Ответить
|
Re: Удлинение голеней
Alexander Artemiev 29 Март 2003, 14:32
|
Привет, Александр и коллеги.
С весенними Вас денечками - у нас тепло и солнечно...
Вам того же желаю....
AC> Возможно, придется делать косметическое удлинение голеней молодой
AC> барышне, сантиметров на 6. Как сейчас принято это делать? Наверно,
AC> билокально?
При удлинении на 6 см действительно лучше деалть билокально, удлинив внизу сантиметра на 2-2,5, остальное вверху.
AC> На каких уровнях и как лучше пересекать болшеберцовую
AC> кость?
В приложении - промежуточные рентгенограммы пациента, которому я
недавно увеличил рость со 183 до 190 см.
AC> Раньше делал через маленький разрез по передней поверхности.
Светую делать и далее также - называется кортикотомия по Илизарову, наиболее подробно описана в книге Голяховского с соавт...
AC> Как делать остеотомию малоберцовой - долотом чрескожно, или открыто,
AC> или осциллирующей пилой?
Тем же узким (5 мм) долотом на границе нижней и средней трети в направлении строго спереди назад,по избежание повреждения межберцовой
артерии. С этого элемента и начинай - сразу на обеих ногах, потом остеосинтез аппаратом, потом кортикотомии большеберцовой кости.
При навыке остеотомия малоберцовой кости долотом занимает несколько секунд - 5-7 ударов молотком...
AC> На тех же уровнях, что и большеберцовой?
См рентгенграмму.
AC> Или ниже?
Еще раз см. рентгенограмму :))
AC> Или допускается ограничиться одним уровнем?
Займет дольше времени - месяца на два-три. Я последнее время перешел на билокальный,удлинение на 7 см занимает 5,5- 6 мес - я имею в виду весь период от операции до снятия аппаратаов, а их я снимаю при полной констатации сращения, на следующий день - за руль или на работу...
AC> Аппарат можно ли чисто стержневой?
Дело вкуса - не вижу смыла,но тебя переубедить трудно. Сицевой мене громоздок, мене травматичен и более элегантен, У женщин использую кольца 130-140, у мужчин - 140-150
AC> Надо ли временно цеплять стопу, чтобы эквинуса не
AC> было?
Таким орбразом ты прикуешь пациента к постели на весь период фиксации стопы - эти спицы при ходьбе будут болеть и прорезаться. В эстетической ортопедии лучше избегать приемов, ограничивающих мобильность больного - отпугнешь клиентов.
С первого же дня подвязывай стопу резиновой лентой к одному из колец аппарата и вдолби больной (не менее двадцати раз), чтобы она не снимала эту резинку днем иночью,иначе останеся уродом. Этого, конечно, не произойдет,но если пренебречь этим элементом, потребуется разработка
контрактуры в течение нескольких мес..
AC> Что еще нужно учесть?
Учти,что при удлинении внизу свыше 2-3 см будет
прогрессировать эквинус - натягивается ахилл. Этот момент и служит поводом к прекращению вытяжения внизу - можешь даже несколько мм
скинуть, удлинишь вверху.
Много еще нюансов - в письме всего не учтешь...
AC> Заранее спасибо.
Удачи
Александр Артемьев
double1.jpg
24KB (24908 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Удлинение голеней
Отправитель: Alexander Chelnokov 29 Март 2003, 14:56
|
a> Светую делать и далее также - называется кортикотомия по Илизарову,
:-) Мы тут тоже журнал "Здоровье" читаем, так что уже в курсе. А по нюансам - остеоклазию делать флесионную? ротационную? Обе? Вообще, новый инструмент типа осциллирующей пилы как-то расширил наши возможности в этой области? Или долото, как и 15 лет назад, здесь лучший инструмент?
a> Тем же узким (5 мм) долотом на границе нижней и средней трети в
a> направлении строго спереди назад,по избежание повреждения межберцовой
Разрез то есть делать по передне-наружной поверхности?
AC>> На тех же уровнях, что и большеберцовой?
a> См рентгенграмму.
Там одна, между сечениями большеберцовой. Помнится, в Кургане рекомендовали делать две остеотомии малоберцовой, на тех же уровнях, что и большеберцовой, чтобы не натягивать межкостную мембрану. Этому сейчас уже внимания не придается?
