вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
Весь тред
|
Re: Применение стержневых аппартов
Й. Воск 04 Май 2003, 09:32
|
Думаю, Александр, Вы коснулись по-настоящему кардинальной темы. Во-первых, большинство ортопедов лихорадочно ищут панацеи для успешного лечения переломов в мифическом "правильном железе". Во-вторых, постоянно рождаются новые волшебного действия фиксационные системы, быстро выявляющиеся как более или менее удачное повторение старых. Исходя из логичного предположения, что все авторы новых систем занятые и толковые люди, а также из убеждения, что планирование, изготовление и аппробация новых предложений долгое, трудоёмкое и дорогое предприятие, я прихожу к твёрдому убеждению, что причиной поисков является серъёзная неудовлетворённость существующими системами внешних фиксаторов. Я ,кстати, полностью присоединяюсь к неудовлетворённым. Я благодарен Вам, Александр, и за то меткое замечание, что эти работы далеки от медицины, другими словами, эти работы исходят из убеждения, что лучезарные горизонты откроются нам когда поменяем направление резьбы на штырях или спицах или сделаем систему квадратной, круговой и т.д.
Под "медициной" я имею слышу в Ваших словах вопрос , а верны ли вообще концепты над которыми мы так отчаянно потеем?
Я с Вами согласен, что если уж что и следует искать, так это принципиально новых, "с чистого листа", принципов фиксации суставов.Лично я убеждён, что лучшей на сегодняшний день системой наруж. фиксации является классическая Илизаровская. Оговорюсь, что с российскими ортопедами обсуждать эту тему нелегко, так как часто в таких обсуждениях появляются эмоционально-патриотические ноты, ревностно оберегающие "наш метод" от любой критики. Дело в том что в России и за её пределами уже достаточно знакомы с методом Илизарова и тем не менее постоянно ищут более действенные методы.
Почему? Самые легкие объяснения: не умеют, не владеют, нарушают технологию и другие аксиоматичные доводы. Я лично знаком с американской, английской, немецкой ортопедией: это очень основательные товарищи и когда они решают получить представление о методе, они его препарируют вдоль и поперёк. И чего у них тоже нет это национальных предрассудков к источнику метода. Есть, по глубокому моему убеждению, одно принципиальное отличие ставящее систему внеш. фиксации Илизарова на голову выше всех других и две "грыжи" висящих на этом методе которые не позволят ему никогда стать широко распространённым и ведущим, а на мой взгляд и низведут метод из практики через одно-два фанатически верных поколений ортопедов и когда в России обоснуется система страховых судебно-денежных претензий к врачам. Преимущество системы Илизарова в том, что это единственная система не-жёсткой, амортизирующей наружные нагрузки фиксации, сдерживающая отломки перелома в пружинистой (тонкие, сильно-натянутые струны!) подвеске. Принципиальной ошибкой нашего ортопедического мышления, на мой взгляд, является представление о локомоторной системе как о системе находящейся под воздействием тяжелых линейных нагрузок. Это абсолютно неверно! В процессе нормальной работы л\мот. системы суставы, кости и все другие элементы системы подвержены циклическим, вибрационным нагрузкам, возникающим в результате погашения
нашими естественными амортизаторами внешних линейных сил. Главным источником силовых нагрузок в скелете являются импакты ходьбы, 3-й Закон Нъютона: стопа бъёт по поверхности, поверхность отвечает тем же ударом, амортизаторы ходьбы обращают удар в серию волнообразных импульсов. То что справедливо для автомобиля, велосипеда и других движущихся физических тел, справедливо и для биологических систем. Ходок марафона достигает хорошего результата не тем
что качает мышцы, а тем что отрабатывает особый малоимпактный метод ходьбы, когда он поглащает импакты ходьбы не только эластичностью стоп, но и
особенным "кошачьим" перекатыванием всего тела. Пока кость цела, она проводит вибрации в основном без проблем. Сломанная кость создаёт
принципиально новую мех. ситуацию, когда под нагрузкой ходьбы два и более отломков вибрируют один против другого(других). Жёстко соединив отломки металлической платой мы добавляем новый вредный элемент - плата будет вибрировать под нагрузками с иной частотой и амплитудой, чем кость.Она ведь металлическая и её вибрационные характеристики иные. Здесь простое объяснение известного парадокса: чем жёстче фиксация перелома кости и метал.
пластинки, тем интенсивнее рассасывание кости в месте перелома. Конечно, можно привести вечные и недоказуемые объяснения нейро-васкулярных нарушений - это для того чтобы остаться навечно правым и уйти от понимания проблем. Другое возможное объяснение: если сильно сблизить вибрирующие в разных частотах и амплитудах детали, то разрушающий эффект одного элемента на другой будет пропорционален сжатию. Ясно, что кость неизмеримо более слаба на разрушение, чем металл, хотя исследования показывают, что и металлу это не сходит легко - всегда находится микроскопическит детрит металла в жидкостях печени и т.д. больного.Вся эта история не так уж трагична при лечении переломов. До начала ходьбы поведение отломков кости и металла вполне смирное - нет вибрационной нагрузки.
|
|
|
Ответить
|
Re: Применение стержневых аппартов
Alexander Chelnokov 04 Май 2003, 11:23
|
> что эти работы далеки от медицины, другими словами, эти работы исходят из
> убеждения, что лучезарные горизонты откроются нам когда поменяем направление
> резьбы на штырях или спицах или сделаем систему квадратной, круговой и т.д.
После того, как направление и его глобальные принципы сформированы, начинается неизбежный процесс шлифовки технологии. Адресуются менее масштабные, но все равно важные в практическом отношении вопросы.
Для больных в шоке важно аппарат наложить быстро - появляются соответствующие фиксаторы типа "вставил-повернул". Или кольцо перекрывает суставной конец кости - появились опоры из углепластика.
Да просто вспомните эволюцию колец и спицефиксаторов и др. в Илизаровском наборе.
Наверно, полезных новшеств относительно немного, но попытки доведения технологии до предела совершенствования назвать далекими от медицины IMHO чересчур.
> лучшей на сегодняшний день системой наруж. фиксации является классическая
> Илизаровская. Оговорюсь, что с российскими ортопедами обсуждать эту тему
Остается определить термин "лучшая". Наверно, она является наиболее универсальной и приспособляемой. Для каких-то клинических ситуаций действительно оптимальнее собрать аппарат из набора для остеосинтеза по Илизарову. Но есть много когда аппараты других систем более
практичны, хотя, повторюсь, можно и из деталей набора для остеосинтеза по Илизарову собрать подобную конструкцию. Взять тот же шок, когда
надо максимально быстро стабилизировать сегмент - быстро ввести 4 стержня и закрепить их одним поворотом ключа к линейонй опоре в аппарате AO куда как быстрее.
> две "грыжы" висящих на этом методе которые не позволят ему никогда
А что именно подразумевается под этими "грыжами"?
> стать широко распространённым и ведущим, а на мой взгляд и низведут
> метод из практики через одно-два фанатически верных поколений
Время покажет, конечно, но еще Илизаров сам говорил, чтоего метод не является чем-то догматичным и застывшим, а постоянно развивается и меняется.
> Преимущество системы Илизарова в том, что это единственная система
> не-жёсткой, амортизирующей наружные нагрузки фиксации, сдерживающая
> отломки перелома в пружинистой (тонкие, сильно-натянутые струны!)
Вы всерьез полагаете, что, скажем, аппарат с консольными фиксаторами (5 или 6 мм стержнями) не обладает амортизирующими свойствами?
> подвеске. Принципиальной ошибкой нашего ортопедического мышления, на
> мой взгляд, является представление о локомоторной системе как о
> системе находящейся под воздействием тяжелых линейных нагрузок. Это
[...]
Не является ли очередным упрощением сведение всех проблем к учету/неучету амортизирующих свойств опорно-дигательной системы?
> Здесь простое объяснение известного парадокса: чем жёстче фиксация
> перелома кости и метал. пластинки, тем интенсивнее рассасывание
> кости в месте перелома.
А как Вы относитесь к такому явлению, как шунтирование нагрузки (stress-shielding)? Оно, возможно, приводит к местному остеопорозу, что наблюдается, кстати, и при лечении в аппарате Илизарова
> Конечно, можно привести вечные и недоказуемые объяснения
> нейро-васкулярных нарушений - это для того чтобы остаться навечно
> правым и уйти от понимания проблем.
Хороший полемичесий прием, таксть, заранее предупредить возражения оппонента ;-) Но - есть работы, которые показывают различия при традиционном и биологическом остеоситезе пластинами. И там и там пластины и их механические свойства одинаковы, то есть нагрузки они равно не амортизируют, но при сберегательном отношении к мягкотканому футляру результаты заметно лучше...
|
[
Ответить ]
|
Re: Применение стержневых аппартов
Отправитель: Йоси Воск 05 Май 2003, 09:21
|
1.Нечем мне возразить, что системы приходится доводить. 500-1500 повторяющих себя моделей это не доводка а вотум недоверия методу на мой взгляд.
2.Технологичная система это такая, которую наложить просто, быстро и не надо для этого специальный, университетский почти, курс. Так уж оно в жизни - верное оно обычно и просто, и доступно и быстро.
3. Далёкое от медицины - не моё, а д-ра Артёмьева замечание с которым я, каюсь, согласился.
4. По-мне, фиксатор АО неудачен, т.к. предельно жёсток и быстро вытрушивается от кости при ходьбе или движениях. Удачнее Вагнер или Ортофикс. Кроме того АО не обеспечивает равной устойчивости в 3-х плоскостях пространства.
