней лодыжки значения не имеет и на результате не скажется.
Это миллиметр не для внутренней лодыжки, а для суженного medial space (см. приложение), что, как и его расширение, косвенно указывает на проблемы в области дистального тибио-фибуллярного сочленения.
Когда-то я писал и приводил примеры здесь на форуме, как много полезного и меняющего тактику операции можно находить при рутинном КТ исследовании переломов лодыжек. Вы же были основным возражавшим (если мне не изменяет память). В каждом из нас сидит дух противоречия.
Я и сейчас настаиваю, что для обычного перелома лодыжек клинических данных и стандартных проекций вполне достаточно для понимания сущности повреждения (костного и мягкотканного), КТ -избыточно. Сейчас я же говорю о пользе КТ после операции для понимания того, что что-то не получилось или пошло не так (это как раз относится к обсуждаемому случаю).
Уверен, что с приходом фиксаторов с угловой стабильностью надобность в стягивающих винтах при переломах наружной лодыжки (особенно простых) полностью отпала. Уже много лет не ставлю их. Наверное, где-то еще работают по старинке.
Тут Вы ошибаетесь! На чем основана такая уверенность? Приход фиксаторов с угловой стабильностью ни как не изменил ни пути и биологию сращения (прямое или непрямое), ни принципы фиксации (абсолютная стабильность для прямого сращения, относительная - для непрямого).
Есть простой косой перелом в области метафиза, -Перелом отрепонирован анатомично, - Ожидаем первичное сращение, - это требует абсолютной стабильности, которая обеспечивается только межфрагментарной компрессией, и больше ничем. Компрессии можно добиться: на пластине с эксцентричным проведением винтов (у Вас все винты блокированные); установкой пластины по задней поверхности в качестве противоскользящей (этого тоже нет); стягивающим винтом, проведенным перпендикулярно плоскости перелома (его тоже нет) - пластина при этом, неважно какими винтами она прикручена, по функции нейтрализующая (защитная).
LCP это только лишь устройство, более продвинутое по сравнению с LC-DCP, преимущества которого (LCP) минимальны для кости хорошего качества, и более существенны для остеопорозной кости.
Возможно, Вы добивались компрессии сжиманием обломков репозиционными щипцами, но это самый ненадежный способ, в смысле, что компрессия теряется.
>Вопрос не очень понятно сформулирован. Что не так? Поставлен обычный кортикальный не блокированный в пластине винт.
НЕ-НЕ! Это не кортикальный винт!!! Это 3,5 мм LHS self-tapping c гексагональным шлицем (413.0хх) (см. приложение)
Во вложении рентгенограмма из руководства Кэмпбэлла, издания 2013 г. (стр. 2623), демонстрирующая технику фиксации синдесмоза через отверстие в пластине. Расстояние от суставной линии там явно не 2 см. тем более не 3.
Ну, хорошо, Кэмпбелл так Кэмпбелл.- Согласно этому руководству 13-го издания хоть и не 3-4, но все же на 2-3 проксимальнее tibial plafond (не суставной щели!) (см. приложение)
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом лодыжек в сочетании с контрактурой 3-главой мышцы
Отправитель: Бережной Сергей 17 Декабрь 2016, 18:18
|
Ну уж если Кэмпбелл 2013 г. на двух соседних страницах дает разные рекомендации, и обе неверные, то я со всеми замечаниями согласен. В том смысле, что при желании на любой аргумент каждый из нас легко найдет свой контраргумент. Так можно до бесконечности препираться. Скажем, для меня 1/3-трубчатая LCP заурядная пластина, поскольку других уже почти 15 лет не ставлю. А для кого-то нет. Ну и ладно. Вы говорите, что: "Приход фиксаторов с угловой стабильностью ни как не изменил ... принципы фиксации (абсолютная стабильность для прямого сращения, относительная - для непрямого)". Отлично. Зачем тогда в данном случае обязательная межфрагментарная компрессия? Пусть себе лодыжка непрямым сращением срастается. С такой пластиной проблем со сращением не будет. Но с чем точно не соглашусь, так это что: "LCP это только лишь устройство, более продвинутое по сравнению с LC-DCP, преимущества которого (LCP) минимальны ...". Я расцениваю приход фиксаторов с угловой стабильностью как революцию (одну из революций) в травматологии и ортопедии. По значимости сравнимую, к примеру, с внедрением одноразовых шприцев. Поскольку в своей работе часто имею дело со всякими осложнениями и неудачами предыдущих вмешательств, то с уверенностью могу сказать, что ложных суставов, переломов и миграций фиксаторов с угловой стабильностью на порядок меньше, чем при применении фиксаторов без этой самой стабильности. В данном случае ссылаюсь на собственный опыт. Но при желании, как Вы понимаете, легко найду и массу подтверждений этому в мировой литературе.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом лодыжек в сочетании с контрактурой 3-главой мышцы
Отправитель: Alexey Semenistyy 17 Декабрь 2016, 22:12
|
>Ну уж если Кэмпбелл 2013 г. на двух соседних страницах дает разные рекомендации, и обе неверные,
Ну почему же обе неверные? В тексте все правильно, а вот картинка явно просто переходит из одного издания в другое уже лет 30 без изменений и уже морально устарела. Надо будет редакторам feеdback послать.
