ОСТЕОСИНТЕЗ БЕДРА СПИЦЕ-СТЕРЖНЕВЫМ АППАРАТОМ

При проведении чрескостного остеосинтеза большое значение следует придавать максимальному восстановлению анатомии сегмента до наложения аппарата. Больной укладывается на ортопедический стол с тазовой подставкой и промежностным упором. Обязательно использование мягкой прокладки во избежание сдавления промежности упором при значительных тракционных усилиях. Опускать ножную панель ортопедического стола не нужно, бедро на всем протяжении должно лежать на плоскости стола. Это предотвращает наружную ротацию центрального отломка бедренной кости. Голень и стопа свободно свисают. Таким образом, в коленном суставе устанавливается сгибание под прямым углом, а дистальный отдел бедра занимает положение 0º ротации. Здоровая конечность фиксируется к стандартной конструкции ортопедического стола для вытяжения за стопу. Накладывается вытяжение (если оно не было наложено ранее) - в дистальный метафиз бедра проводится спица. Спицу необходимо закрепить и натянуть в бедренной дуге большого диаметра (более 300 мм). Дуга с помощью двух пластин с отверстиями из набора деталей для остеосинтеза по Илизарову закрепляется к тракционному устройству ортопедического стола (Рис. 2).

Далее выполняется тяга по оси конечности с помощью стандартного приспособления ортопедического стола. Направление тяги выбирается согласно классическим принципам скелетного вытяжения, в частности, при переломах в верхней трети бедра дистальному отделу конечности следует придать отведение 30-35º.

После устранения смещения по длине выполняется рентгенография в двух проекциях. Для лучшей ориентации по рентгенограммам следует разместить рентгеноконтрастные ориентиры (обычные инъекционные иглы) в проекции перелома. На этом этапе при необходимости можно устранить грубые угловые смещения во фронтальной плоскости за счет изменения положения точек фиксации пластин с отверстиями на дуге, за которую осуществляется вытяжение.

После подтвержденного рентгенологически устранения грубых смещений вытяжением, особенно смещения по длине, следует ввести стержни. Стержни вводятся в безопасной с точки зрения прохождения сосудисто-нервных образований зоне - по наружной, передне-наружной и передней поверхности бедра.

Рис. 2. Общий вид системы вытяжения на ортопедическом столе.

В вертельной области по наружной поверхности бедра скальпелем делается прокол кожи 0,5 см, через который вводится проводник до упора в кость (Рис. 3).

Через проводник сверлом диаметром 5 мм перпендикулярно диафизу формируется канал через оба кортикальных слоя (Рис. 4), в который вводится стержень с самонарезающей резьбой, либо вначале метчиком нарезается резьба, и затем вводится стержень с обычной резьбой. Стержень должен пройти сквозь оба кортикальных слоя.

Рис. 3. Введение проводника (троакара) для последующего формирования канала в кости и введения стержня.

Рис. 4. Формирование сверлом канала для стержня.

Следует избегать избыточной глубины введения стержня во избежание чрезмерного выстояния его острого конца и излишнего травмирования мягких тканей. При введении самонарезающего стержня или метчика прохождение кортикального слоя отчетливо ощущается оператором, что позволяет контролировать глубину проведения по исчезновению характерного сопротивления после выхода конца стержня за пределы кости. Однако при введении стержня по заранее нарезанной метчиком резьбе этого сопротивления нет. Поэтому следует измерить длину оставшейся снаружи части метчика после прохождения им второго кортикального слоя. Вычитая ее длину из длины метчика, получаем необходимую глубину введения стержня. На рассчитанном таким образом расстоянии от острого конца стержня следует разместить ориентир (например, резиновую пробку), до которого и надо вводить стержень. Аналогично вводятся остальные стержни.

В верхней трети бедра следует ввести один стержень спереди. Вблизи концов отломков стержни лучше проводить во фронтальной плоскости, на расстоянии не ближе 2-3 см от линии перелома. Для фиксации центрального отломка бедра у пациента с массой тела до 80 кг обычно достаточно трех стержней диаметром 6 мм, дистального - одного стержня, введенного вблизи перелома на уровне диафиза, и трех спиц в дистальном метафизе. У больных с большей массой тела в каждый отломок следует дополнительно ввести по 1-2 стержня.