5, Помоему у консольных аппаратов нет амортизирующего эффекта. Такой эффект может быть только в аппарате, в котором кость и несущую металлическую систему разделяет третий элемент - вискоэластический вкладыш. У Илизарова этот эффект создают сильнорастянутые очень тонкие спицы. Вспомните растяжки знаменитого моста "Золотые ворота" в С-Франциско или подобные в других местах. Качает этот мост ужасно, на нём я пережил приступ "морской б-ни",
которой у меня нет на море. Но мост этот практически неразрушим, потому что он пружинистый, он не противостоит нагрузкам а поглощает их вибрируя.
6. Не думаю,что все проблемы фиксации переломов сводятся к нобходимости амортизации физ. нагрузок. Однако по сравнении с другими методами фиксации переломов этот аспект никогда, насколько я знаком с ортопедической практикой и
литературой, не был изучен. Я глубоко убеждён в том что это пробел в наших знаниях и что этот аспект следует изучить.
7. Шунтирование нагрузки означает, как я его понимаю и может быть я понимаю это абсолютно неверно, более равномерное распределение нагрузок. Амортизация и трансформация стрессов качественно иные формы и иная физическая категория, чем распределение. Я считаю что в этой нише - амортизация силовых нагрузок -
можно получить принципиально новые и, кстати, общепринятые в общей механике решения.
8. "Полимический приём- предупредить возражения оппонента". Прщшу прощения если я понят таким образом. Я вообще не верю в полемику и никого не собираюсь переубедить. Думаю, это никогда не работает - придавить человека своими доводами и этим обратить его в соратника. Я просто приглашаю собеседников выйти за рамки привычных истин и найти в себе великодушие поискать крупицы здравого смысла в самых может быть крамольных и необычных высказываниях собеседника - не оппонента.
9. На мой взгляд биологический синтез пластинами это красивый набор слов.
С уважением Йоси
-----
|
[
Ответить ]
|
Re: Применение стержневых аппартов
Отправитель: Alexander Chelnokov 05 Май 2003, 21:22
|
> себя моделей это не доводка а вотум недоверия методу на мой взгляд.
Массово используются далеко не сотни. А уж про метод - тут скорее не вотум недоверия ему, а превращение в объект поклонения...
> 2.Технологичная система это такая, которую наложить просто, быстро и не надо
> для этого специальный, университетский почти, курс. Так уж оно в жизни -
Это актуально для какой-то узкой ситуации - например, множественная травма, шок. Но ведь ситуаций и других много, и надо ли требовать,
чтобы одно и то же простое устройство и технология легко годилось и для экстренной стабилизации бедра, и для замещения дефекта пястной кости, и для околосуставной деформации с укорочением.
> 3. Далёкое от медицины - не моё, а д-ра Артёмьева замечание с которым я,
> каюсь, согласился.
Ему все сообщения так же видны.
В общем, понятно, что он хотел выразить, - что это далеко от, таксть, фундаментальной медицины, что это не новый глобальный прорыв. Да, масштаб разный, но мелочи тоже мешают, и их надо устранять.
> 4. По-мне, фиксатор АО неудачен, т.к. предельно жёсток и быстро
Как средство временной фиксации он ведь вполне сойдет все равно, не так ли? Хотя мне не очень понятно, о какой компоновке аппарата идет речь.
Это и монолатеральноя труба, на которой закреплены 4 винта Шанца 5 мм, и сдвоенная труба в той же плоскости, или вторая труба в другой
плоскости...
> 5, Помоему у консольных аппаратов нет амортизирующего эффекта. Такой эффект
> может быть только в аппарате, в котором кость и несущую металлическую
> систему разделяет третий элемент- вискоэластический вкладыш.
А у консольно закрепленных стержней разве нет пружинящих свойств?
> 6. Не думаю,что все проблемы фиксации переломов сводятся к нобходимости
> амортизации физ. нагрузок. Однако по сравнении с другими методами фиксации
> переломов этот никогда, насколько я знаком с ортопедической практикой и
> литературой, не был изучен. Я глубоко убеждён в том что это пробел в наших
Какой именно метод фиксации не был изучен?
Учет пружинящих свойств разных фиксаторов должен бы хоть где-то найти отражение, надо в литературе порыться...
> 7. Шунтирование нагрузки означает, как я его понимаю и может быть я понимаю
> это абсолютно неверно, более равномерное распределение нагрузок.
Нет, подруземавется обход, bypass. То есть участок кости в пределах фиксатора не нагружается, то есть нагрузка идет в обход через фиксатор.
> собираюсь переубедить. Думаю, это никогда не работает - придавить человека
> своими доводами и этим обратить его в соратника.
Первращать никого ни в кого, наверно, не надо, а оценить аргументированность суждения, обоснованность точки зрения вполне здраво. Равно как и не цепляться за точку зрения, если при обсуждении выявляется, что другой подход более обоснован и состоятелен.
> 9. На мой взгляд биологический синтез пластинами это красивый набор слов.
Поясните, пожалуйста. Пока это выглядит и как весьма убедительный "набор дел".
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
