Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Ортопедия и травматология Общие вопросы/General questions
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Открытый перелом костей голени
Ортопедия и травматология Отправлено Дильмаханов Хаджибек Хасболатович 08 Июль 2017, 02:44 РКБСМП г. Грозный
Уважаемые коллеги! Нужна помощь для определения тактики лечения больного с открытым переломом костей голени IIIB типа по Gustilo-Anderson.
28.06.17 г. Поступил больной с мотоциклетной травмой, через 3 часа с момента получения травмы. Диагноз: Открытый многооскольчатый перелом средней трети большеберцовой кости, открытый поперечно-оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости, закрытый перелом медиальной лодыжки правой голени. Ушиблено-рваные раны передне-медиальной и латеральной поверхности средней и нижней трети голени. Множественные ссадины правой голени. Другой патологии не выявлено. Гемодинамически стабилен. При поступлении выполнено: ПХО ран. Дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова костей правой голени и стопы.

29.06.17г. Вторичная хирургическая обработка ран. Интрамедулярный блокируемый остеосинтез большеберцовой кости стальным солидным штифтом диаметром 10.5 мм, проксимально 2 винта статический и динамический, дистально 2 винта во фронтальной и 1 в сагиттальной плоскости. Остеосинтез малоберцовой кости 1/3 трубчатой пластиной. Остеосинтез медиальной лодыжки спонгиозным винтом 4.0 мм и спицей.

В ране по передне-медиальной поверхности голени определялся выстоящий проксимальный отломок болшеберцовой кости, с целью укрытия последнего произвдена траспозиция кожного лоскута. Образовавшийся дефект закрыт расщепленным кожным трансплантантом с бедра. Рана по наружней поверхности не ушивалась из за выраженного отека и натяжения тканей, края раны для предотвращения контракции кожи сведены П-образными швами. VAC повязки на раны.

03.07.17 г. Смена VAC повязок. При перевязке определяется частичный некроз расщепленного трансплантанта, транспозиционный трансплантат жизнеспособен. Швы с раны по латеральной поверхности удалены.

07.07.17 г. В связи с повышением температуры тела до 38.5 гр. в течение суток(ранее температура субфебрильная) принято решение о ревизии и повторной хирургической обработке раны. При снятии повязок определяется некроз расщепленного кожного трансплантата до 50%, краевой некроз транспозиционного трансплантата, произведена некрэктомия. По латеральной поверхности определяется некроз кожи и мышц(жизнеспособность мышц была сомнительна 29.06.17 г., на радикальное иссечение не решился что бы не оголять малоберцовую кость).Выполнено иссечение некротизированной кожи мышц. Малоберцовая кость оголена на протяжении 6 см. Вакповязки.

Вопросы:
1. Есть ли вероятность что рана по латеральной поверхности заполнится грануляционной тканью и появиться возможность закрыть расщепленным кожным трансплантантом?

2. Или лучшим вариантом будет полнослойный кожный лоскут с осевым кровообращением? Микрохирургия недоступна, опыта работы с лоскутами с осевым кровоснабжением тоже нет.

3. Продолжение лечения вакповязками может привести к некрозу малоберцовой кости?

4. Какую тактику дальнейшего лечения можете порекомендовать?

Постараюсь выслать снимки и фото раны в динамике. Заранее извиняюсь за качество рентгенограмм и интраоперациооные снимки. Послеоперационные снимки вышлю чуть позже.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Дильмаханов Хаджибек Хасболатович
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Открытый перелом костей голени
    Alexander Chelnokov 08 Июль 2017, 12:05
    Не касаясь пока всего остального, обратим внимание на один важный момент. На начальной рентгенограмме наружная лодыжка находится в правильных взаимоотношениях с большеберцовой и таранной костями.
    Это говорит о том, что никакой необходимости синтезировать ее пластинкой не было! И вообще на ней открыто вмешиваться.
    На всякий случай перед дистракцией во временном аппарате достаточно было пришпилить наружную лодыжку к таранной кости. После восстановления длины и стабилизации tibia неважно, хоть гвоздем, хоть аппаратом, удалили бы эти временные спицы, и наружная лодыжка так бы и осталась в правильном положении. Этот совет, конечно, запоздал в конкретном случае, но, надеюсь, должен помочь снова не наступить на эти же грабли. А то ошибочная догма о непременном остеосинтезе малоберцовой кости, бывает, крепко сидит в головах.

