Ответить
|
Re: Застарелый вывих бедра
Evgueny Tschekashkin 17 Октябрь 2003, 08:44
|
Есть такое подозрение , что причиной непождвижности отломков вертлужной впадины является консолидация переломов лонной кости с противоположной стороны. Может имело смысл выполнить остеотомию вертикальной и горизонтальной ветвей с тем , чтобы мобилизовать нижний фрагмент вертлужной впадины? - Чисто теоретические предположения. Что вы думаете по этому поводу ?
С наилучшими пожеланиями,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра
Отправитель: Смирнов 17 Октябрь 2003, 22:08
|
Да конечно, причина именно в этом. Но решится на дополнительную остеотомию на операции не хвтатило смелости. Пока нет такого опыта. Проблема застарелых и неправильно сросшихся переломов таза никуда не денется.Возможно все таки придется делать таким пациентам остотомии, но мне кажется проще это сделать не на вершине деформации (т.е. в труднодоступном месте - под сосудистой локуной), а где - нибудь поблизости от симфиза через минидоступ с последующей фиксацией в аппарате.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 19 Октябрь 2003, 15:31
|
спасибо за ответ. Представленный случай не из простых. Упущенное время усложняет возможности адекватной репозиции фрагментов, ухудшает прогноз (развитие аваскулярного некроза головки). По поводу фрагмента, фиксированного к задней колонне - интересно понаблюдать каков будет исход.
Мы применяли костную пластику крыши впадины при протезировании диспластических т.б. суставов (достоверной статистикой не располагаю), но зачастую на контр.РГ спустя 4-6 мес костного блока видно не было, аналогичные наблюдения были и у швейцарских коллег, с кем мы тогда сотрудничали по упоминаемой тематике. При анализе рентгенограммы (послеопрационной) становится понятно почему возникла проблема удержания головки бедра во впадине - седалищный фрагмент (как его назвал коллега Рунков) смещен в противоположную сторону, что привело к импакционному перелому лонной кости изначально и как следствие этого достаточно быстрой его консолидации - отсюда и невозможность отрепонировать адекватно перелом впадины. Интересен другой момент в подобного типа переломах - разрыв ацетабулярной губы, которая стабилизирует головку бедра во впадине в нормальных условиях и всегда хорошо видна при первичном эндопротезировании сустава. Нередко при открытом вправлении задних вывихов бедра в сочетании с переломом края впадины костные фрагменты лежат свободно от капсулы/ацетабулярной губы и после рефиксации фрагментов я не придавал значения рефиксации капсулы к самой впадине, хотя, видимо, этот момент не стоит недооценивать. Клинически и рентгенологически диагносцировать травму губы сложно (есть боли в суставе, а Рг - в норме). С развитием артроскопии т.б сустава диагностика повреждения губы выросла на порядок, правильнее сказать - стала возможной, о чем говорили на одной из презентаций в Хельсинки, на последнем EFORT. вполне возможно, что появятся и системы, а может уже и есть типа FASTAK для плечевого сустава для рефиксации губы.
Закругляясь по теме , можно только признать, что проблема старая, казалось бы, хорошо изученная, но *чем дальше в лес - тем больше дров* :-))
Удачи,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра
Отправитель: Anatoly Yakushin 21 Октябрь 2003, 12:09
|
> спасибо за ответ. Представленный случай не из простых. Упущенное время
> усложняет возможности адекватной репозиции фрагментов, ухудшает прогноз (
> развитие аваскулярного некроза головки). По поводу фрагмента фиксированного
> к задней колонне - интересно понаблюдать каков будет исход,
Мне тоже интересно. К сожалению, наш опыт подобных фиксаций отрицательный, примерно в половине случаев консолидации не наступает.
Поэтому следует при возможном последующем протезировании быть к этому готовым и иметь в запасе кольцо Бурх-Шнайдера или аналогичное.
> Мы применяли костную пластику крыши впадины при протезировании
> диспластических т.б. суставов ( достоверной статистикой не располагаю), но
> зачастую на контр.РГ спустя 4-6 мес костного блока видно не было,
> аналогичные наблюдения были и у швейцарских коллег, с кем мы тогда
> сотрудничали по упоминаемой тематике.
Евгений, сейчас мы от этой методики полностью отказались, сочтя ее не эффективной. Именно по тем причинам, которые ты указал.
Новый способ гораздо эффективнее и отдаленные результаты вроде неплохие.
Rgrds,
Anatoly A. Yakushin
Orthopaedic departmen
Veteran's Hospital # 3
Moscow
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 22 Октябрь 2003, 00:00
|
Как ты пишешь, в настоящее время при протезировании диспластического сустава вы отказались от формирования крыши впадины. Каким образом антипротрузионная чашка БурхШнайдера фиксируется во впадине, ведь сама впадина не глубокая.