Все стержни и спицы проводятся в положении сгибания в коленном суставе 90 º. Разгибать коленный сустав в ходе остеосинтеза не требуется, поскольку через заднюю полуокружность бедра спицы или стержни не проводятся. В дистальном отделе бедра на уровне уже введенной спицы, за которую осуществляется вытяжение, близко к фронтальной плоскости проводятся две спицы с упорными площадками встречно с углом перекреста 30-40 º. Выполняется монтаж аппарата. При диафизарных переломах бедра аппарат компонуется из четырех опор - три радиусных планки, представляющие собой части бедренных дуг с двумя рядами отверстий, и малая бедренная дуга на уровне дистального отдела бедра (Рис. 5). Поскольку бедро имеет коническую форму, и в дистальном отделе диаметр его меньше, дистальная опора обычно соединяется с вышележащими через пластинчатые приставки с 2-3 отверстиями.

Опоры соединяются между собой 3-4 резьбовыми стержнями. Кроме того, для увеличения жесткости конструкции, устанавливается наклонный телескопический стержень от одной из радиусных планок к внутреннему краю бедренной дуги.

Рис. 5. Общий вид спице-стержневого аппарата для остеосинтеза диафизарных переломов бедра.

Собранный аппарат закрепляется к проксимальному стержню и спице, за которую проводится вытяжение. Далее выполняется устранение остающихся смещений с помощью усилий, прикладываемых к стержням, расположенным около перелома. В ходе репозиции следует использовать измерительные спицы, которыми можно зондировать концы отломков, чтобы оценивать их перемещение и качество сопоставления (Илизаров Г. А., 1968). Это позволяет сократить число промежуточных рентгенограмм. После устранения смещения стержни закрепляются к опорам.

Остающиеся небольшие смещения во фронтальной плоскости можно устранить дозированным перемещением стержня по его оси вращением гаек на кронштейне. Небольшое (5-7 мм) смещение в сагиттальной плоскости можно устранить поворотом кронштейна. Следует отметить, что этот прием управления положением отломка несколько менее точен, чем перемещение стержня с помощью гаек, когда стержень нагружается по оси, так как консольная нагрузка приводит к изгибу стержня, тем большему, чем больше расстояние от точки фиксации до кости, и чем больше преодолеваемые смещающие усилия, иногда весьма значительные.

Рис. 6. Больной Г., 17 л., по поводу поперечного оскольчатого перелома диафиза бедра в средней трети выполнен остеосинтез спице-стержневым аппаратом. Фиксация в аппарате 75 сут. Рентгенограммы до операции (А), после остеосинтеза (B), через 6 мес. после травмы.

При большем смещении следует освободить кронштейн со стержнем, переместить на нужное расстояние и закрепить в другом отверстии опоры. В тех случаях, когда этим приемом достичь репозиции не удается, следует ввести еще один стержень вблизи перелома, перпендикулярно имеющемуся, то есть с передней поверхности бедра в сагиттальной плоскости, и смещать отломок дозированным перемещением этого стержня в кронштейне. В этом случае каждый стержень позволяет перемещать отломок непосредственно во фронтальной и сагиттальной плоскостях, в которой выполняются стандартные рентгенограммы, что облегчает расчет необходимой величины коррекции. Мы не рекомендуем вводить стержни в сагиттальной плоскости дистальнее середины диафиза бедра во избежание образования рубцов между прямой мышцей бедра и костью. При использовании описываемой технологии остеосинтеза такое введение на этом уровне практически никогда не является необходимым. Клинический пример применения описанной технологии представлен на Рис. 6.

Рис. 7. Больной О., 45 л. Спиральный перелом бедра в верхней трети диафиза. Выполнен остеосинтез спице-стержневым аппаратом, для создания встречно-боковой компрессии использованы толкатели. Фиксация в аппарате 73 сут. (A - до операции, B - после остеосинтеза, C - после снятия аппарата).

Для фиксации промежуточных отломков используются консольные спицы-толкатели, как без напаек, вводимые без засверливания, лишь прижимающие отломок к его ложу, так и с напайкой, с длиной внутрикостной части спицы 0,5-2,5 см, вводимые с засверливанием до контакта упора с костью. Толкатель с напайкой не следует использовать в случае положения промежуточных отломков в проекции сосудисто-нервных образований, во избежание наматывания на него тканей при сверлении и возможного повреждения крупных сосудов или нервов. Толкателями можно пользоваться и для создания встречно-боковой компрессии при спиральных переломах (Рис. 7).

