вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
Весь тред
|
Re: Перелом плеча
Alexander Chelnokov 19 Февраль 2003, 20:59
|
B> Точная репозиция не должна являться самоцелью, но к ней необходимо
AB> стремиться, естественно при многооскольчатом переломе она недостижима
Понятно, что всегда стремимся восстановить анатомию. Но все-таки важный вопрос, до какой степени нужно восстанавливать любой ценой.
Скажем, гоняем фрагменты в аппарате - уже закончить с вальгусом 5 градусов, но отломки в контакте, или еще два дня этим заниматься? Есть ли какие-то объективные, серьезно обоснованные критерии - мол, так еще плохо, а этак уже приемлемо?
AB> и нецелесообразна. Часто необходимо о главном принципе медицины,
AB> который говорит не навреди. Вероятно мы подразумеваем одни и те же
Очень возможно. Проблема в в том, что у разных врачей могут быть разные мнения насчет того, где граница между пользой и вредом.
AB> Я против говорить о допустимых смешениях в травматологии,
Проблема-то от этого не исчезнет. Пока зачастую ситуация сводится к известному "я начальник - ты дурак". А хотелось бы иметь более рациональную основу, чем "каждый иммеет право на свое мнение".
AB> лучше стремиться чтобы их не было,
Это близко к "лучше быть богатым, но здоровым". Да все стремятся, только до какой степени прикладывать усилия? Что грозит пациенту, если осталась угловая деформация 5 градусов и смещение на 3 мм?
С какого остаточного смещения или деформации они становятся значимыми? Суждение, что любое отклонение - есть неприемлемое зло, слишком легко и просто, чтобы быть правильным.
AB> но не всегда это можно достигнуть и целесообразно это делать.
Достичь в принципе можно чего угодно, вопрос только - ценой каких затрат сил, средств и времени, и, главное, что пациент за эту цену получает? То есть когда же это нецелесообразно делать?
Если пациента, сросшегося с угловой деформацией 5 градусов и смещением по ширине 3 мм берут на корригирующую остеотомию, то, надо полагать, доктора убеждены, что без этой операции пациент в большой беде?
Может быть, наоборот, дополнительная операция, фиксация, разработка движений и прочее дадут только рентгенограмму поровнее, а клинический статус будет хуже, чем без этой операции, и неблагоприятные последствия последуют раньше?
AB> А затем объяснить, прежде всего себе, причины по каким не
AB> достигнута "хорошая анатомия". Но это вопрос больше философский.
Вопрос сугубо практический - с какого угла начинается "нехорошая анатомия"? И чем именно плохим она чревата - есть видимое отклонение
на рентгенограмме, следовательно что? Пациент погибнет в течение ближайшего года? У 70% разовьется деформирующй артроз в течение 10 лет? Кто, когда и как определил, что вот такая анатомия - "нехорошая"?
|
|
|
Ответить
|
Re: Перелом плеча
Anatoliy Borzunov 20 Февраль 2003, 15:23
|
Alexander Chelnokov> Скажем, гоняем фрагменты в аппарате - уже закончить с вальгусом 5
Alexander Chelnokov> градусов, но отломки в контакте, или еще два дня этим заниматься?
С моей точки зрения лучше 5 градусов варуса, чем 5 градусов вальгуса.
Alexander Chelnokov> Очень возможно. Проблема в в том, что у разных врачей могут быть разные
Alexander Chelnokov> мнения насчет того, где граница между пользой и вредом.
Поэтому во время обсуждений и не приходим к одинаковому мнению.
Alexander Chelnokov> Это близко к "лучше быть богатым, но здоровым". Да все стремятся,
Alexander Chelnokov> только до какой степени прикладывать усилия?
Между прочим это одно из моих любимых выражений, которое часто употребляю. Каждый определяет свою планку и плохо когда перестаёт стремиться. Есть врачи, которые измеряют угол таким способом, которым деформация кажется наименьшей. Например при закрытой репозиции мы договорились больше двух раз репозицию не производить или оставлять
или оперировать.
Alexander Chelnokov> Что грозит пациенту, если
Alexander Chelnokov> осталась угловая деформация 5 градусов и смещение на 3 мм?
Смещение по ширине на 3 мм. ничем не грозит, 5 градусов вальгуса на голени вполне могут быть заметными клинически, после полного исчезновения отека.