    [ Ответить ]

    Re: Открытый перелом костей голени
    Дильмаханов Хаджибек Хасболатович 08 Июль 2017, 14:34


    Здравствуйте Александр Николаевич. Благодарю за отзыв и совет.Согласен что наружная лодыжка находилась в правильных взаимоотношениях с таранной костью, догмы о необходимости в любых случаях остеосинтеза латеральной лодыжки не придерживаюсь. В данном случае остеосинтез малоберцовой выполнен, потому что перелом открытый (скорее всего вторично открытый, проксимальный отломок перфорировал кожу изнутри, и данный отломок был лишен надкостницы на протяжении 5-7 см).После хирургической обработки раны отмечалось значительное смещение по ширине, проксимальный отломок был смещен кпереди см на 3. Мы решили восстановить малоберцовую кость, с опорной пластиной по задней поверхности, что бы нейтрализовать смешение проксимального отломка кпереди. К тому же учитывая многооскольчатый характер перелома большеберцовой кости, остеосинтез малоберцовой добавить стабильности переломам, для дальнейшего лечения ран.
    Если бы перелом был закрытый мы бы воздержались от остеосинтеза малоберцовой кости.
    Александр Николаевич вы считаете в данном варианте остеосинтез малоберцовй кости может привести к дополнительным осложнениям?

    Фото после последней хирургической обработки 0т 07.07.17 г.

    [ Ответить ]

    • Re: Открытый перелом костей голени
      Отправитель: Alexander Chelnokov 08 Июль 2017, 23:09
      В этой ситуации даже при открытом переломе достаточно было произвести обработку раны, может быть, скусить аваскулярный конец малоберцовой. А стабилизировать достаточно большеберцовую кость. Открытый остеосинтез малоберцовой не улучшит ничего. А то и ухудшит.
      Не нужна никакая дополнительная стабильность, когда большеберцовая кость фиксирована либо аппаратом, либо к стержнем.

      вы считаете в данном варианте остеосинтез малоберцовй кости может привести к дополнительным осложнениям?


      Не понял вопрос. Осложнения сделанного остеосинтеза пластиной уже очевидны. Речь о планах на какой-то повторный остеосинтез?


      [ Ответить ]
    Re: Открытый перелом костей голени
    Дильмаханов Хаджибек Хасболатович 09 Июль 2017, 00:18
    Честно говоря, я из ваших сообщений не понял какой вред принес и принесет остеосинтез малоберцовой кости. И причина не в том, что я пытаюсь оправдать данный остеосинтез любыми способами. Будьте добры разъяснить о осложнениях данного остеосинтеза подробнее, возможно я не учитываю какие то факторы вреда. Был бы Вам признателен, что бы в дальнейшем не совершать данных ошибок.
    По моему мнению данный остеосинтез не ухудшил взаимоотношения в голеностопном суставе(если я ошибаюсь укажите пожалуйста на них), как я ранее писал проксимальный отломок лишен надкостницы на протяжение примерно 6 см, и дополнительное скелетирование отломков не проводилось, или она будет оказывать негативное влияние на сращение большеберцовой кости?
    Насчет дополнительной стабильности для конечности соглашусь, стабильного остеосинтеза большебцовой достаточно. Но учитывая рану по латеральной поверхности с выстоящим кпереди под кожей подвижным отломком малоберцовой кости, не думаю что это положительно скажется на заживление раны, фиксацию ее сочли лучшим вариантом и для заживления раны. Если есть другие очевидные осложнения, хотелось бы их услышать. И если удаление пластины может предоотвратить их, это не сложно будет сделать при следующей хирургической обработке, без дополнительной травматизации, так как на большом протяжении выстоит в ране. Если вы считаете что это приведет к нагноению, так как она не закрыта тканями после последней обработки, можно рассмотреть интрамедуллярную фиксацию. Но фиксацию считаю необходимой для заживления раны.
    Повторно остеосинтез пока не планируем.
    Больше беспокоит состояние ран, хотелось бы услышать рекомендации по дальнейшему лечению ран.
    [ Ответить ]

    • Re: Открытый перелом костей голени
      Отправитель: Alexander Chelnokov 09 Июль 2017, 13:38
      Честно говоря, я из ваших сообщений не понял какой вред принес и принесет остеосинтез малоберцовой кости.