В случае расположения перелома близко к одному из метафизов, аппарат компоновали из трех опор, и более короткий отломок фиксировали одной опорой. При переломах в верхней и средней трети бедра можно выполнять чисто стержневую фиксацию длинного дистального отломка, закрепляя стержни на двух радиусных планках, без использования дуги в области дистального метафиза (Рис. 8).

Рис. 8. Компоновка монолатерального стержневого аппарата

В тех случаях, когда остеосинтез выполняется спустя 3-5 и более дней после травмы, а скелетное вытяжение до операции проводилось недостаточными грузами, из-за выраженной ретракции мышц одномоментной тягой на операционном столе устранить смещение по длине зачастую не удается. В этих, а также в случаях позднего поступления больных (свыше двух недель после травмы), следует накладывать аппарат и проводить дозированную коррекцию положения отломков в аппарате с устранением смещения по длине и установкой при необходимости шарниров и деротационных узлов.

Нагрузки в одностороннем аппарате при значительных дистракционных усилиях могут привести к деформации консольно нагружаемых стержней, а также соединений между опорами. Кроме того, при необходимости дозированного устранения угловых и ротационных смещений, традиционная компоновка с замкнутыми опорами предоставляет значительно большие возможности для размещения шарниров и деротационных модулей, чем односторонняя, и полностью обеспечивает трехплоскостное управление отломками.

В этом случае целесообразно, опустив ножную панель ортопедического стола, ввести в конструкцию аппарата замкнутые опоры (Рис. 9), для чего можно использовать либо сегмент ¾ кольца, либо обычное кольцо, соединив его с концами радиусных планок, расположенных выше и ниже перелома. На уровне этих опор затем следует провести по одной спице с упорными площадками с учетом смещения, натянуть и закрепить их (Рис. 10).

Рис. 9. Варианты конструкции замкнутых опор (А - с использованием сегмента ¾ кольца, Б - присоединением двух полуколец)

Рис. 10. Общий вид спице-стержневого аппарата с замкнутыми средними опорами.

В случае необходимости установки шарниров в верхней трети бедра, к крайним отверстиям верхней опоры присоединяются еще по одной такой же опоре, в результате получается опора в виде дуги, состоящая из 3 радиусных планок, в которой фиксаторы закреплены в средней части, т. е. компоновка аппарата приближается к классической. В этом случае дальнейшее управление положением отломков проводится согласно принципам, разработанным акад. Г. А. Илизаровым и его школой. Далее проводится дозированная коррекция положения отломков. Ее можно проводить как с помощью спиц и стержней, так и путем введения в конструкцию аппарата шарниров, узлов для перемещения по ширине или деротационных, которые описаны в многочисленных методических рекомендациях и пособиях РНЦ <ВТО> (г. Курган). После окончания репозиции спицы можно удалить, а кольца или дополнительные радиусные планки демонтировать, вновь вернувшись к более компактной компоновке аппарата (Рис. 5).

Рис. 11. Схема компоновки стержневого аппарата для временной фиксации у больных с тяжелыми сочетанными и множественными повреждениями.

У больных с множественной и сочетанной травмой в качестве противошоковой меры важно максимально быстро и малотравматично временно стабилизировать отломки. В этом случае компоновка аппарата предельно упрощается. В каждый отломок вводятся по 2 стержня во фронтальной плоскости, затем все стержни закрепляют к одной длинной балке с отверстиями (Рис. 11) . Задача достичь точной репозиции на этом этапе не ставится.

При сегментарных переломах необходимо использовать большее количество опор. Каждый промежуточный отломок фиксируется двумя стержнями, проведенными во фронтальной плоскости на расстоянии 2-3 см от концов, закрепляемых на одной опоре. Вначале выполняется репозиция на одном из уровней, в частности, на том, где положение отломков ближе к правильному. Затем после фиксации опор выше и ниже этого перелома выполняется репозиция следующего уровня, как если бы это был один перелом.

<ОБЕЗБОЛИВАНИЕ |ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД>