вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Перелом пятки
И.Воск 16 Ноябрь 2002, 14:01
|
Вы сделали отличную рукотворную работу, идеальную в слесарно-столярном смысле. Поверьте, я не говорю это как критику Ваших действий, а как выражение совершенно иного подхода к лечению этого чертовски гнусного перелома. Во-первых, Вы совершенно правы в отношении сегодняшней генеральной линии: оперировать всё что трудно лечить и что попадает в поле зрения. А дальше бог поможет. Я очень много и хорошо оперировал подобные вещи и получал потрясающие рент. снимки. Потом понял,что больные ходят на ногах, а не на снимках. Я абсолютно не уверен,что без наружной фиксации гипсом на 3-4 месяца всё это симпатичное Лего не рассыпется, потому что действуют в субталяре и лисфранке чудовищные трёх-плоскостные нагрузки, а рычаги Ваших фиксаций короткие и держатся в мягкой спонгиозной кости. Я не думаю, что будет возможным реабилитировать ступание на остисто- размозжённое основание пятки. Я абсолютно не уверен, что шейка пяточной, критически важная для
функции субталяра и вообще стопы, когда-либо срастётся при этом подходе.
Думаю, больной закончит при большой удаче, т.е. без остеомиелита етс. триплартродезом и тяжелой инвалидностью. Мой подход - консервативный. Он
требует значительного искуства и внимания, но даёт чёткую надежду (не гарантию!) полной реабилитации ходьбы и 0 инвалидности.
И.Воск
|
|
|
Ответить
|
Re: Перелом пятки
Alexander Chelnokov 18 Ноябрь 2002, 11:39
|
Глубокоуважаемый Йоси,
Friday, November 15, 2002, 11:16:15 PM, you wrote:
[...]
Я согласен, что есть более чем веские основания лечить не ретнгенограмму, а пациента, особенно при переломах пятки. За последние годы было неколько публикаций о многоцентровых рандомизированных исследованиях, сравнивающих при внутрисуставных перемах пятки оперативное восстановление и консервативное лечение вообще без репозиции. И не обнаруживающих значимой разницы. Например, см. http://www.hwbf.org/ota/am/ota00/otapa/OTA00962.htm - более 400 случаев.
> Думаю, больной закончит при большой удаче, т.е. без остеомиелита етс.
Отсутствие остеомиелита вполне обычно.
> триплартродезом и тяжелой инвалидностью.
В упомянутом выше исследовании артродез потребовался при неоперативном лечении 37 из 222 (16%), после открытой репозиции 7 из 209 (3%).
> Мой подход - консервативный. Он требует значительного искуства и
Для более консервативного подхода в отношении переломов пятки много оснований.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом пятки
Отправитель: Йоси Воск 18 Ноябрь 2002, 11:43
|
Дорогой Алекс, Ваш ответ полный и чёткий.
Приведётся встретиться - потолкуем как это совместить в одно лечении преимущества оперативного и консервативного.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом пятки
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 18 Ноябрь 2002, 11:47
|
Судя по вашим рентгенограммам, восстановить суставную поверхность таранно-пяточного и пяточно-кубовидного сустава полностью не удалось, хотя угол Белера выглядит гораздо лучше, чем на предоперационной рентгенограмме,
что решает проблему посттравматического плоскостопия, восстановлена длина пяточной кости. Жаль, что возникла проблема с качеством томогафии. Интересно было бы знать, на сколько фрагментов была *расколота* суставная фасетка
подтаранного сустава( в мной оперированных случаях наиболее часто встречалось 2, реже 3 фрагмента) Несмотря на вколоченный характер перелома, после выполнения репозиции костной пластикой я не пользуюсь и ни в одном из случаев не наблюдал коллапса пяточной кости, по-видимому можно объяснить хорошими местными регенеративными возможностями.