AC>> Или допускается ограничиться одним уровнем?
a> Займет дольше времени - месяца на два-три.
Я про малоберцовую.
a> Я последнее время перешел на билокальный,удлинение на 7 см занимает
a> 5,5- 6 мес - я имею в виду весь период от операции до снятия
a> аппаратаов, а их я снимаю при полной констатации сращения, на
Угумс... Доводилось удлинять голень несколько раз после астрагалэктомии - так даже 4 см делали билокально, времени экономится - замечательно просто.
AC>> Аппарат можно ли чисто стержневой?
a> Дело вкуса - не вижу смыла,но тебя переубедить трудно.
a> Сицевой мене громоздок, мене травматичен и более элегантен,
Насчет громоздкости - можно тот же аппарат использовать, что у тебя на снимке, но, скажем, в средней опоре не прошивать насквозь сегмент.
Это мне представляется стоящим. Хотя как минимум по одной сквозной спице - через обе кости вверху и внизу - наверно, все используют.
AC>> Надо ли временно цеплять стопу, чтобы эквинуса не было?
a> Таким орбразом ты прикуешь пациента к постели на весь период фиксации
Понял, спасибо.
AC>> Что еще нужно учесть?
a> Учти,что при удлинении внизу свыше 2-3 см будет
a> прогрессировать эквинус - натягивается ахилл. Этот момент и служит
Ясно.
a> Много еще нюансов - в письме всего не учтешь...
Запас кожи создавать?
Еще вопрос - лучше перерастянуть (на сколько?), а потом сбросить с "компактизацией" регенерата, или тянуть уменьшающимся темпом? Как насчет поддерживающей дистракции на период формирования регенерата?
|
[
Ответить ]
|
Re: Удлинение голеней
Отправитель: Alexander Chelnokov 30 Март 2003, 17:55
|
a> Светую делать и далее также - называется кортикотомия по Илизарову,
:-) Мы тут тоже журнал "Здоровье" читаем, так что уже в курсе. А по нюансам - остеоклазию делать флесионную? ротационную? Обе?
Вообще, новый интсрумент типа осциллирующей пилы как-то расширил наши возможности в этой области? Или долото, как и 15 лет назад, здесь лучший инструмент?
a> Тем же узким (5 мм) долотом на границе нижней и средней трети в
a> направлении строго спереди назад,по избежание повреждения межберцовой
Разрез то есть делать по передне-наружной поверхности?
AC>> На тех же уровнях, что и большеберцовой?
a> См рентгенграмму.
Там одна, между сечениями большеберцовой. Помнится, в Кургане рекомендовали делать две остеотомии малоберцовой, на тех же уровнях,
что и большеберцовой, чтобы не натягивать межкостную мембрану. Этому сейчас уже внимания не придается?
AC>> Или допускается ограничиться одним уровнем?
a> Займет дольше времени - месяца на два-три.
Я про малоберцовую.
a> Я последнее время перешел на билокальный,удлинение на 7 см занимает
a> 5,5- 6 мес - я имею в виду весь период от операции до снятия
a> аппаратаов, а их я снимаю при полной констатации сращения, на
Угумс... Доводилось удлинять голень несколько раз после астрагалэктомии - так даже 4 см делали билокально, времени экономится - замечательно просто.
AC>> Аппарат можно ли чисто стержневой?
a> Дело вкуса - не вижу смыла,но тебя переубедить трудно.
a> Сицевой мене громоздок, мене травматичен и более элегантен,
Насчет громоздкости - можно тот же аппарат использовать, что у тебя на снимке, но, скажем, в средней опоре не прошивать насквозь сегмент.
Это мне представляется стоящим. Хотя как минимум по одной сквозной спице - через обе кости вверху и внизу - наверно, все используют.
AC>> Надо ли временно цеплять стопу, чтобы эквинуса не было?
a> Таким орбразом ты прикуешь пациента к постели на весь период фиксации
Понял, спасибо.
AC>> Что еще нужно учесть?
a> Учти,что при удлинении внизу свыше 2-3 см будет
a> прогрессировать эквинус - натягивается ахилл. Этот момент и служит
Ясно.
a> Много еще нюансов - в письме всего не учтешь...
Запас кожи создавать?