      Вы сейчас наблюдаете заживление первичным натяжением раны в этой области?

      Этот остеосинтез, даже успешный, не приносит пользы - ведь наружная лодыжка и так была на месте. Т.е. вилка голеностопного сустава сохранена. Этот остеосинтез удлиняет время операции, усугубляет повреждение и так помятых и отечных тканей с нарушенной трофикой, повышает риск осложнений. Которые требуют новых вмешательств и сопряжены с риском новых осложнений.

      То есть при нормальных взаимоотношениях наружной лодыжки со смежными костями пользы от операции нет вообще. Есть лишние трудозатраты и высокий риск неприятностей с раной. В данном случае этот риск уже реализовался - если я правильно понял представленные фото, вред от проведенного остеосинтеза отражен на фото в правом нижнем углу представленного коллажа.

      о учитывая рану по латеральной поверхности с выстоящим кпереди под кожей подвижным отломком малоберцовой кости

      Почему бы просто его было не резецировать?

      фиксацию ее сочли лучшим вариантом и для заживления раны

      И как сейчас сами оцениваете правильность этого решения? Заживление раны и в самом деле пошло хорошо?

      И если удаление пластины может предоотвратить их, это не сложно будет сделать при следующей хирургической обработке, без дополнительной травматизации, так как на большом протяжении выстоит в ране. Если вы считаете что это приведет к нагноению, так как она не закрыта тканями после последней обработки, можно рассмотреть интрамедуллярную фиксацию. Но фиксацию считаю необходимой для заживления раны.

      Заочно трудно судить о жизнеспособности кости. Если фиксация состоятельна, и есть возможность быстро закрыть кость мягкими тканями - есть призрачные шансы на успех.

      Если кость остается обнаженной день за днем - это ее некроз, и укрывать мертвую кость, даже малоберцовую, где мягких тканей больше, чем с противоположной стороны... Как-то пессимистично воспринимается.

      Я бы уже думал о сегментарной резекции всей обнаженной малоберцовой кости. Наружная лодыжка с областью синдесмоза останутся на месте, этого достаточно для сохранности голеностопного сустава. А после резекции - обычная тактика - VAC, потом расщепленными лоскутами закрывать.


      [ Ответить ]
      • Re: Открытый перелом костей голени
        Отправитель: Дильмаханов Хаджибек 09 Июль 2017, 19:22
        Александр Николаевич, признаю, что вы правы о необходимости фиксировать правильные взаимоотношения в голеностопном суставе, благодарю за совет, в дальнейшем учту.
        Заживления первичным натяжением не наблюдаем, и не ожидали, это было бы слишком оптимистично. Так как по латеральной поверхности была ушиблено-рваная рана длиной до 8-9 см, мы проводили иссечение размозженных краев, и продлили дистально и проксимально по 3 см, для адекватной хирургической обработки, и первичного закрытия раны не планировали. Думаю, фото в правом нижнем углу коллажа больше отражает тяжесть первичной травмы, а не послеоперационной.
        Насчёт резекции малоберцовой, возможно, вы правы, я об этом не думал.
        Вполне вероятно, что придётся произвести сегментарную резекцию малоберцовой кости, если появятся признаки некроза.
        В таком случае есть необходимость в трансфиксации латеральной лодыжки?
        Или она уже не должна сместиться?


        [ Ответить ]
        • Re: Открытый перелом костей голени
          Отправитель: Alexander Chelnokov 09 Июль 2017, 19:49
          В таком случае есть необходимость в трансфиксации латеральной лодыжки?
          Или она уже не должна сместиться?


          Судя по исходной рентгенограмме, признаков повреждения латеральных малоберцовых связок и синдесмоза не видно. Так что должна удерживаться.
          Есть и возможность введения позиционного винта сразу над голеностопным суставом. Лучше не через рану, конечно.

