Ответить
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Александр Е. Клоков 23 Июль 2003, 01:31
|
К сожалению, Rg-граммы низкого качества, трудно оценить костную структуру. Хорошо бы провести сравнительную денситометрию бедренных костей. Также, хорошо бы знать, с какой скоростью идет прогрессирование укорочения (сколько см в год) и равномерно ли оно нарастает или связано с ростовыми скачками?.
Если структура гипоплазированной кости значительно отличается от нормальной и
прогресс не превышает 1-2 см, то я бы посоветовал максимально долго тянуть до первой операции, обходясь ортопедической обувью. Все равно потребуется неоднократная коррекция, раз укорочение прогрессирует, тем более учитывая, что такие гипоплазированные кости склонны к замедленным консолидациям и ложным суставам при частых оперативных вмешательствах.
С уважением,
Александр Клоков
детский ортопед
|
[
Ответить ]
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Отправитель: Alexander Artemiev 24 Июль 2003, 08:48
|
Здравствуйте, Александр и коллеги.
Прошу не обижаться на задаваемые ниже вопросы - они для
меня имеют довольно глубокий профессиональный интерес, а
вовсе не являются поводом для развития негативизма или
обострения дискуссиии:)))
Позвольте задать несколько уточняющих вопросов по поводу
рекомендаций.
Родители могут сбиться с ног, выполняя сравнительную
денситометрию, которая, как мне кажется, никак не влияет
на тактику лечения.
Если влияет - поясните,как.
AC> Re: Телемедконсультация ребенка
AC> Александр Е. Клоков 23 Июля 2003, 01:31
AC> К сожалению, Rg-граммы низкого качества, трудно оценить костную
AC> структуру. Хорошо бы провести сравнительную денситометрию бедренных
AC> костей.
Для чего?
AC> Также, хорошо бы знать, с какой скоростью идет прогрессирование
AC> укорочения (сколько см в год) и равномерно ли оно нарастает или связано
AC> с ростовыми скачками?.
Для чего?
AC> Если структура гипоплазированной кости значительно отличается от
AC> нормальной
Что надо делать, если отличается и что нужно делать, если
не отличается?
Что такое значительное отличие? и что незанчительное?
AC> и прогресс не превышает 1-2 см,
Если ежегодное укорочение составляет 1,5 см, то через два года у
8-летнего мальчика разница будет 6,5 см - обувь похожа на
протез..., а ему общаться со сверстниками...
AC> то я бы посоветовал
AC> максимально долго тянуть до первой операции, обходясь ортопедической
AC> обувью. Все равно потребуется неоднократная коррекция, раз укорочение
AC> прогрессирует, тем более учитывая, что такие гипоплазированные кости
AC> склонны к замедленным консолидациям и ложным суставам при частых
AC> оперативных вмешательствах.
Не могли бы привести данные?
И насколько, по Вашему мнению, это укорочение будет
составлять в 16 лет? И почему?
AC> С уважением,
AC> Александр Клоков
С глубочайшим уважением Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Отправитель: Александр Е. Клоков 24 Июль 2003, 09:37
|
> Позвольте задать несколько уточняющих вопросов по поводу
рекомендаций.
Да, пожалуйста.
> Родители могут сбиться с ног, >выполняя сравнительную денситометрию,
Выполнить сравнительную денситометрию - не марафон бежать, осложнения на ноги быть не должно. :)
> которая, как мне кажется, никак не влияет
> на тактику лечения.
может и не повлияет
> Если влияет - поясните,как.
Как я и описывал ранее, разница может быть не только в длине, денситометрия выявит качественную разницу в структуре кости, по которой можно заранее предвидеть прогноз оперативного лечения и в отдельных случаях отказаться от оперативного лечения в пользу ортеза.
> К сожалению, Rg-граммы низкого качества, трудно оценить костную
> структуру. Хорошо бы провести сравнительную денситометрию бедренных
> костей.
Для чего?
См. выше
>> Также, хорошо бы знать, с какой скоростью идет прогрессирование
>> укорочения (сколько см в год) и равномерно ли оно нарастает или связано
>> с ростовыми скачками?.
> Для чего?
Ну кто-то из уважаемых коллег доверяется формулам для рассчёта вероятного укорочения, а кто-то ориентируется по ежегодной динамике.
>> Если структура гипоплазированной кости значительно отличается от
>> нормальной
> Что надо делать, если отличается и > что нужно делать, если не отличается?
Однозначно ответить не могу, так как по одной лишь денситометрии не делаю каких-либо выводов или решений.
> Что такое значительное отличие? и
> что незанчительное?
<10% разница на сравнительной денситометрии - незначительное, более - значительное
> и прогресс не превышает 1-2 см,
Если ежегодное укорочение составляет 1,5 см, то через два года у
8-летнего мальчика разница будет 6,5 см - обувь похожа на
протез..., а ему общаться со сверстниками...
