AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Общие вопросы/General questions Анонсы конференций, журналов и др. Вечная память Ортопедия и травматология
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Анонсы конференций, журналов и др. Отправлено Леонид 23 Декабрь 2019, 20:11
На сайте АТОР ( Ассоциации Травматологов и Ортопедов России) вывешены для обсуждения Клинические Рекомендации по проксимальному бедру
и не только:
Ссылка
Ваши мысли и замечания до 9 января 2020 года можно присылать на e-mail:
nmicto-obr.centr@yandex.ru
Сами КР можно прочитать и скачать с главной страницы сайта.

Кинезиотейпирование! | Ушел проф. Скороглядов Александр Васильевич  >

 

  • Сообщения о Анонсы конференций, журналов и др.
  • Также Леонид
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
    Sereda Andrey 04 Январь 2020, 12:34
    Добрый день,уважаемые коллеги.
    Спасибо за большой и по-настоящему важный труд.
    Прямая ссылка на проект рекомендаций тут

    (из общения с коллегами - не всем удается сразу найти их, а по вашей ссылке их нет).

    Хотелось бы затронуть предлагаемые протоколы фармтромбопрофилактики.
    Вы пишете, что длительность - 10-12 недель.
    В еще одном месте - не менее 10-12 недель.
    Столь долгий курс противоречит рекомеyдациям ACCP
    (ДО 30-35 дней, минимум 14 дней в разных клинситуациях).
    Кроме того, это противоречит инструкциям к препаратам, и соответственно, противоречит "Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 14 января 2019 г. №4н "Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения ".
    Предлагаемый вами длительный протокол нуждается в дополнительном обосновании , в противном случае он несет риски:
    - рост риска геморрагических осложнений (гастроинтестинальнных, инсультов и т.д.).
    - дополнительная финасовая нагрузка на пациента и систему здравоохранения.
    - рост доходов фармфирм за счет увеличения объема продаж.
    Предлагаю либо:
    - исправить сроки фармпрофилактики
    - либо вообще убрать раздел фармпрофилактики и других косвенных подпротоколов и вывести их в отдельные клинреки. В таком случае их актуализация станет более мобильной.

    Спасибо. На почту задублировал. Хотя что мешает собирать отзывы и на этой площадке и зачем ограничивать дискуссионность?

    [ Ответить ]

    Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
    Alexander Chelnokov 05 Январь 2020, 11:53
    Для подбора индивидуальной дозы препаратов кальция и колекальциферола (Винтамин D3/альфакальцидола (базисная терапия перелома любой локализации, осложняющего течение остеопороза), оценки реакции на лечение

    Надо ли отвлекаться на хронические и долгосрочные проблемы у экстренного хирургического пациента?
    Не будет уместнее отложить заботу об остеопорозе на последующие этапы лечения? Пациента быстро прооперировали, мобилизовали, и уже после выписки из ортопедического стационара будут и другие врачи, и время озаботиться остеопорозом и его медикаментозной терапией.
    [ Ответить ]

    Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
    MAKSIM AGALAKOV 06 Январь 2020, 08:04
    Угу, в первые 48 часов, с сывороточным железом, кальциями-фосфорами, гепатитами - вичами.
    Напомню, у нас КР носят обязательный характер, без всяких там ваших А,В,С.
    Можно хоть раз убрать это избыточное мегаобследование, которое кочует из МЭСов в стандарты и далее в КР. Мы стараемся оперировать в 24-48 часов и далее максимально быстро на реабилитацию или домой. Да у нас ни одна история без штрафов не останется с такими обследованиями.
    Оставить Hb, ЭКГ, остальное на усмотрение больницы. Почему нет?
    [ Ответить ]

    • Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
      Отправитель: Sereda Andrey 07 Январь 2020, 01:51
      Теоретически основанием для штрафа будет невыполнение критериев качества, прописанных в клинреке, а потом утвержденных приказом МЗ РФ.
      Но, как я говорил и еще раз повторю - у нас нет практики правоприменения клинреков, потому первая версия клинреков должна быть листа на три четыре, максимально простая и фиксирующая статус как есть, а не пытающаяся что-то улучшить. Наулучшаем щас, что самим мало не покажется. Кто смеялся над эбониитовой воронкой в Порядке по травматологиии? Будет тоже самое. Не Скворцова В.И. же про нее в приказе написала, а мы с вами.