Я абсолютно убежден , что переломы 3 типа надо репонировать открыто в первые 3 недели (после спадения отёка), лучше в первые сутки после травмы. Согласен, что длину и угол Белера можно восстановить в аппарате, но лигаментотаксис не работает при депрессии суставной поверхности, восстановить конгруэнтность возможно только открыто (принцип лечения оскольчатых внутрисуставных переломов). По себе знаю, что чем больше оперируешь такие переломы, тем лучше результат (появляются навыки репозиции, ориентация в операционной ране, какой фрагмент и куда должен быть фиксирован) Аккуратность реплозиции интраоперационно контролируется ЭОПом. Абсолютно согласен с коллегами, лечим
не ренгенограммы, а больных, поэтому ссылась на приведенные данные 16% и 3 % развития артроза ответ очевиден. Из своей практики могу сделать только один вывод - 16 оперированных больных функция стопы восстановилась, трое пациентов отказывались от хирургии в момент травмы двое из них закончили подтаранным артродезом, один жалуется на боли в стопе , не может давать полную нагрузку, ходит с костылем, но от артродеза отказывается. Был бы признателен Йосе Воск, если бы он поделился искусством лечения перелома 3 типа в гипсовой повязке с 0 инвалидностью, в моей голове это не укладывается, но раз такое возможно, то хотелось бы знать. Я знаю о безгипсовой технике лечения таких переломов, хотя лечением это назвать, на мой взгляд, было бы не совсем
правильно -скорее supervised negligence, как это описывают в английской литературе.
Методика проста. Возвышенное положение стопы на период спадения отека, а затем ходьба с костылями без нагрузки на стопу 10 недель паралельно с физиотерапией. Перелом срастается, а дальше уже будет видно при развитии артроза - артродез , но это ведь тоже хирургия , так почему не оперировать сразу, когда статистически достоверно подтвержден лучший функциональный
результат после окрытой репозиции.
С уважением ,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом пятки
Отправитель: Й. Воск 21 Ноябрь 2002, 20:54
|
Я отлично понимаю, что заявления типа нулевой инвалидности после много-оскольчатого перелома пяточной к. (Тип-3) не располагают к серьёзному
отношению к сказанному. Я должен сказать что не всегда удаётся избежать инвалидности при таких переломах. К сожалению, и ограниченные (менее
осложнённые) переломы пяточной подчас серьёзно и устойчиво нарушают ходьбу.
Основой моего лечения является отказ от точного восстановления предпереломной анатомии, сосредоточенное усилие на быстрый сросток
механически ключевых точек перелома (головка и шейка пяточной), недопущение колляпса свода стопы. Цель в стратегическом плане - начать ходьбу с полной нагрузкой на стопу через 4-5 недель после перелома. Я и не лечу перелом
пяточной, как перелом местный. Своей задачей я вижу вернуть пациенту мягкую и пружинистую стопу, основу основ нормальной биомеханики колена, т-бедр. сустава и позвоночника. Для меня борьба за пяточную это борьба за будущую
нормальную функцию ВСЕЙ локомоторной системы. Наполнив пяточную шурупами и платами мы говорив "прощай" стопе - амортизатору ходьбы. Если в Вашем авто полетит рессора Вы не согласитесь чтобы её заменили ломом. Мой подход в травматологии и ортопедии основан на убеждении, что основной функцией локомоторной системы является адаптация чел. тела к наружному механическому миру.Основа этой адаптации- амортизация импактов ходьбы.Без 3 закона Ньютона
нет силовых нагрузок в теле человека. Как лечить травму в рамках этих идей это уже вопрос техники, кстати очень дружелюбной. Наговорил Вам много неожиданных вещей и Ваше право возмутиться, бурно опровергнуть и т.д. Я
приглашаю Вас просто подумать над высказанным. Если пожелаете. я с удовольствием расскажу как всё-таки возможно вернуть сустав к нормальной
функции, даже когда вернуть его к нормальной анатомии выше наших сил.
Й. Воск
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом пятки
Отправитель: Ала Арнольдовна 14 Июль 2006, 20:29
|
Уважаемый коллега!
Я-врач невропатолог, наш коллега упал с высоты и у него многооскольчатый внутрисуставной перелом пяточной кости. К сожалению снимки прислоть не могу - диск читается только на специальной прграмме КТ. Есть 2 мнения - репозиция в отсроченный период и наложение аппарата Илизарова. И вот - третье - Ваше мнение, которое звучит очень "физиологично", тем более коллега на форуме написал, что рандомизированные исследования не доказали преимуществ оперативного лечения. Расскажите, пожалуйста, насколько возможно консервативное ведение такого больного.Возможно есть какие-то рекомендации обществ травматологов других стран, о которых Вам известно. Спасибо за помощь заранее.
С уважением
Алла Арнольдовна
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