А Вы бы предложили каждые 2-3 года удлинять? И на что станет похожа конечность к годам 12? Как много прооперировано у Вас в отделении врождённых прогрессирующих укорочений? Какие у Вас подходы к оперативному лечению, каковы показания?
>> то я бы посоветовал
>> максимально долго тянуть до первой операции, обходясь ортопедической
>> обувью. Все равно потребуется неоднократная коррекция, раз укорочение
>> прогрессирует, тем более учитывая, что такие гипоплазированные кости
>> склонны к замедленным консолидациям и ложным суставам при частых
>> оперативных вмешательствах.
> Не могли бы привести данные?
Вы бы хотели увидеть рентгенограммы? Или достаточно привести описательную
часть конкретного пациента?
> И насколько, по Вашему мнению, это укорочение будет
> составлять в 16 лет? И почему?
Прошу прощения, но я не склонен делать выводы не зная динамики заболевания и не имея под рукой необходимых для анализа данных.
С уважением,
Александр Клоков
|
[
Ответить ]
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Отправитель: Alexander Artemiev 24 Июль 2003, 09:39
|
Приветствую еще раз:)
Признаться, не получил конкретного ответа ни на один вопрос...
b> Выполнить сравнительную денситометрию - не марафон бежать, осложнения на
b> ноги быть не должно. :)
b> которая, как мне кажется, никак не влияет
b> на тактику лечения.
b> может и не повлияет
А зачем делать? Это деньги, время, ожидание
чего-то, что, оказывается, может и не повлияет...
b> Если влияет - поясните,как.
b> Как я и описывал ранее, разница может быть не только в длине, денситометрия
b> выявит качественную разницу в структуре кости, по которой можно заранее
b> предвидеть прогноз оперативного лечения и в отдельных случаях отказаться от
b> оперативного лечения в пользу ортеза.
Данные денситометрии являются противопоказанием к операции?
b> Ну кто-то из уважаемых коллег доверяется формулам для рассчёта вероятного
b> укорочения, а кто-то ориентируется по ежегодной динамике.
Научите ориентироваться по ежегодной динамике.
Вполне серьезно - подскажите, как это делать.
b> А Вы бы предложили каждые 2-3 года удлинять?
Я предложил то, что Вы уже прочитали.
b> И на что станет похожа
b> конечность к годам 12?
На другую конечность..:))
b> Как много прооперировано у Вас в отделении врождённых
b> прогрессирующих укорочений?
Не буду говорить за всю больницу...
Не совсем понимаю,что Вы называете прогрессирующими...
Лично мною таких пациентов прооперировано около 20 (именно
так называемых ИДИОПАТИЧЕСКИХ, а НЕ посттравматических, последствий
полиомиелита, и пр.), из них половина -
дети,половина -взрослые, которых не прооперировали в детстве.
Самый старший - уже за 50 лет, а до тех пор ему повсеместно
отказывали, это было смыслом его жизни.
b> Какие у Вас подходы к оперативному лечению,
b> каковы показания?
Показания - разница в длине ног (а не укорочение).
Про подходы в двух словах не отвечу.
Если затеется дискуссия - поддержу.
b> Вы бы хотели увидеть рентгенограммы? Или достаточно привести описательную
b> часть конкретного пациента?
Зачем конкретного пациента? - источники, статистику и пр. ерунду:))
b> И насколько, по Вашему мнению, это укорочение будет
b> составлять в 16 лет? И почему?
Прошу прощения, но я не склонен делать выводы не зная динамики заболевания и
не имея под рукой необходимых для анализа данных.
Прощаю.
b> С уважением,
b> Александр Клоков
Не обижайтесь, Александр.
Это моя любимая тема - мне просто интересно...
|
[
Ответить ]
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Отправитель: Александр Е. Клоков 24 Июль 2003, 14:30
|
>Признаться, не получил конкретного ответа
> ни на один вопрос...
повидимому, не было конкретного вопроса...
b> может и не повлияет
> А зачем делать? Это деньги, время, ожидание
> чего-то, что, оказывается, может и не повлияет...
Дык, ведь может и повлияет. По-моему, показания для подобного исследования имеются. Неужели Вам не интересн качественный анализ кости перед тем как её удлинять?
b> Как я и описывал ранее, разница может быть не только в длине,
денситометрия
b> выявит качественную разницу в структуре кости, по которой можно заранее
b> предвидеть прогноз оперативного лечения и в отдельных случаях отказаться
от
b> оперативного лечения в пользу ортеза.
>> Данные денситометрии являются противопоказанием к операции?
нет (вот конкретный ответ на конкретный вопрос :))
b> Ну кто-то из уважаемых коллег доверяется формулам для рассчёта вероятного
b> укорочения, а кто-то ориентируется по ежегодной динамике.
> Научите ориентироваться по ежегодной динамике.
> Вполне серьезно - подскажите, как это делать.
У меня нет готового рецепта или формулы, которая может сгодиться для любого случая. Однако, приведу пример. Имеем врождённое укорочение,
диагносцированное в роддоме. 0 лет - 1,5 см, 2 года - 4 см, 4 года - 6 см. В этот период родители уговариваются на оперативное лечение ребёнку и в течение грубо говоря полугода удлиняют только на бедренном компоненте на 7 см. Меряем в 5 лет и находим разницу в 6 см. Итак, получается что у ребёнка до периода ростового скачка было сравнительно равномерная прогрессия
укорочения от 1 до 1,5 см, затем год ребёнок интенсивно рос и за этот год разница выросла ещё на 7 см. Что мы ожидаем: если в последующий год,
прогресс будет в теже 1-1,5 см, то к следющему ростовому скачку в 11-12 лет мы получим разницу в 12-15 см. Приблизительно такой или даже больший дефицит мы получим на втором ростовом скачке в период с 11 до 14 лет, затем ещё максимум 1-2 см. Приблизительно так.
Теперь попрошу Вас на этом примере привести Вашу тактику, когда и в каком возрасте вы будете выравнивать разницу длин конечностей. Прошу учесть, что ребёнок к Вам попал в 5 летнем возрасте, после проведённого оперативного
лечения. Заодно дайте вашу оценку проведённой коррекции. Я так понимаю, данные денситометрии Вам можно не приводить.
b> И на что станет похожа
b> конечность к годам 12?
> На другую конечность..:))
в плане длины да.
b> Как много прооперировано у Вас в отделении врождённых
b> прогрессирующих укорочений?
> Не буду говорить за всю больницу...
> Не совсем понимаю,что Вы называете прогрессирующими...
Я, наверное, не совсем точно выразился. Я имел ввиду бурно прогрессирующие, не те, которые имеют дефицит в 5-6 см. к концу пубертата, а что-то вроде приведённого мною выше примера.
> Лично мною таких пациентов прооперировано около 20 (именно
> так называемых ИДИОПАТИЧЕСКИХ, а НЕ посттравматических, последствий
20 - это очень приличное количество (если это бурнопрогрессирующие случаи), мне думается это уровень научного центра лет за 8-10.
b> Какие у Вас подходы к оперативному лечению,
b> каковы показания?
> Показания - разница в длине ног (а не укорочение).
во сколько см?
b> Вы бы хотели увидеть рентгенограммы? Или достаточно привести описательную
b> часть конкретного пациента?
> Зачем конкретного пациента? - источники, >статистику и пр. ерунду:))
Сорри, я статистику не вёл и не публиковался, однако таких пациентов наблюдал, работая в ин-те Турнера, да и сейчас у меня есть один очень плохо прогнозируемый ребёнок с подобным заболеванием.
Не обижайтесь, Александр.
Это моя любимая тема - мне просто интересно...
не в коем разе, мне ведь тоже интересно.
С уважением,
Александр Клоков
|
[
Ответить ]
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Июль 2003, 16:43
|
b> Дык, ведь может и повлияет. По-моему, показания для подобного
b> исследования имеются.
В данной ситуации проблемой является отставание в росте одного сегмента.
В чем специфичность данных денситометрии в подобной ситуации?
b> Неужели Вам не интересн качественный анализ кости перед тем как её
b> удлинять?
Денситометрия скорее дает не качественную, а количественную оценку. А как раз на качественном уровне (есть остеопороз или нет, тяжелый или нет) достаточно рентгенографии.
>> Данные денситометрии являются противопоказанием к операции?
b> нет (вот конкретный ответ на конкретный вопрос :))
Если результаты денситометрии не влияют на принятие решения (удлинять или нет, сейчас или позже), то она избыточна. Даже если аппарат прямо под рукой и исследование бесплатное, надо ли проводить его, по сути, ради праздного любопытства?
|
[
Ответить ]
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Отправитель: Александр Е. Клоков 25 Июль 2003, 16:49
|
>В данной ситуации проблемой является отставание в росте одного сегмента.
>В чем специфичность данных денситометрии в подобной ситуации?
В данном конкретном случае денситометрия необходима (во всяком случае мне) по двум причинам: а) по представленным рентгенограммам я не могу оценить структуру кости не на здоровом не на укороченном компоненте б) необходим ответ: есть ли разница в структуре кости, что б обозначить риск оперативного вмешательства.
b> Неужели Вам не интересн качественный анализ кости перед тем как её
b> удлинять?
>Денситометрия скорее дает не качественную, а количественную оценку.
>А как раз на качественном уровне (есть остеопороз или нет, тяжелый или
нет) достаточно рентгенографии.
Я согласен с тем, что Rg имеет преимущества по сравнению с денситометрией в оценке уровня остеопорозности. Но, как мне кажется, не всегда
Rg-представление костной ткани может служить отправной точкой в вынесении прогноза по оперативному лечению. И у меня есть тому доказательства. В отдельных случаях (при особенно интенсивном отставании) я бы предпочёл более полное чем Rg обследование конечности, включая реовазографию и допплерографию сосудов конечностей.
>> Данные денситометрии являются противопоказанием к операции?
b> нет (вот конкретный ответ на конкретный вопрос :))
>Если результаты денситометрии не влияют на принятие решения (удлинять или нет, сейчас или позже), то она избыточна.
>Даже если аппарат прямо под рукой и исследование бесплатное, надо ли проводить его, по сути, ради праздного любопытства?
Результаты денситометрии влияют на принятие решения в отдельных случаях, но сами по себе не могут явится противопоказанием для оперативного лечения (именно таким образом поставлен вопрос).
С уважением,
Александр Е. Клоков
|
[
Ответить ]
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Отправитель: Alexander Chelnokov 25 Июль 2003, 16:52
|
b> В данном конкретном случае денситометрия необходима (во всяком случае мне)
b> по двум причинам: а) по представленным рентгенограммам я не могу оценить
b> структуру кости не на здоровом не на укороченном компоненте
Какие именно изменения структуры кости может выявить денситометрия в контексте данного случая? То есть повторяю конкретный вопрос - в чем специфичность данных именно денситометрии для данной ситуации?
b> б) необходим ответ: есть ли разница в структуре кости, что б
b> обозначить риск оперативного вмешательства.
Нельзя ли более конкретно и развернуто пояснить, какая здесь может быть денситометрически выявляемая "разница в структуре кости"? О каком конкретно риске (т.е. вероятности наступления каких неблагоприятных событий?) идет речь?
b> Я согласен с тем, что Rg имеет преимущества по сравнению с
b> денситометрией в оценке уровня остеопорозности.
Как раз наоборот, "уровень остеопорозности", то есть количественную оценку, как раз и дает денситометрия.
b> Но, как мне кажется, не всегда Rg-представление костной ткани может
b> служить отправной точкой в вынесении прогноза по оперативному
b> лечению. И у меня есть тому доказательства.
Нельзя ли это конкретизировать применительно к обсуждаемому случаю? Какие именно "подводные камни" здесь надо постараться выявить?
b> предпочёл более полное чем Rg обследование конечности, включая
b> реовазографию и допплерографию сосудов конечностей.
Действительно, эти и смежные методики помогут выявить ишемические расстройства, если отставание в росте обусловлено ими. А денситометрия что даст?
b> Результаты денситометрии влияют на принятие решения в отдельных
b> случаях, но сами по себе не могут явится противопоказанием для
b> оперативного лечения (именно таким образом поставлен вопрос).
Нет, вопрос поставлен иначе - что именно в данном случае может дать денситометрия? Какие в контексте обсуждаемого случая диагностические альтернативы существуют, и в чем диагностическая ценность денситометрии?
То есть какие вероятные здесь диагнозы она поможет подтвердить, а какие отвергнуть?
|
[
Ответить ]
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Отправитель: Александр Е. Клоков 27 Июль 2003, 15:02
|
b> В чем специфичность данных денситометрии в подобной ситуации?
b> В данном конкретном случае денситометрия необходима (во всяком случае
мне)
b> по двум причинам: а) по представленным рентгенограммам я не могу оценить
b> структуру кости не на здоровом не на укороченном компоненте
>Какие именно изменения структуры кости может выявить денситометрия в
>контексте данного случая? То есть повторяю конкретный вопрос - в чем
>специфичность данных именно денситометрии для данной ситуации?
Что-то меня де-жавю посещает, то ли я как-то невнятно объясняю, а может чего-то недопонимаю, но мне кажется наш спор какой-то тупиковый, переливаем из пустого в порожнее. Мне, право, как-то неловко вновь повторять ответ на уже поставленный ранее вопрос.
И тем не менее. В данном конкретном случае меня не устраивает качество приведённых рентгенограмм, а также отсутсвие сведений по динамике заболевания.
b> б) необходим ответ: есть ли разница в структуре кости, что б
b> обозначить риск оперативного вмешательства.
>Нельзя ли более конкретно и развернуто пояснить, какая здесь может быть
>денситометрически выявляемая "разница в структуре кости"? О каком
>конкретно риске (т.е. вероятности наступления каких неблагоприятных
>событий?) идет речь?
Прежде всего остеопороз, гипо-, гиперплазия кости.
Замедленной консолидации, склонность к ложным суставам.
b> Я согласен с тем, что Rg имеет преимущества по сравнению с
b> денситометрией в оценке уровня остеопорозности.
>Как раз наоборот, "уровень остеопорозности", то есть количественную
>оценку, как раз и дает денситометрия.
Я имел ввиду преимущества в доступности и дешевизне метода.
b> Но, как мне кажется, не всегда Rg-представление костной ткани может
b> служить отправной точкой в вынесении прогноза по оперативному
b> лечению. И у меня есть тому доказательства.
>Нельзя ли это конкретизировать применительно к обсуждаемому случаю?
Пож-ста, делаем Rg - вроде как одинакова структура на идентичных сегментах, делаем денситометрию - и тоже нет разницы. Идём на удлиняющую остеотомию, делаем всё по правилам, выравниваем длину, ждём пару месецев а консолидации-то и нет. Почему? А потому что не всегда с виду здоровая костная ткань готова к удлинению.
>Какие именно "подводные камни" здесь надо постараться выявить?
Скорость прогрессирования укорочения может быть достаточно высокой, чтоб задуматься о нестандартной тактике лечения, объёмный кровоток и развитость сосудистой и нервной сети может быть "недостаточным" для компенсации предполагаемого удлинения, ну и собственно сама гипоплазированная кость может быть недостаточно пластична для предполагаемого удлинения.
b> предпочёл более полное чем Rg обследование конечности, включая
b> реовазографию и допплерографию сосудов конечностей.
>Действительно, эти и смежные методики помогут выявить ишемические
>расстройства, если отставание в росте обусловлено ими. А денситометрия
>что даст?
В данном, конкретном случае даст мне ту информацию, которую я не получил когда разглядывал приведённые Rg.
С уважением,
Александр Клоков
|
[
Ответить ]
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Отправитель: Alexander Chelnokov 27 Июль 2003, 15:06
|
b> из пустого в порожнее. Мне право, как-то неловко вновь повторять
b> ответ на
Заранее согласен, что ни к чему повторять ответ, про который уже не один раз сказано, что он не содержит того, о чем спрашивалось.
b> И тем не менее. В данном конкретном случае меня не устраивает
b> качество приведённых рентгенограмм, а также отсутсвие сведений по
b> динамике заболевания.
И в третий раз - что _конкретно_ даст Д-метрия? Повторять уже сказанное не нужно. Какие тут вероятны/возможны варианты Д-метрической картины, что они будут означать? То есть какие именно клинические образы она здесь помогает распознать?
b> конкретно риске (т.е. вероятности наступления каких
b> неблагоприятных событий?) идет речь?
b> Прежде всего остеопороз, гипо-, гиперплазия кости.
Д-метрически проявляющиеся чем? Остеопорозом, остеопенией, их отсутствием, повышением плотности, локально, тотально, или еще как-то?
b> Замедленной консолидации, склонность к ложным суставам.
И какое же состояние, выявляемое Д-метрией, будет соответствовать такому прогнозу? Мне неизвестны публикации о решающей или вообще какой бы то ни было роли Д-метрии в прогнозировании названных состяний - заранее спасибо за ссылки.
b> Я имел ввиду преимущества в доступности и дешевизне метода.
Насколько я знаю, задачи Д-метрии ограничиваются количественным определением минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Ни структуру,
ни форму и размеры она не оценивает. Если я неправ - буду рад узнать и изучить соответствующую информацию.
b> Пож-ста, делаем Rg - вроде как одинакова структура на идентичных
b> сегментах, делаем денситометрию - и тоже нет разницы. Идём на
b> удлиняющую остеотомию, делаем всё по правилам, выравниваем длину,
b> ждём пару месецев а консолидации-то и нет. Почему? А потому что не
b> всегда с виду здоровая костная ткань готова к удлинению.
Замечательный пример, показывающий бессмысленность Д-метрии при принятии решения об удлинении. Раз уж он приведен - почему отсутствие или плохое качество регенерата объясняется единственной (довольно туманной, надо сказать) причиной - "готовностью костной ткани к удлинению"? Что это вообще за показатель?
А по приведенной ситуации в первую очередь можно вспомнить, что "делаем все по правилам" иной раз бывает иллюзией.
b> чтоб задуматься о нестандартной тактике лечения, объёмный кровоток и
b> развитость сосудистой и нервной сети может быть "недостаточным" для
b> компенсации предполагаемого удлинения,
Не слышал никогда от наших детских ортопедов, занимающихся удлинениями, чтобы они ориентировались на объемный кровоток или Д-метрию.
b> ну и собственно сама гипоплазированная кость может быть недостаточно
b> пластична для предполагаемого удлинения.
И это на представленных снимках не видно, а Д-метрически - видно? И как конкретно это проявляется Д-метрически?
b> расстройства, если отставание в росте обусловлено ими. А
b> денситометрия что даст?
b> В данном, конкретном случае даст мне ту информацию, которую я не получил
b> когда разглядывал приведённые Rg.
Не надо уходить от конкретного ответа о специфической для данной ситуации информации, которую (якобы) может дать Д-метрия. Насколько мне известно, все, что можно получить - это есть ли снижение/повышение минеральной плотности, и как дела в сравнении с противоположным сегментом.
Повторяю вопросы из предыдущего сообщения: Какие в контексте обсуждаемого случая диагностические альтернативы существуют, и в чем диагностическая ценность денситометрии? То есть какие вероятные здесь диагнозы она поможет подтвердить, а какие отвергнуть?
|
[
Ответить ]
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Отправитель: Александр Е. Клоков 27 Июль 2003, 15:12
|
Что-то меня это утомило. Я не собираюсь доказывать насколько великолепна ценность денситометрии в том или другом случае. Я всего лишь не могу оценить качество представленных Rg-снимков. Денситометрия - это выход представить истинное положение вещей по данному пациенту касающееся "качества" костной ткани.
Причём, не какое-там субъективное "видно-невидно", а вполне наглядное.
|
[
Ответить ]
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Отправитель: Alexander Chelnokov 27 Июль 2003, 15:15
|
b> Что-то меня это утомило. Я не собираюсь доказывать насколько
b> великолепна ценность денситометрии в том или другом случае.
Если даже тому врачу, который рекомендует сделать Д-метрию, не удается ясно выразить, зачем (невнятное "не могу оценить качество R-грамм, поэтому надо Д-метрию" всерьез воспринимать неозможно, согласитесь), остается резюмировать, что смысла в этом исследовании все-таки нет. Что косвенно подтверждается уходом от прямых ответов и намерением уйти от этого разговора.
Скорее всего, Д-метрия вообще не имеет ценности в индивидуальной диагностике или определении тактики лечения конкретного пациента ни при какой ситуации. Буду признателен за пример проблемы, когда она ценна в индивидуальном порядке.
b> Я всего лишь не могу оценить качество представленных Rg-снимков.
:-/ Так и не добились внятного пояснения, какие же свойства ренгенограммы недостаточны для оценки проблемы, и что конкретно здесь может добавить Д-метрия, в чем ее специфичность. Ну будет намеряна вот такая или этакая МПКТ - и что из этого следует?
b> Денситометрия - это выход представить истинное положение вещей по
b> данному пациенту касающееся "качества" костной ткани. Причём, не
b> какое-там субъективное "видно-невидно", а вполне наглядное.
Однако же никаких конкретных примеров такой наглядности не приводится - какие результаты Д-метрии здесь ожидаемы, и что они будут значить в отношении диагноза, прогноза и тактики?
Если бы заданные конкретные вопросы (какие диагностические альтернативы Д-метрия здесь помогла бы подтвердить или отвергнуть?) имели ясные ответы, отчего бы их не дать? Значит, ответов попросту нет.
Единственное конкретное упоминание про "замедленную консолидацию, склонность к ложным суставам", которые якобы позволяет выявить Д-метрия также повисло в воздухе - нет указаний, какие Д-метрические находки могут дать такой прогноз.
Короче говоря, отсутствие ответа - тоже ответ. В любом случае спасибо за дискуссию.
|
[
Ответить ]
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Отправитель: Alexander Artemiev 25 Июль 2003, 16:50
|
Здравствуйте, Александр!
1. Рад, дискуссия перешла на конструктивный тон...
2. Оставим денситометрию в покое - для онаучивания вещь
незаменимая - сам втирал...:))
Я бы даже сказал одно из немногих и
широкораспространенных исследований, которое позволяет
в нашем ремесле выдавить хоть какую-то цифру:))
3. Про расчет укорочения - уже интереснее...
b> У меня нет готового рецепта или формулы, которая может сгодиться для любого
b> случая. Однако, приведу пример. Имеем врождённое укорочение,
b> диагносцированное в роддоме. 0 лет - 1,5 см, 2 года - 4 см, 4 года - 6 см. В
b> этот период родители уговариваются на оперативное лечение ребёнку и в
b> течение грубо говоря полугода удлиняют только на бедренном компоненте на 7
b> см. Меряем в 5 лет и находим разницу в 6 см. Итак, получается что у ребёнка
b> до периода ростового скачка было сравнительно равномерная прогрессия
b> укорочения от 1 до 1,5 см, затем год ребёнок интенсивно рос и за этот год
b> разница выросла ещё на 7 см. Что мы ожидаем: если в последующий год,
b> прогресс будет в теже 1-1,5 см, то к следющему ростовому скачку в 11-12 лет
b> мы получим разницу в 12-15 см. Приблизительно такой или даже больший дефицит
b> мы получим на втором ростовом скачке в период с 11 до 14 лет, затем ещё
b> максимум 1-2 см. Приблизительно так.
b> Теперь попрошу Вас на этом примере привести Вашу тактику, когда и в каком
b> возрасте вы будете выравнивать разницу длин конечностей. Прошу учесть, что
b> ребёнок к Вам попал в 5 летнем возрасте, после проведённого оперативного
b> лечения. Заодно дайте вашу оценку проведённой коррекции. Я так понимаю,
Александр, не видя за текстом конкретного пациента с трудом
вникаю в детали... Страшилки очень часто приходится видеть.
Что бы ответить на конкретные вопросы ,задам штук тридцать
дополнительных вопросов, это уже будет занудством.
Постараюсь в целом...
Приведенный Вами случай, я уверен, принципиально отличается
от ранее обсуждавшегося.
Действительно, бурно прогрессирующее,как Вы его назвали
укорочение, принципиально отличается от т.н.
идиопатического, которое, как мне кажется, имеется у
предыдущего пациента...
При бурно.... почти наверняка имеется недоразвитие
стопы,голени, несостоятельность суставов и пр.....
Естественно,после необдуманой операции - контрактура,
подвывих, невриты и пр....
Передо мной одна из послених работ на эту тему - автореферат
канд дис. Гореванова Э.А. "Билокальный дистр. остеосинтез
голени при врожденном укорочении конечности" - 2000 г.
Обобщается курганский опыт. На 73 пациента 83 удлиненных
сегмента, деформации голеней отмечены на всех сегментах,
угловая до 45 град., торсионная до 30 град., гипоплазия
малоберцовой кости в 20%, аплазия - в 39% и прочая....
В таких случаях укорочение - так, дым от огня, один из
симптомов, иногда не самый страшный...
В первом же случае - совсем другая ситуация, ее я и
комментировал...
b> Я, наверное, не совсем точно выразился. Я имел ввиду бурно прогрессирующие,
b> не те которые имеют дефицит в 5-6 см. к концу пубертата,
Пардон, мы как раз такой и обсуждали...
b> а что-то вроде
b> приведённого мною выше примера.
Дык это совсем другое дело..
b> 20 - это очень приличное количество (если это бурнопрогрессирующие случаи),
b> мне думается это уровень научного центра лет за 8-10.
Нет, это как раз не бурнопрогрессирующие случаи.
Величина удлинения составляла от 1,5 см до 7 см,половина
пациентов - взрослые люди.
Причем с искалеченной судьбой - им в свое время отказали в
лечении... А всего-то делов 4-6 см...
b> Сорри, я статистику не вёл и не публиковался, однако таких пациентов
b> наблюдал, работая в ин-те Турнера, да и сейчас у меня есть один очень плохо
b> прогнозируемый ребёнок с подобным заболеванием.
У меня, к сожалению, таких больше...
К счастью, многих приходится лишь наблюдать, сам кровушкой не
перепачкался:(((
Многим есть возможность отказывать.
Кстати, улыбнитесь:
Надпись в кабинете уролога: "От великого до смешного всего 5 см"
Удачи всем.
С уважением Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Отправитель: Александр Е. Клоков 25 Июль 2003, 21:38
|
>Постараюсь в целом...
>Приведенный Вами случай, я уверен, принципиально отличается
>от ранее обсуждавшегося.
>Действительно, бурно прогрессирующее,как Вы его назвали
>укорочение, принципиально отличается от т.н.
>идиопатического, которое, как мне кажется, имеется у
>предыдущего пациента...
Повидимому, на этом месте мы осознаём несовершенность классификации
врождённых укорочений: что считать идиопатическим, что "бурным"...
>При бурно.... почти наверняка имеется недоразвитие
>стопы,голени, несостоятельность суставов и пр.....
Вот ещё один пункт в классификации.
>Естественно,после необдуманой операции - контрактура,
>подвывих, невриты и пр....
>Передо мной одна из послених работ на эту тему - автореферат
>канд дис. Гореванова Э.А. "Билокальный дистр. остеосинтез
>голени при врожденном укорочении конечности" - 2000 г.
>Обобщается курганский опыт. На 73 пациента 83 удлиненных
>сегмента, деформации голеней отмечены на всех сегментах,
>угловая до 45 град., торсионная до 30 град., гипоплазия
>малоберцовой кости в 20%, аплазия - в 39% и прочая....
Ага, читал в сборнике ещё за 1995 год работу коллег из Кургана, видимо
работа по сбору и анализу данных продолжается...
>В таких случаях укорочение - так, дым от огня, один из
>симптомов, иногда не самый страшный...
>В первом же случае - совсем другая ситуация, ее я и
>комментировал...
Я хотел бы уточнить, что имеют место достаточно бурно прогрессирующие мономиелические формы укорочений, при которых все анатомические образования конечности вполне состоятельны. Если говорить, про приведённого ребёнка, то мы до сих пор не знаем истинную скорость нарастания дефицита длины больной конечности.
Вот именно этот момент мне бы и хотелось уточнить.
b> 20 - это очень приличное количество (если это бурнопрогрессирующие
случаи),
b> мне думается это уровень научного центра лет за 8-10.
>Нет, это как раз не бурнопрогрессирующие случаи.