При случае отправь снимки - интересно было бы взглянуть.
Всем привет,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра
Отправитель: Рунков А.В. 20 Октябрь 2003, 15:02
|
Хотелось бы предостеречь коллег от поспешных решений на счет остеотомии передних отделов таза при репозиции переломов вертлужной впадины, т.к. смещение задней колонны в большей степени является ротационным, а не по ширине.
Это хорошо видно по расстоянию между крестцом и седалищной остью, оно резко уменьшено, а ось вращения - лонное сочленение.
Остеотомия или разрыв лонного сочленения (если бы он был) репозицию не облегчают.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 22 Октябрь 2003, 08:05
|
Глубокоуважаемый д-р Рунков А.В.,
Признателен за предостережения по поводу поспешных решений насчет остеотомий передних отделов таза при репозиции переломов вертлужной впадины.
В общем -то решения как такового и не было, было высказано только предположение о причинах возникших интраоперационно сложностей репозиции фрагментов впадины. Какова оптимальная тактика в данной ситуации на Ваш взгляд, стоит ли пытаться реконструировать впадину или достаточно ограничиться вправлением вывиха бедра и реабилитацией больного, планируя в последующем артропластику? Хотелось бы уточнить насколько правильно я понял ваши рекомендации по остеотомии свода впадины и создания нового сустава в глубине таза - вариант Хиари остеотомии со смещением верхнего фрагмента впадины по принципу, если *гора не идет к Магомеду, то Магомед идет к горе*:-)) - выглядит вполне логично, если я правильно понял. Каковы ваши клинические результаты при подобной тактике? Я задаю этот вопрос потому, что описаны случаи аваскулярного некроза вертлужной впадины в результате тройной остеотомии по Гансу (остеотомия безымянной, лонной и седалищной костей при дисплазии впадины).
С наилучшими пожеланиями,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра
Отправитель: Рунков А.В. 27 Октябрь 2003, 16:45
|
В нашей практике остеотомия свода большим фрагментом использовалась при застарелых повреждениях более 2 месяцев, когда из-за операционной кровопотери пришлось уходить раньше времени. По памяти это, как правило, юкстатектальные переломы - 3 или 4 случая, и случая два- три более низких поперечных перелома. Рассасывания не было, однако, результаты не отличные, но и не плохие, все-таки застарелая травма. Двое больных пропали из поля зрения через год после операции с почти полным объемом движений, у двоих изначаольно была серьезная травма головки, будет эндопротез, ищут денюшков.
В целом перевод поперечного перелома в двухколонный неплохая альтернатива при невозможности полной репозиции.
Линия остеотомии индивидуальна и может не захватывать всю подвздошную кость, хитрость в сохранении кровоснабжения и достаточно длительной разгрузке.
С уважением А.В.Рунков
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 29 Октябрь 2003, 12:03
|
Спасибо за комментарии. Тема дискуссии интересная и актуальная. Хотелось бы уточнить из какого доступа вы делаете остеомтомию свода: латерального или илиоингвинального ?
Заранее благодарен за ответ.
С наилучшими пожеланиями,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Застарелый вывих бедра
Alexey Rounkov 17 Октябрь 2003, 17:47
|
Заранее прошу прощения за "засорение эфира".
На счет достижения цели ("короче, сустав к эндопротезированию подготовили") я бы не был столь оптимистичным.
До сих пор, к сожалению, нет хоть сколько-нибудь определенных критериев, когда для эндопротеза все подходит, а когда нет (речь идет о стандартном тотальном эндопротезировании, без специальных наворотов в виде кольца и т.д. и т.п.)
Во-первых, не удалость восстановить целостность тазового кольца, что делает сомнительным удержание чашки эндопротеза на длительный период даже с пластикой.
Без запирательной проекции непонятно, какой сектор задней стенки восстановлен; если пересаженный фрагмент скелетирован, то насколько он жизнеспособен и насколько он будет противостоять смещающим нагрузкам (наружной фиксации, по-видимому, нет) и что будет месяца через три?
Я думаю, что основной порблемой была "неподвижность" седалищного фрагмента.
Без отсечния связок и специального инструмента этот фрамент еще никто не перемещал в такие сроки.
Если это не получиолось во время операции и нет катострофической кровопотери, выгоднее перевести поперечный перелом в двухколонный, остеотомировав свод вертлужной впаджины и создав новый сустав в глубине таза, воссоздав все-таки вертлужную впадину и тазовое кольцо.
В целом,я думаю, что операция не вполне адекватная, что и вызвало закономерно вопрос коллеги Чекашкина. Хотя понятно, что усилий и желания, энтузиазма затрачено очень много, и без операции было бы наверное во много раз хуже.
Интерено было бы посмотреть все проекции и проследить больного до нагрузки или протеза.
С уважением из УНИИТО.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
