вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Quiz | низкомолекулярный или обычный гепарин |
 |
 |
 |
 Отправлено Alexander Oparin 18 Ноябрь 2003, 00:16
Убедительная просьба ответить на следующие несколько вопросов, порожденных назойливостью фарм. представителей (бывших коллег в большинстве своем) и ужасающей бедностью больных (которые в настоящее время вынуждены почти все покупать за свой счет).
1. Какой гепарин вы применяете чаще всего для профилактики п/о венозных тромбозов: низкомолекулярный или обычный (разница в цене - раз в 20 - 40!!!).2. Если вы применяете их дифференцированно, то чем обоснован ваш выбор? 3. Если ли реальные доказательства того, что НМГ СУЩЕСТВЕННО эффективнее обычного гепарина (настолько существенно, чтобы оправдать их поголовное применение. Я не нашел ни в одном рекламном проспекте упоминания о подобных исследованиях (главным образом пишут что-то рандомизированное про стенокардию, но не про хирургию. А уж они-то как должны быть заинтересованы в таких доказательствах). Про удобство применения и меньшее число геморрагических осложнений НФГ не упоминаю - будем считать это доказанным. А кстати...4. Много ли вы видели геморрагических осложнений от гепариноПРОФИЛАКТИКИ обычными препаратами?5. И последнее: используете ли вы в своей практике устройства для ускорения венозного кровотока (если да, то сколько это стоит и как выглядит)?С уважением,Александр ОпаринСамара, Россия
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Quiz | низкомолекулярный или обычный гепарин
Anatoly Yakushin 18 Ноябрь 2003, 18:28
|
> 1. Какой гепарин вы применяете чаще всего для профилактики п/о венозных
> тромбозов: низкомолекулярный или обычный (разница в цене - раз в 20 -
> 40!!!).
Когда как. Низкомолекулярный существенно реже, чем обычный. Обычный тоже далеко не всегда. Если есть уверенность, что больной будет активизирован на 2-3 сутки, то гепарин вообще не применяется.
> 2. Если вы применяете их дифференцированно, то чем обоснован ваш выбор?
НФГ только в случаях, когда у больных были в анамнезе тромбозы/тромбоэмболии, или когда активизация больного в ранние сроки невозможна.
> 3. Если ли реальные доказательства того, что НМГ СУЩЕСТВЕННО эффективнее
> обычного гепарина (настолько существенно, чтобы оправдать их поголовное
> применение. Я не нашел ни в одном рекламном проспекте упоминания о подобных
> исследованиях (главным образом пишут что-то рандомизированное про
> стенокардию, но не про хирургию. А уж они-то как должны быть заинтересованы
> в таких доказательствах). Про удобство применения и меньшее число
> геморрагических осложнений НФГ не упоминаю - будем считать это доказанным. А
> кстати...
Таких указаний я не знаю.
Про меньшее число осложнений - это спорный вопрос. Особенно в контексте того, что привычные средства контроля свертывающей системы (ВСК) в данном случае работают некорректно, а получить дважды в сутки тромбоцитарную активность и развернутую коагулограмму зачастую затруднительно. Удобство введения и контроль дозы у НФГ несомненно предпочтительнее.
> 4. Много ли вы видели геморрагических осложнений от гепариноПРОФИЛАКТИКИ
> обычными препаратами?
Мало.
> 5. И последнее: используете ли вы в своей практике устройства для ускорения
> венозного кровотока (если да, то сколько это стоит и как выглядит)?
Не используем.
--
Rgrds,
Anatoly A. Yakushin
Orthopaedic departmen
Veteran's Hospital # 3
Moscow
|
[
Ответить ]
|
Re: Quiz | низкомолекулярный или обычный гепарин
В.Княжев 21 Ноябрь 2003, 23:29
|
С Вашего позволения я попробую включится в так поставленные Вами вопросы и по мере моих возможностей и личного опыта ответить на них
>
> 1. Какой гепарин вы применяете чаще всего для профилактики п/о венозных
> тромбозов: низкомолекулярный или обычный (разница в цене - раз в 20 -
> 40!!!).
В последнее время и для лечения и для профилактики венозных тромбозов мы используем исключительно НМГ. Для профилактики -Fraxiparin 0,3 два раза в день, для лечения Fraxiparin 0,6 Forte или Clexan 0,4 однократно. Больница “заряжена” НМГ в необходимых колличествах.