      [ Ответить ]
      • Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
        Отправитель: MAKSIM AGALAKOV 07 Январь 2020, 07:50
        теоретически, а практически и без КР штрафы вписывают за все на свете, хотя уже есть приказ по критериям качества (203н). Он, кстати, редко применяется экспертами.
        Штрафы - это еще цветочки. Еще, на минуточку, часть историй даже без жалоб автоматом направляются в СК. А если с жалобой? Продолжать?

        [ Ответить ]
        • Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
          Отправитель: Sereda Andrey 07 Январь 2020, 16:17
          Ну так про то и разговор. Контроллеры обычно не относятся к квартилю одаренных, поэтому регулирующие документы в первую очередь должны быть ориентированы на Q4. А как лечить пациента мы как-то и без карго рекомендаций разберемся на первых этапах.

          ПРежде чем пытаться сделать лучше, нужно научиться уверенно не делать хуже.

          Поэтому на мой взгляд v1.0 клинреков по проксимальному бедру должны выглядеть так:
          1.Можно оперировать (винты-штифт-цефалломедуляр-пластина-протез)
          2. Можно не оперировать.
          Одна страница. Степень А.


          [ Ответить ]
          • Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
            Отправитель: MAKSIM AGALAKOV 07 Январь 2020, 18:40
            согласен двумя руками. Это единственный здравый путь.

            [ Ответить ]
    Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
    Sereda Andrey 06 Январь 2020, 13:42
    Да, поиск остеопороза и все про него выглядит чрезвычайно академично...
    [ Ответить ]

    Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
    Александр Петрушин 08 Январь 2020, 14:47
    Уважаемые коллеги! Нельзя ли в рекомендациях уточнить способы временной и транспортной иммобилизации при переломах проксимального бедра. Желательно несколько вариантов: шина Дитрихса есть не в каждом лечебном учреждении.
    [ Ответить ]

    • Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
      Отправитель: Sereda Andrey 08 Январь 2020, 14:57
      Александр, может быть, наоборот, не стоит уточнять? А просто написать иммобилизация. Одеялом свернутым. Хотя это не медизделие...

      [ Ответить ]
    • Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
      Отправитель: Alexander Chelnokov 08 Январь 2020, 16:21
      Надо ли вообще этого вопроса касаться? Там более, что это попросту некритично. Ну привезли пациента с ножкой в наружной ротации, да и все. Иммобилизация положением лежа.
      Мне кажется, при разработке такого рода наставляющих документов - в нынешнем контексте - надо исходить из соображения, что чем больше мелочей пропишешь, тем к большему числу мелочей будут докапываться.
      Это не будет информационной поддержкой врача.

      [ Ответить ]
    Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
    MAKSIM AGALAKOV 10 Январь 2020, 07:26
    слабовато обсуждается. Нам же по этому работать! будет потом: это не мы - это минздрав, минздрав - это не мы - это АТОР, АТОР - дак все с врачами обсуждено!
    [ Ответить ]

    Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
    Дедок Михаил 10 Январь 2020, 21:09
    Классно рекомендовать, что какой то фиксатор не рекомендуется. А когда других нет и пациента никто не берет? Разве так не бывает? Вначале надо адекватные цены на стоимость КСГ на периферии делать (ну как в Москве, например) и на эндопротезирование. Разница в 2 раза!!!. В регионах что- Не люди?!
    Что в Каждой деревне была С-дуга- а не "по требованию". Тогда и вводите рекомендации и другие не выполнимые стандарты.

    Как то так.