          [ Ответить ]
    Re: Открытый перелом костей голени
    Levikovich 09 Июль 2017, 03:22
    -а почему пишете "IIIB типа по Gustilo-Anderson" ,а не по Каплану -Марковой?!.
    -когда выполняется вторичная хирургическая обработка раны?!
    -ну всё воткнули и АНФ,БИОС,накостный МОС,пластика расщепленным лоскутом...артроскопии ток не хватает...вот сижу и думаю.." неужто я так отстал в лечении мотоциклетных травм?"
    -Послабляющие разрезы,насечки,фасциотомия 28.06 возможно моглиб изменить ситуацию.
    -Обычно для заживления удаляют все железки,а тут добавляют.
    -если честно,то трудно разобрать,где последнее фото раны за 07.07.17.Судя по последней фото,то..тревожного ничего нет
    [ Ответить ]

    • Re: Открытый перелом костей голени
      Отправитель: Alexander Chelnokov 09 Июль 2017, 14:53
      а почему пишете "IIIB типа по Gustilo-Anderson" ,а не по Каплану -Марковой?!.

      Не существует никакого писаного или неписаного предписания использовать именно Каплана-Марковой. И международное распространение имеет классификация GA.

      [ Ответить ]
    Re: Открытый перелом костей голени
    Дильмаханов Хаджибек Хасболатович 09 Июль 2017, 04:09
    Считаю классификация Gustilo-Anderson более точно отображает тяжесть открытых переломов, а также она широко применяется и известна.
    Вторичная или повторная хирургическая обработка применяется если есть к ней показания, временные сроки не являются критерием.
    Насчет остеосинтеза, комбинации последовательности методов могу пояснить: АВФ выполнялось, потому что другие методы фиксации на дежурстве недоступны, по многим причинам.
    Были варианты дальнейшего лечения в АВФ после перемонтажа(доступен только аппарат Илизарова) или выбранного нами, решение в пользу последнего обосновано необходимостью дальнейшего закрытия дефектов ран. Аппарат Илизарова создал бы трудности для дальнейшего закрытия ран если понадобятся лоскуты с осевым кровоснабжением.
    Насчет послабляющих разрезов и насечек их в последнее время не очень рекомендуют.
    Насчет фасциотоми, проявлений компартмент синдрома клинических не было, поэтому не проводилась.
    Возможно потому что все 4 футляра голени сообщались с ранами.
    Насчет фото в коллаже в динамической последовательность слева направо, сверху вниз. Последние 2 фото это и есть вид раны от 07.07.17 г.
    [ Ответить ]

    Re: Открытый перелом костей голени
    Levikovich 09 Июль 2017, 11:49
    Думаю заполнится и некроз м/берцовой так быстро не случится.Судьба сухожилия тоже под вопросом.Если микрохирургия не доступна,то тогда наращивать грануляцию(препараты улучшающие трофику тканей,барокамера,дермотензия и т.д.).
    [ Ответить ]

    Re: Открытый перелом костей голени
    KV 09 Июль 2017, 14:47
    Странная позиция агрессивно отстаивать откровенно неправильную тактику, еще нас пытаться учить и грубо пытаться убедить в правильности своей позиции. По меньшей мере неуважение к модераторам и форумчанам.
    Надо было подождать заживления мягких тканей с внешней фиксацией" (даже через несколько недель) и потом проводить погружной остеосинтез в "холодном" периоде, никуда бы он от вашего "железа" не делся. А сейчас придется убирать металл и переводить на внешнюю фиксацию.
    [ Ответить ]

    • Re: Открытый перелом костей голени
      Отправитель: Дильмаханов Хаджибек 09 Июль 2017, 19:46
      Уважаемый KV, целью этого кейса не является агрессивное отстаивание выбранной тактики, тем более пытаться кого то учить здесь. Я всего лишь попросил донести до меня в чем именно я не прав и почему, надеюсь это поможет мне в дальнейшем не повторять данных ошибок.
      Хотелось бы узнать, что вы считаете откровенно неправильной тактикой в данном случае.
      Я не знал, что дискуссия и высказывание своей точки зрения является неуважением к модератором и форумчанам, полагал для этого форум и существует.
      Предложенный вами вариант лечения тоже рассматривался, ранее я пояснил почему выбрали данный метод лечения.
      Сейчас убирать весь металл пока показаний нет, но исключить это в дальнейшем нельзя.