>Величина удлинения составляла от 1,5 см до 7 см,половина
>пациентов - взрослые люди.
>Причем с искалеченной судьбой - им в свое время отказали в
>лечении... А всего-то делов 4-6 см...
Ясно.
>Кстати, улыбнитесь:
>Надпись в кабинете уролога: "От великого до смешного всего 5 см"
Взаимно:
- Как называется человек, у которого нет левого уха, левого глаза, левой ноги, левой руки?
- All right!
С уважением,
Александр Клоков
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Александр Артемьев 23 Июль 2003, 08:44
|
Здравствуйте, коллеги.
Надеюсь,письмо дойдет до адресата...
1.Главная задача сейчас - определить,на сколько бедро
будет короче к моменту завершения роста.
Это можно сделать с помощью формул, при врожденном
укорочении проще,чем при приобретенном.
Формулы эти приблизительные.но в данном случае
вполне можно ими воспользоваться.
Вот ссылка:
Paley D., Bhave A., Herzenberg J.E.,
Bowen J.R.: Multiplier method for predicting limb-length
discrepancy. J Bone Joint Surg Am 82:1432 - 1446, 2000.
Я посчитал - в 14 лет бедро будет короче на 6
см.
2.В каком возрасте оперировать.
В принципе можно оперировать в ближайшее время -на 6
см с переудлинением около 3 см.
Тогда у него обратная разница бедут меньше,чем
сейчас, ее легче компенсировать каблучком или
стелькой, а с годами она уменьшится и к 14 годам
выровняется.
3. В любом случае до операции или при отказе от нее
необходимо компенсировать разницу в длине с помощью
ортопедической обуви.
4. Если формула окажется ошибочной (признаться, я не
на 100% уверен в истинности), то в любом случае
ошибка вряд ли будет более 1,5-2 см.
Это меньшее зло,чем имеющаяся сейчас разница,которая
уже привела к развитию статического сколиоза.
Удачи всем.
С уважением Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Казбек У. Кудзаев 23 Июль 2003, 08:46
|
Уважаемый Михаил Юрьевич!
Нам довольно часто приходится заниматься такой патологией. И мы придерживаемся следующей тактики:
В шестилетнем возрасте ребенок еще псхологически не созрел для такой сложной операции как удлинение или, тем более, переудлинение бедра по Илизарову.
Вы пишите что ребенка наблюдали ортопеды. На наш взгляд, первое, что должен ракомендовать ортопед, это компенсацию укорочения за счет
ношения стельки или платформы, толщина которого точно равна величине укорочения конечности. Если бы это выполнялось, статического сколиоза бы небыло. А описанная Вами физиотерапия мало что дает.
При лечении данной патологии мы наблюдаем ребенка раз в полгода, определяем разницу в длине ног - стоя, подкладывая дощечки определенной толщины до получения горизонтальной линии bispinalis. Полученная величина является толщиной платформы, которая должна быть приклеена под все виды обуви, в том числе
и домашней.
Когда разница в длине ног достигает 4 - 4,5 см, мы проводим первый этап удлинения по Илизарову. Уравниваем длину конечностей. По ходу удлинения пациент носит эту же обувь, срезая с платформы по одному см каждые 10 дней. При прогрессирующем укорочении величина переудлинения зависит от состояния и объема движений в смежных суставах. В нашей практике величина переудлинения не превышает 1 - 2 см.
Родители предупреждаются что до 16 - 17 лет будет проведено, как минимум, два этапа удлинения.
Главная задача при данной патологии - не потерять функцию суставов.
Если будут еще вопросы, рад помочь.
Желаю удачи! С уважением Кудзаев К.У.
|
[
Ответить ]
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Андрей Пчеляков 24 Июль 2003, 14:26
|
Желательно уточнить характер изменений правой бедренной кости (на снимках, кроме варусного искривления видно уменьшение диаметра кости и увеличение толщины кортикального слоя).
Во всяком случае сейчас (я согласен с коллегами) никаких вмешательств не нужно).
С уважением,
А.Пчеляков
|
[
Ответить ]
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Веремий Олег 02 Август 2003, 11:12
|
Как специалист в области компресионно-дистракционного синтеза, советую удлинение конечности провести сейчас. Если ждать большего укорочения, то неизбежно развитие сколиоза и нарунения биомеханики. Для такой патологии лучше два раза удлинить по 4 см., чем 1 раз 8 см.
С уважением Веремий О.А.
|
[
Ответить ]
|
Re: Телемедконсультация ребенка
Сметанников Михаил Юрьевич 27 Август 2003, 17:39
|
Уважаемые коллеги!
Огромное спасибо всем, принявшим участие в телемедконультации ребенка!
Мои наилучшие пожелания, с уважением
Сметанников М.Ю., заведующий ТМЦ
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Телемедконсультация ребенка