    Поэтому правильно Середа пишет- не разводить воду и сделать жизненно- важный минимум.
    Посмотрел бы я на авторов рекомендации, когда при отсутствии С-дуги они будут делать остеосинтез шейки. Игра вслепую часика на 3. Может и про столик Каплана кто нибудь вспомнит.
    [ Ответить ]

    • Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
      Отправитель: Дедок Михаил 10 Январь 2020, 21:28
      Московская область
      (Из тарифного соглашения)
      179122
      Закрытый перелом нижней конечности (без стопы) (интрамедуллярный или накостный остеосинтез с использованием погружных имплантатов)
      175 824,31- стоимость законченного случая.

      Тульская область- 59 тыс.
      Если синтез шейки винтами- 36 тыс.
      С учетом стоимости винтов и прадаксы (фраксипарина) + коморбидность- как раз оно самое то.

      Вперед, Москва!!!, но по нашим ценам.

      Извните, если обидел кого.
      С уважением, Дедок Михаил.

      [ Ответить ]
      • Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
        Отправитель: Sereda Andrey 11 Январь 2020, 14:25
        ОНо ж так, но справедливости ради тут вопрос к конкретным людям, почему у них в терпрограмме покапать зеленку 30 тысяч, и три винта - тоже тридцать тысяч. Подобные чудеса встречаются в каждой второй терпрограмме.

        Ничего нового - везде люди.
        Даже тут - тема висела с 23 дек, а старт обсуждений только с 4 янв, причем оно мне и не надо ведь.

        А к АТОР, конечно, есть вопрос. Вот я отправил им письмо. Даже робот не ответил - спасибо, мол, получили. Ваше мнение очень важно для нас.
        Да, мне не нравится позиция АТОР по этому вопросу (клинрек) - нельзя ограничивать дискуссионность и нужно ее умело поддерживать.
        А тут мы похоже имеем очередное письмо в СПОРТЛОТО,

        [ Ответить ]
    Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
    Alexander Chelnokov 10 Январь 2020, 22:40
    А такие или подобные слова там в тексте есть?
    "Рекомендации созданы для представления доступной информации и содействия в принятии решений. Они не
    предназначены для определения стандарта медицинской помощи и не должны рассматриваться как таковой, равно как и интерпретироваться как назначение единственно возможного курса лечения. Разнообразие в практике неизбежно и адекватно, когда клиницист принимает во внимание нужды каждого пациента, доступность ресурсов и ограничения, присущие медицинскому учреждению. Каждый профессионал в сфере здравоохранения, использующий рекомендации, принимает на себя ответственность за оценку соответствия применения рекомендаций каждой практической клинической ситуации. Рекомендации по исследованиям, содержащиеся в этом документе, носят общий характер и не представляют собой конкретного протокола."
    [ Ответить ]

    • Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
      Отправитель: Sereda Andrey 11 Январь 2020, 14:20
      Такая мысль должна быть не там, а в 323 ФЗ.
      Она там есть, но не совсем в таком формате.

      [ Ответить ]
      • Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
        Отправитель: Maksim Agalakov 12 Январь 2020, 08:22
        вообще не в таком формате. Если бы действительно смысл был, как РЕКОМЕНДАЦИЙ, черт бы с ними. Сей труд бы был исключительно на совести авторов, но по ФЗ - это обязательно к исполнению! безо всяких там "клинических ситуаций" и тд

        [ Ответить ]
    Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
    Sereda Andrey 11 Январь 2020, 14:28
    вынесу отдельно свою позицию.

    А к АТОР и к генералам-коперщикам клинреков, конечно, есть вопрос. Вот я отправил им письмо. Даже робот не ответил - спасибо, мол, получили. Ваше мнение очень важно для нас.
    Да, мне не нравится позиция АТОР по этому вопросу (клинрек) - нельзя ограничивать дискуссионность и нужно ее умело поддерживать.
    А тут мы похоже имеем очередное письмо в СПОРТЛОТО.
    Они там умные, а мнение народа спросили для чтоб отстали, типа спрашивали.
    [ Ответить ]

    Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
    Александр Петрушин 14 Январь 2020, 09:40
    Ситуация складывается так, что с одной стороны конкретные рекомендации будут опасны для лечащих врачей, а расплывчатые не дадут необходимой информации. Может составить два варианта рекомендаций? Один максимально расплывчатый и подразумевающий несколько вариантов решения проблемы в зависимости от местных условий, краткий - для утверждения МЗ. Второй - объемный, конкретный, но не утвержденный МЗ - для практической деятельности?
    [ Ответить ]

    • Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
      Отправитель: Sereda Andrey 14 Январь 2020, 16:54
      "Второй, объемный, но не утвержденный".
      Есть такой.
      PubMed вроде бы.