Еще вопрос - лучше перерастянуть (на сколько?), а потом сбросить с "компактизацией" регенерата, или тянуть уменьшающимся темпом? Как насчет поддерживающей дистракции на период формирования регенерата?
|
[
Ответить ]
|
Re: Удлинение голеней
Отправитель: Alexander Artemiev 30 Март 2003, 18:08
|
a>> Светую делать и далее также - называется кортикотомия по Илизарову,
AC> :-) Мы тут тоже журнал "Здоровье" читаем, так что уже в курсе.
Не обижайся, Александр,но если бы внимательно читали журнал "Здоровье", то последующие пять вопросов не возникли бы:)))
AC> А по
AC> нюансам - остеоклазию делать флесионную? ротационную? Обе?
AC> Вообще, новый интсрумент типа осциллирующей пилы как-то расширил наши
AC> возможности в этой области? Или долото, как и 15 лет назад, здесь
AC> лучший инструмент?
См. журнал "Здоровье" Шучу, конечно...
Но действительно в Кургане давным давно на все эти вопросы ответили - от Вас же недалеко... Почитай Голяховского. Он сам хоть и не мастак был (в смысле не очень много оперировал этим методом), но книжку написал прекрасную, а по этому поводу - вообще здорово,с кучей картинок и ответом на все нюансы.
a>> Тем же узким (5 мм) долотом на границе нижней и средней трети в
a>> направлении строго спереди назад,по избежание повреждения межберцовой
AC> Разрез то есть делать по передне-наружной поверхности?
Я бы назвал это проколом- а так да,по этой самой поверхности.
AC> Там одна, между сечениями большеберцовой. Помнится, в Кургане рекомендовали делать две
Это, видимо, во времена покорения Крыма...
AC> Этому сейчас уже внимания не придается?
Последние лет 10, когда я там начал более -менее регулярно тусоваться - не придавали...
AC>>> Или допускается ограничиться одним уровнем?
a>> Займет дольше времени - месяца на два-три.
AC> Я про малоберцовую.
Как раз здорово на одном. В иных столичных учреждениях ее резецируют,чтобы не срослась. При билокальном же остеосинтезе она фактически будет удлиняться по 2 мм,таким образом почти наверняка не успеет срастись до сращения большеберцовой...
AC> Угумс... Доводилось удлинять голень несколько раз после
AC> астрагалэктомии - так даже 4 см делали билокально, времени экономится
AC> - замечательно просто.
Не спорю,но думаю,что при удлинении на 2-3 см все-таки нет смысла делать билокально.
AC>AC>Насчет громоздкости - можно тот же аппарат использовать, что у тебя на
AC>снимке, но, скажем, в средней опоре не прошивать насквозь сегмент.
AC>Это мне представляется стоящим. Хотя как минимум по одной сквозной
AC>спице - через обе кости вверху и внизу - наверно, все используют.
AC> Это мне представляется стоящим. Хотя как минимум по одной сквозной
AC> спице - через обе кости вверху и внизу - наверно, все используют.
Я же говорю - тебя не переубедить:) Хотя я если бы где использовал стержни - то как раз в верхнем кольце - отломок заваливается под углом, открытым кзади (еще один нюанс)
AC> Запас кожи создавать?
Не помешает, но только небольшой, а то пока кожная складка расправиться в процессе удлинения (1-2 недели), спица успеет воспалиться...
AC> Еще вопрос - лучше перерастянуть (на сколько?), а потом сбросить с
AC> "компактизацией" регенерата, или тянуть уменьшающимся темпом? Как
AC> насчет поддерживающей дистракции на период формирования регенерата?
Не думаю,что при билокальном удлинении на 6 см будут проблемы с регенерацией, так что лукавство все это...
Главное - не продешеви...
Кстати, как ты с начальством по этому поводу объяснишься?
А больничный лист,койко-день и пр?
Удачи. Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Удлинение голеней
Отправитель: Alexander Chelnokov 30 Март 2003, 18:14
|
AC>> :-) Мы тут тоже журнал "Здоровье" читаем, так что уже в курсе.
a> Не обижайся, Александр,но если бы внимательно читали журнал
Да какие обиды...
a> Но действительно в Кургане давным давно на все эти вопросы
a> ответили - от Вас же недалеко...
Про курганские подходы более-менее известно, в самом деле рядом.
Однако полезные советы по чрескостному остеосинтезу вполне ожидаемо получить и не только из Кургана.
a> Почитай Голяховского. Он сам хоть и не мастак
Я ее на лотке полистал, но чего-то не купил.
AC>> что и большеберцовой, чтобы не натягивать межкостную мембрану.
a> Это, видимо, во времена покорения Крыма...
Уточню при случае у коллег из Кургана.
a> удлиняться по 2 мм,таким образом почти наверняка не успеет
a> срастись до сращения большеберцовой...
Заметано, так и сделаем.
a> Не спорю,но думаю,что при удлинении на 2-3 см все-таки нет смысла
a> делать билокально.
Наверно.
AC>> спице - через обе кости вверху и внизу - наверно, все используют.
a> Я же говорю - тебя не переубедить:)
А надо непременно переубедить? Типа это заведомо нерациональный подход?
a> Хотя я если бы где использовал стержни - то как раз в верхнем
a> кольце - отломок заваливается под углом,открытым кзади (еще один
Не только кзади, но и кнаружи, так что конечно, стержень с передне-внутренней поверхности пригодится.
a> Не думаю,что при билокальном удлинении на 6 см будут проблемы с
a> регенерацией, так что лукавство все это...
Хочется побыстрее все закончить. Интересно, кто-то все-таки изучил, какой вариант обеспечивает более быстрое созревание регенерата?
a> Главное - не продешеви...
;-) У нас с этим у нас безобразно, но единообразно. Пойдет в кассу.
А "не продешеви" - с какой суммы начинается?
a> Кстати, как ты с начальством по этому поводу объяснишься?
Может быть проблемой, действительно.
a> А больничный лист,койко-день и пр?
Это вроде не проблемы.
|
[
Ответить ]
|
Re: Удлинение голеней
Отправитель: Alexander Artemiev 31 Март 2003, 22:07
|
AC> По данным кандидатской работы А.И.Реутова (наш нынешний директор,
AC> между прочим),
Александр, а между прочим - это между чем????:)
AC> нижнюю кортикотомию надо бы делать на уровне
AC> сухожильно-мышечного перехода, это должно как-то менее негативно
AC> сказываться на состоянии мышц.
А кислые мукополисахариды он при этом изучал? (Шютка...)
AC> А каковы сегодняшие представления об оптимальном сроке начала
AC> дистракции?
По непроверенным данным,они совпадают со вчерашними - через 5-7 дней в темпе 1 мм/сутки (дробно), далее - индивидуально, снизу - медленнее.
Александр,так и не ответил - как с больничным,начальством и пр.
Как вы собираетесь выполнять такие операции? Я имею в виду орг. моменты и как будете реагировать на соответствующие орг.выводы в случае осложнений?
Вопрос не простой, не праздный и вполне искренний - это самое сложное.
Удачи.
С уважением Александр Артемьев.
|
[
Ответить ]
|
Re: Удлинение голеней
Отправитель: Alexander Chelnokov 05 Апрель 2003, 00:12
|
AC>> По данным кандидатской работы А.И.Реутова (наш нынешний директор,
AC>> между прочим),
a> Александр, а между прочим - это между чем????:)
Между суетными и мелкими нашими заботами... ;-)
AC>> сказываться на состоянии мышц.
a> А кислые мукополисахариды он при этом изучал? (Шютка...)
Изучали AFAIR энергетический обмен в мышцах и морфологию.
AC>> А каковы сегодняшие представления об оптимальном сроке начала
AC>> дистракции?
a> По непроверенным данным,они совпадают со вчерашними - через 5-7
a> дней в темпе 1 мм/сутки (дробно), далее - индивидуально, снизу -
a> медленнее.
Да, мы так же всегда делали. В каких-то зарубежных работах попадалось с 10-12 дня. И темп кое-где больший упоминается, до 2 мм/сут. Я до 1,5 мм/сут делал при билокальном.
a> Александр,так и не ответил - как с больничным,
Барышня не работает, в академке.
a> начальством и пр.