Alexander Chelnokov> Если пациента, сросшегося с угловой деформацией 5 градусов и смещением
Alexander Chelnokov> по ширине 3 мм берут на корригирующую остеотомию, то, надо полагать,
Alexander Chelnokov> доктора убеждены, что без этой операции пациент в большой беде?
С моей точки зрения, если уже достигнута консолидация естественно 5 градусов надо считать
допустимой деформацией.
Но если пациент будет настойчиво искать врача, который возьмется оперировать, вероятней всего он найдет такого врача.
Alexander Chelnokov> Может быть, наоборот, дополнительная операция, фиксация, разработка
Alexander Chelnokov> движений и прочее дадут только рентгенограмму поровнее, а клинический
Alexander Chelnokov> статус будет хуже, чем без этой операции, и неблагоприятные
Alexander Chelnokov> последствия последуют раньше?
Да и как правило функциональный результат будет хуже в отдаленном периоде.
Немного отклонюсь от темы. Я смотрю много больных прооперированных 30-40 лет назад по поводу врожденного вывиха бедра и неоперированных. Функциональные результаты у неоперированных больных намного лучше, особенно с высоким, двухсторонним вывихом.
--
С уважением,
Анатолий Борзунов
г. Евпатория
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом плеча
Отправитель: Alexander Chelnokov 22 Февраль 2003, 20:13
|
AB> С моей точки зрения лучше 5 градусов варуса, чем 5 градусов вальгуса.
И еще традиционно антекурвацию считают лучше рекурвации.
Вместе с тем, в недавней статье "Отдаленные результаты диафизарных переломов голени: важно ли несращение?" (реферат из medline ниже)
имеется вывод, что "хотя иногда встречающаяся варусная деформация после сращения может быть причиной деформирующего артроза в медиальном
отделе коленного сустава, другие факторы менее значимы в качестве причины артроза после диафизарногого перелома голени".
================================================
J Bone Joint Surg Am 2002 Jun;84-A(6):971-80
Long-term outcome after tibial shaft fracture: is malunion important?
Milner SA, Davis TR, Muir KR, Greenwood DC, Doherty M.
Department of Orthopaedic and Accident Surgery, Queen's Medical Center, Nottingham, United Kingdom. stephen.milner@clara.net
BACKGROUND: Fractures of the shaft of the tibia often heal with some angulation. Although there is biomechanical evidence that such angulation alters load transmission through the joints of the lower limb, it is not clear whether it can eventually lead to osteoarthritis. METHODS: One hundred and sixty-four individuals who had sustained a tibial shaft fracture were assessed in a research clinic thirty to forty-three years after the injury. The subjects were evaluated with regard to self-reported lower limb joint pain, stiffness, and disability (assessed with the Western Ontario and McMaster Universities [WOMAC] osteoarthritis questionnaire); clinical
signs of osteoarthritis; and radiographic evidence of osteophytes and joint-space narrowing in the knees, ankles, and subtalar joints.
RESULTS: Twenty-two (15%) of the 151 subjects who reported no other knee injury reported at least moderate knee pain, and eight (6%) of the 145 subjects who reported no other ankle injury reported at least moderate ankle pain. Seventeen (13%) of the 135 subjects who reported no other knee or ankle injury reported at least moderate disability. The ipsilateral side demonstrated a higher prevalence than the contralateral side in terms of pain with passive ankle movement (nineteen versus nine subjects, p = 0.02), pain with passive subtalar movement (fifteen versus four subjects, p = 0.01), and radiographic
signs of ankle joint space narrowing (twelve subjects versus one subject, p = 0.0055). Knee osteoarthritis was frequently bilateral.
Forty-seven fractures (29%) healed with coronal angulation of > or = 5 degrees. Apart from an association between shortening of > or = 10 mm
and self-reported knee pain (p = 0.016), there were no significant univariate associations between these malunions and the development of
osteoarthritis. Seventeen (15%) of 114 eligible subjects had overall malalignment of the lower limb, defined as a hip-knee-ankle angle outside the normal range of 6.25 degrees of varus to 4.75 degrees of valgus. This malalignment was due to the fracture malunion in nine subjects and predated the fracture in eight. In limbs with varus or valgus malalignment, there was an excess of subtalar stiffness (p = 0.04) and a nonsignificant trend toward more frequent knee pain. In limbs with varus malalignment, there was a nonsignificant trend toward more frequent radiographic evidence of osteoarthritis in the medial compartment of the knee joint. Most of the subjects in whom osteoarthritis was observed had normal overall alignment of the lower limb. CONCLUSIONS: The thirty-year outcome after a tibial shaft fracture is usually good, although mild osteoarthritis is common.