      [ Ответить ]
    • Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
      Отправитель: MAKSIM AGALAKOV 15 Январь 2020, 08:58
      Да почти невозможно это сделать в травме, потому у буржуев гайды и носят большей частью локальный характер. Более менее глобальные - по общим вопросам, профилактика ТЭЛА, антибиотикопрофилактика.

      [ Ответить ]
    • Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
      Отправитель: Alexander Chelnokov 15 Январь 2020, 19:20
      Может составить два варианта рекомендаций?

      Очень актуальна стала программа "1С:Тройная бухгалтерия", двойной не обойтись.

      [ Ответить ]
    Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
    Sereda Andrey 15 Январь 2020, 11:35
    Немного дополню: я не против клинреков , а двумя руками за. Но.
    Просто мы пока не очень понимаем, как все это будет работать и не можем предвидеть всех перегибов на местах.
    А мой опыт показывает, что число перегибов и их разнообразие будет удивлять создателя правил многие годы. Вспомните переход на одноканальное финансирование и принцип "деньги идут за пациентом". Ну да, идут. Вон МГФОМС к дефолту близок)).
    Поскольку клинреки могут (и будут) иметь юридический оттенок, то первая версия должна быть максимально простой и даже скорее фиксирующей статус "как это делается сейчас", а не пытающаяся что-то мгновенно улучшить и исправить.
    Далее мы смотрим, как реагируют на клинреки территориальные ОМС, как меняется кредиторка (тут я не пессимист, а скорее реалист), как реагируют коллеги на местах и, что немаловажно, контролирующие и проверяющие. Если все гладко, то можно версию клинреков 2,0 немного утяжелить, версию 3,0 - еще утяжелить и т.д.
    В противном случая, тяжелая версия 1,0 станет либо гильотиной, либо будет просто сложена в ящик всеми, либо профсообщество кинется исправлять то, что само написало. Но исправлять проще короткую версию, чем длинную.
    [ Ответить ]

    Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
    Anatol 16 Январь 2020, 22:50
    С учетом наличия травмацентров различного уровня мне кажется целесообразно составить рекомендации соответственно для каждого уровня — тогда будут учтены технические возможности и квалификация персонала медучреждения. Они должны быть краткими и конкретными только в плане как можно быстрого оказания хирургической помощи и сокращения противоказаний к операции. Возможно имеет смысл разделить на «свежие и несвежие переломы» - ведь тактика может значительно отличаться.
    Представленный проект очень полезен но в большей степени как обучающий и сомнительный в плане практического применения
    [ Ответить ]

    Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
    Александр Петрушин 17 Январь 2020, 11:20
    А может и вовсе не надо утвержденных МЗ рекомендаций? Достаточно разработанных профессиональным сообществом? В других странах (с более развитой медициной) как-то обходятся без утверждения государственного МЗ, используют разработанные профессиональными сообществами и вроде неплохо у них получается!
    [ Ответить ]

    • Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
      Отправитель: MAKSIM AGALAKOV 17 Январь 2020, 12:44
      хорошо бы

      [ Ответить ]
      • Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
        Отправитель: Sereda Andrey 17 Январь 2020, 15:17
        Не получится в текущей нормативной конструкции. В ближайшие 10-15 лет будем жить так.
        Кстати, МЗ не утверждает, а согласовывает.
        И не сам МЗ, а Научный Совет МЗ.
        А утверждает как раз АТОР.
        Юридическая сила возникает после утверждения+согласования.


        [ Ответить ]
        • Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
          Отправитель: Maksim Agalakov 18 Январь 2020, 10:40
          А кто, в конечном счёте, несет ответственность (за искл лечащего врача)?

          [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 2174267
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]