Представим как укорочение... Кстати! Прилагаю фото "объекта". Рост пациентки 155 см, бедро намерял 38 см, голень 31. Она просит прибавку
10 см. Интуитивно кажется, что для голеней многовато. Есть ли какие-то критерии пропорциональности? В смысле, в каком диапазоне соотношение длины бедро/голень является приемлемым? Не надо ли заодно немного
вальгизировать голени, особенно левую?
a> Как вы собираетесь выполнять такие операции? Я имею в виду орг.
a> моменты и как будете реагировать на соответствующие орг.выводы в
a> случае осложнений?
Про осложнения - предупредим и дадим подписать информированное согласие. Тогда вопрос всем - нет ли у кого его шаблона для таких процедур?
a> Вопрос не простой, не праздный и вполне искренний - это самое
a> сложное.
Заведующего спросил (у нас отдельные завотделением и научный руководитель клиники) - он вроде этих проблем не ожидает.
|
[
Ответить ]
|
Re: Удлинение голеней
Отправитель: Ахтямов Ильдар 05 Апрель 2003, 00:13
|
Если Вам нужна форма информационного согласия пациента, то лучше обратиться к М. Поляку. Я видел у него подобные докумнеты. АИФ.
|
[
Ответить ]
|
Re: Удлинение голеней
Отправитель: Oleg Blinnikov 05 Апрель 2003, 00:15
|
Коллеги,
нашел письмо в архивах RS по поводу Информированного Согласия....
Может быть пригодится...
Всего доброго
Олег Блинников
====================
Дзинтар... а вот наверное по теме.. у нас тут стажировались студенты из Англии... я попросил их прислать cosent form для хирургических
больных...( в то время эта тема обсуждалась в RS) и они только что мне прислали обновленный вариант... универсальный для всех хирургических
больных...только что отсканировал и высылаю в приложении...
Всего доброго
Олег Блинников
consent_form.doc
28KB (28672 bytes)
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Удлинение голеней
Леонид Н. Соломин 30 Март 2003, 18:12
|
При билокальном удлинении голени используем комбинированный ("спице-стержневой") чрескостный остеосинтез. Вот базовая компоновка:
(I,8-2)I,8-2; I,4-10; II,12,90 <---> IV,12,120; V,3-9 <---> VII,12,90; (VIII;I,8-2)VII,8-2
Всего наилучшего,
Л.Соломин
|
[
Ответить ]
|
Re: Удлинение голеней
Отправитель: Alexander Chelnokov 02 Апрель 2003, 01:17
|
Вариантов компоновки можно предложить немало, с применением циркулярных и замкнутых, и незамкнутых опор, монолатеральных и линейных, и секторных, и их сочетаний.
А вот уровень сечения большеберцовой кости - не кажется ли он на примере, приведенном коллегой Артемьевым, чересчур близким к суставам?
По данным кандидатской работы А.И.Реутова (наш нынешний директор, между прочим), нижнюю кортикотомию надо бы делать на уровне
сухожильно-мышечного перехода, это должно как-то менее негативно сказываться на состоянии мышц.
А каковы сегодняшие представления об оптимальном сроке начала дистракции?
|
[
Ответить ]
|
Re: Удлинение голеней
Отправитель: Леонид Н. Соломин 02 Апрель 2003, 01:21
|
> Вариантов компоновки можно предложить немало, >циркулярных и замкнутых, и незамкнутых опор, >монолатеральных и линейных, и секторных, и их
>сочетаний....
Мы сравниваем основные из указанных Вами компоновок с позиций жесткости фиксации костных фрагментов, возможности изменять положение фрагментов, опасности формирования контрактур. Представленная выше компоновка на сегодняшний день представляется нам, как имеющая вполне определенные преимущества.
> А вот уровень сечения большеберцовой кости - > не кажется ли он на примере,
> приведенном коллегой Артемьевым, чересчур
> близким к суставам?
Многие вопросы билокального удлинения голеней (уровни кортикотомий, сроки, темпы дистракции и т.д.) достаточно освещены в монографии В.И.Шевцова и А.В.Попкова "Оперативное удлинение нижних конечностей". - М., 1998.
Клиническая иллюстрация А.Артемьева соответствует почти всем рекомендациям.
"Почти" отнесено к количеству остеотомий м/берцовой. Но здесь я согласен с Александром Александровичем.