Fracture malunion is not the cause of the higher prevalence of symptomatic ankle and subtalar osteoarthritis on the side of the fracture. Although varus malalignment of the lower limb occurs occasionally and may cause osteoarthritis in the medial compartment of the knee, other factors are more important in causing osteoarthritis after a tibial shaft fracture.
================================================
Alexander Chelnokov>> мнения насчет того, где граница между пользой и вредом.
AB> Поэтому во время обсуждений и не приходим к одинаковому мнению.
По тем проблемам, где мнения можно обосновать научными фактами, а не эмоционально-интуитивными представлениями, консенсус находится
достаточно легко.
AB> употребляю. Каждый определяет свою планку
Тут уж недалеко до "что хочу, то и ворочу".
AB> и плохо когда перестаёт стремиться. Есть врачи, которые измеряют
AB> угол таким способом, которым деформация кажется наименьшей.
Тоже интересный вопрос, кстати. Была как-то статья про измерение углов после сросшихся переломов, где показано, что разные врачи на одном снимке намеряют что-то около плюс-минус 5 градусов. В качесте решения предлагалось использовать снимок здоровой кончности как шаблон.
AB> Например при закрытой репозиции мы договорились больше двух раз
AB> репозицию не производить или оставлять или оперировать.
Что-то такое рекомендуется и в учебниках.
AB> Смещение по ширине на 3 мм. ничем не грозит, 5 градусов вальгуса на
AB> голени вполне могут быть заметными клинически, после полного
Еще и мягкие ткани контур сегмента определяют. Ну и отнюдь не повод считать значимой для пациента проблемой то, что заметно пристрелянному
глазу профессионала. А косметических проблем хватает, кстати, и с нормальной рентгенологической осью, коллега Артемьев может об этом бльше сказать.
AB> С моей точки зрения, если уже достигнута консолидация естественно 5 градусов надо считать
AB> допустимой деформацией.
А 7? А 10? А 15?
AB> Но если пациент будет настойчиво искать врача, который возьмется
AB> оперировать, вероятней всего он найдет такого врача.
Если по косметической мотивации - конечно. А если нет кометической проблемы?
Alexander Chelnokov>> последствия последуют раньше?
AB> Да и как правило функциональный результат будет хуже в отдаленном
AB> периоде.
Интересно бы посмотреть на результаты предметного исследования...
AB> оперированных больных намного лучше, особенно с высоким,
AB> двухсторонним вывихом.
В смысле, с неустраненным вывихом лучше?
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом плеча
Отправитель: Анатолий Борзунов 24 Февраль 2003, 16:13
|
Здравствуйте, Alexander.
Вы писали 22 февраля 2003 г., 18:01:26:
Alexander Chelnokov> имеется вывод, что "хотя иногда встречающаяся варусная деформация
Alexander Chelnokov> после сращения может быть причиной деформирующего артроза в медиальном
Alexander Chelnokov> отделе коленного сустава, другие факторы менее значимы в качестве
Alexander Chelnokov> причины артроза после диафизарногого перелома голени".
Спасибо за информацию.
Alexander Chelnokov> Тут уж недалеко до "что хочу, то и ворочу".
Но часто так и происходит, когда человек работает практически один,
в некоторых районах у нас травматолог один на всю больницу, например в
Черноморском районе вообще нет травматолога, всё делают хирурги.
Alexander Chelnokov>>> последствия последуют раньше?
AB>> Да и как правило функциональный результат будет хуже в отдаленном
AB>> периоде.
Alexander Chelnokov> Интересно бы посмотреть на результаты предметного исследования...
Естественно исследований не производил, но я думаю это аксиома, целое
всегда лучше, чем сломанное и не только в медицине. Травма
отрицательно влияет в первую очередь на суставы (даже диафизарные
переломы), операция это травма.
AB>> оперированных больных намного лучше, особенно с высоким,
AB>> двухсторонним вывихом.
Alexander Chelnokov> В смысле, с неустраненным вывихом лучше?
Да с не устраненным вывихом, исследований не производил.
В медицине нет чёрного и белого а есть ещё нечто серое.
--
С уважением,
Анатолий Борзунов
г. Евпатория
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