      [ Ответить ]
    Re: Открытый перелом костей голени
    anatol 11 Июль 2017, 00:33
    Остеосинтез малоберцовый кости как первым этапом рационально применить при наличии ран или раневого дефекта и значительном повреждении мягких тканей по передне- внутренней поверхности голени с открытым оскольчатым переломом дистальный 1/3 б/б или пилона и закрытом переломе малоберцовый кости. Судя по приведённым фото. Вашем случае совсем иная ситуация.
    [ Ответить ]

    • Re: Открытый перелом костей голени
      Отправитель: Дильмаханов Хаджибек Хасболатович 11 Июль 2017, 18:23
      Что то мне подсказывает, что основная проблема этого больного не малоберцовая кость, а состояние мягких тканей голени. Подчеркну возникшая не после остеосинтеза малоберцовой кости, полученная при травме. В случае некроза малоберцовой кости, как предлагает Александр Николаевич, можно произвести ее сегментарную резекцию, это не должно привести к катастрофическим последствиям.
      10.07.17 г. Рана по латеральной поверхности выполняется грануляционной тканью, сделал насечку долотом на малоберцовой кости, кровит.
      Дальнейшее лечение больной, скорее всего продолжит в ЦИТО.

      [ Ответить ]
      • Re: Открытый перелом костей голени
        Отправитель: Alexander Chelnokov 11 Июль 2017, 19:52
        основная проблема этого больного не малоберцовая кость, а состояние мягких тканей голени

        Совершенно верно. Поэтому наружная фиксация до улучшения состояния мягких тканей была бы оптимальным выбором. И открытый остеосинтез в этот период проблему с мягкими тканями только усугубил. Но что сделано - то сделано.
        Так что сейчас - VAC, повторные обработки и некрэктомии.

        [ Ответить ]
        • Re: Открытый перелом костей голени
          Отправитель: Дильмаханов Хаджибек Хасболатович 11 Июль 2017, 20:10
          Да, возможно следовало подождать. Думал что после остеосинтеза, с вакуумными повязками рана выполнится грануляционной тканью, и удастся заместить дефект кожи расщепленным трансплантантом. Видимо это было слишком оптимистичное решение.
          Продолжаем лечение вакповязками.

          [ Ответить ]
        • Re: Открытый перелом костей голени
          Отправитель: Дильмаханов Хаджибек 11 Июль 2017, 21:18
          Александр Николаевич, говоря про открытый остеосинтез имеете ввиду лодыжки или и большеберцовую кость тоже?

          [ Ответить ]
    Re: Открытый перелом костей голени
    Игорь Кучерявый 11 Июль 2017, 19:32
    Хаджибек, добрый вечер.
    Все-таки травма высокоэнергетическая, поэтому было бы неплохо отложить
    стабильный остеосинтез на 7-10 суток, до спадания отека, и
    сосредоточиться на заживлении ран, восстановлении микроциркуляции.
    Хирургическая агрессия - тоже агрессия. Но что сделано, то сделано.
    Несколько мыслей по дальнейшим действиям. Посмотрите кровоснабжение, сделайте УЗИ артерий, проводите массивную сосудистую терапию, посевы из ран на флору, антибиотики с учетом посевов, НПВС. ВХО - строго по
    показаниям, при нагноении, некрозах, по-возможности - "малой кровью".
    На дефектные раны - вакуум на 2 суток. Кстати, как в этом случае вы накладываете вакуумные повязки на ногу? Покажите свежие фото
    [ Ответить ]

    Re: Открытый перелом костей голени
    Anatoly Lazarev 15 Июль 2017, 10:52
    Спасибо всем, особенно Гудермесу. Надо все-таки знать классику отечественной травматологии
    в лечении открытых переломов. Английский еще не выучил, а русский уже забыли.
    Берем к себе в ЦИТО. Жаль нет стабилизации. А больше печатных слов нет.
    ЛАФ
    [ Ответить ]

    • Re: Открытый перелом костей голени
      Отправитель: Дильмаханов Хаджибек 15 Июль 2017, 15:53
      Добрый день Анатолий Фёдорович. Наверное хотели сказать Грозному, больной из Грозного, а если быть точнее то мне лично.
      По поводу данного больного, уже постфактум, соглашусь было слишком наивно думать, что удасться решить проблему с мягкими тканями после подгружного остеосинтеза. Причиной такого исхода считаю недооценку тяжести повреждения мягких тканей, и наши попытки закрытия ран не привели к успеху.
      Сейчас уже ретроспективно анализируя, первоначально предпочёл бы АВФ, при такой тяжести травмы.
      Сделал уже вывод, при GA 3 типа буду лечить в АВФ.
      Анатолий Фёдорович, не могли бы вы поделиться о тактике дальнейшего лечения больного?

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0078804
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2016Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]