> По данным кандидатской работы А.И.Реутова
> нижнюю кортикотомию надо бы
> делать на уровне сухожильно-мышечного
> перехода, это должно как-то менее
> негативно сказываться на состоянии мышц.
С мнением Вашего директора трудно не согласиться. Чем дальше выполнена кортикотомия от сустава, тем меньше влияние удлинения на его функцию. А при выполнении кортикотомии с остеоклазией (в отличие от остеотомии) для формирования дистракционного регенерата уже не имеет такого существенного значения - на уровне метафиза, метадиафиза или диафиза выполнено разрушение кости.
Если не затруднит - укажите библиографию кандидатской А.И.Реутова.
Всего доброго,
Л.Соломин
|
[
Ответить ]
|
Re: Удлинение голеней
Отправитель: Ирина К. Павлова 04 Апрель 2003, 11:46
|
Реутов А.И.К обоснованию билокального дистракционного остеосинтеза по Г.А.Илизарову (экспериментально-клиническое исследование): Автореф.дис...канд.мед.наук. - Новосибирск, 1990. - 21 с.
|
[
Ответить ]
|
Re: Удлинение голеней
Отправитель: Леонид Н. Соломин 07 Апрель 2003, 13:04
|
Уважаемая Ирина К. Павлова!
Благодарю за информацию.
Л.Соломин
195427, С.-Петербург,
ул. акад. Байкова, 8,
ГУН РосНИИТО им. Р.Р.Вредена
Соломин Леонид Николаевич, д.м.н.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Удлинение голеней
Казбек У. Кудзаев 10 Апрель 2003, 13:27
|
Вы решили заняться очень интересным и крайне ответственным делом.
Говорю об этом вполне серьезно. Советую делать монолокально. Надо кроме костей видеть еще и нервы, сосуды и мышцы, особенно икроножную, которые при билокальной дистракции испытывают напряжение растяжения в два раза превышающий оптимальный темп. При такой тактике Вы намучаетесь с невритами и эквинусами. Билокальная дистракция хорошо идет при удлинении конечностей у больных с хондродисплазией или при укорочениях после травм. В этих случаях у на сегментах конечностей имеется определенный запас мягких тканей. Пытаясь
сэкономить время, Вы чаще будете его терять. И не только время, но и нервы.
Что касается остеотомии, Пока что лучше узкого долота введенного через прокол 4-5 мм я не встречал, хотя у нас есть и осциллирующая пила.
Уровень остеотомии б/б кости - проксимальный метафиз. Точнее уровень максимальной вогнутости медиального контура голени. Принцип - как можно
ближе к естественной зоне роста.
Уровень остеотомии м/б кости - граница в/3 и с/3, т.е. уровень максимальной выпуклости латерального контура голени. При такой тактике Вы
получите одновременную коррекцию формы голени. Конечно при обязательном восстановлении перпендикулярности кондилодиафизарного угла б/б кости.
Аппарат Илизарова лучше использовать спицевой - из двух колец на телескопах.
Стопу "цеплять" не стоит. Надо только предупреждать пациента о важности разработки г/стопного сустава, и что от нее зависит, насколько удлиним ноги.
Объясняйте, как только пятки перестанут касаться пола, стоя босиком, Вы останавливаете дистракцию. Даже если удлинили всего на 3-4 см.
Не стоит удлинять голени более чем на 5-6 см. Оптимальное сотношение сементов: бедро = голень + высота стопы. Нами также выведена формула оптимальной длины ног, по принципу "золотого сечения": умножая расстояние от макушки до пупка на коэфициент 1,63, получаем оптимальное расстояние от пупка до "пола".
При остеосинтезе важно превидеть тенденцию к появлению вальгусно-антенкурвационной деформации в ходе дистракции и заранее "заваливать" проксимальное кольцо аппарата, с расчетом, что в конце периода дистракции кольца станут параллельно. Хотя не так важно, как станут
кольца,как избежать деформаций. Основополагающим критерием должно быть сохранение нормальных биомеханических параметров.
Фотографировать стоит с лицом. Печатать можете без лица (потом может пригодиться). При съемке - фотоаппарат опускайте ниже, чтобы не снимать сверху вниз.
Если будут еще вопросы, с удовольствием отвечу.
Желаю удачи! С уважением Кудзаев К.У.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Удлинение голеней