>Так можно до бесконечности препираться. Скажем, для меня 1/3-трубчатая LCP заурядная пластина, поскольку других уже почти 15 лет не ставлю.
Для меня тоже, хотя во многих случаях, особенно у молодых, неблокированной пластины было бы достаточно с тем же результатом. Просто тогда надо склад расширять.
> Вы говорите, что: "Приход фиксаторов с угловой стабильностью ни как не изменил ... принципы фиксации (абсолютная стабильность для прямого сращения, относительная - для непрямого)". Отлично. Зачем тогда в данном случае обязательная межфрагментарная компрессия? Пусть себе лодыжка непрямым сращением срастается.
Сращение (любое-прямое или непрямое) при условиях АНАТОМИЧНОЙ репозициии в отсутствие межфрагментарной компрессии, т.е. при ОТНОСИТЕЛЬНОЙ стабильности может вообще не наступить. Точно также, как при функциональной (не аналогичной, не "зубец в зубец") при слишком ригидной (жесткой) фиксации сращение тоже замедленно, и нередко имплантат, даже очень качественный, ломается раньше, чем перлом срастется. Анатомияная репозиция требует компрессии, жесткой фиксации, функциональная репозиция нуждается в эластичной фиксации. Вспомните (или выучите заново) теорию Перрена.
>С такой пластиной проблем со сращением не будет.
Дай Бог срастется! Но это не благодаря пластине)))
>Но с чем точно не соглашусь, так это что: "LCP это только лишь устройство, более продвинутое по сравнению с LC-DCP, преимущества которого (LCP) минимальны ...".
В оригинале было "...более продвинутое по сравнению с LC-DCP, преимущества которого (LCP) минимальны для кости хорошего качества, и более существенны для остеопорозной кости".
Примерно это же написано про блокированные пластины и в уважаемом издании Кэмпбелл на стр 2694 (13-еиздание) (см вложение)
>Я расцениваю приход фиксаторов с угловой стабильностью как революцию (одну из революций) в травматологии и ортопедии. По значимости сравнимую, к примеру, с внедрением одноразовых шприцев.
ДА! Если речь идет фиксации переломов на фоне остеопороза, внутрисуставных переломов с метафизарным раздролением (comminution) и значительном развитии техники MIPO
> с уверенностью могу сказать, что ложных суставов, переломов и миграций фиксаторов с угловой стабильностью на порядок меньше, чем при применении фиксаторов без этой самой стабильности.
Про миграцию и/или несостоятельность (расшатывание в кости) фиксаторов согласен. Про ложные суставы - не уверен. Про снижение частоты переломов пластин с угловой стабильностью винтов по сравнению с пластинами без этой самой стабильности винтов в них - скорее не согласен. Переломов пластин (типа LCP) я как раз стал встречать больше, чем в эпоху DCP и LC-DCP, и точно уверен, что "виноваты" не пластины.
>как Вы понимаете, легко найду и массу подтверждений этому в мировой литературе.
Было бы интересно! Попробуйте найти про частоту переломов блокированных и неблокированных пластин!
Снимок экрана 2016-12-17 в 19.23.19.png
311KB (318892 bytes)
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