> 2. Если вы применяете их дифференцированно, то чем обоснован ваш выбор?
Конечно, гепарин блестящий препарат. Спектр его действия изключительно широк -только основных его действий насчитывается более десяти. Но и недостатков хватает /геморрагии, тромбоцитопения, остеопороз, аллопеция, аллергические реакции, кожные и фасциальные некрозы, плантарные парастезии/, хотя и наблюдаются они сравнительно редко. В сосудистой практике профилактика гепарином осуществляется в двух направлениях. При бедренно-дистальных реконструкциях проводится не столько профилактика венозных тромбозов,
сколько артериальных ретромбозов, но в этих случаях мы только недавно стали заменять нефракционированный гепарин на НМГ- Fraxipari 0,6 . И пока ни одной осечки. И все же , чем больше риск ретромбоза после операций на сосудах совсем
малого калибра / тибиальные артерии, сопутствующие эндартерэктомии и т.д/, тем больше нас тянет на классику. Не хватает смелости, очень уж высок залог. После же аорто-бедренных шунтирований по различному поводу мы давно уже, после ряда случаев драматических кровотечений в прошлом, перестали использовать конвенциональный гепарин. В этих случаях несколько дней постельного режима
ставят под угрозу и венозную систему. Не спасало и использование Flowtron DVT. Поэтому появление НМГ оказалось более, чем кстати. Фраксипарин по 0,3 два раза в день решили проблему дефинитивно. Конечно плюс активный режим, плюс декливное положение конечностей и т.д. Если же говорить о том, какой из НМГ мы предпочитаем, то используем поровну оба упомянутых, но исходя из доказанного
факта, что Клексан вызыват меньшую тромбоцитопению, мы используем последний в случаях необходимости более длительного применения НМГ. Опыта с Фрагмином и Кливарином, несмотря на то, что и они присутствуют в больничном списке, у нас
нет. А что касается Арикстры /синтетический гепарин, который грозится смести с лица земли все до сих пор производимые гепарины/, по моему ,по крайней мере в страны Восточной Европы, этот гепарин еще не поступает.
Ø 3. Если ли реальные доказательства того, что НМГ СУЩЕСТВЕННО
эффективнее
> обычного гепарина (настолько существенно, чтобы оправдать их поголовное
> применение. Я не нашел ни в одном рекламном проспекте упоминания о подобных
> исследованиях (главным образом пишут что-то рандомизированное про
> стенокардию, но не про хирургию. А уж они-то как должны быть заинтересованы
> в таких доказательствах). Про удобство применения и меньшее число
> геморрагических осложнений НФГ не упоминаю - будем считать это доказанным. А
> кстати...
Ø Больничное лечение больного обходится очень дорого там, где научились это подсчитывать. НМГ позволяют лечить пациента в домашних условиях,
а это гораздо дешевле. Поэтому большинство публикаций направлено не столь на доказательство того какой из препаратов лучше, а скорее на то, что НМГ ничуть не уступают обычному гепарину в лечебном, именно в лечебном, эффекте.
Ø Вот только несколько публикаций по этому поводу:
Levine M. et al. A comparison of low-molecular-weight-heparin administered
primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for
proximal deep-vein thrombosis.Engl.J.Med.1996,334,677-681.
Koopman M et al. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated
heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous
low-molecular-weight heparin administered at home.
N.Engl.J.Med.1996,334,682-687.
Simonneau G et al. Subcutaneous low- molecular-weight heparin compared
with continuous intravenous unfractio- nated heparin in the treatment of
proximal deep vein thrombosis. Arch.Inter.Med.1993,153,1541-1546.
> 4. Много ли вы видели геморрагических осложнений от гепариноПРОФИЛАКТИКИ
> обычными препаратами?
Ø
Ø Кроме уже упомянутых выше были случаи желудочно-чревного кровотечения из “проснувшихся” язв, что если и не было провоцирано гепарином, то в любом случае создало нам серьезные проблемы. Лет 7-8 назад один больной погиб от профузного кровотечения, а операция была под уровнем lig. Inguinalis.
Ø
> 5. И последнее: используете ли вы в своей практике устройства для ускорения
> венозного кровотока (если да, то сколько это стоит и как выглядит)?
Ø
Ø У нас тот же Флоутрон, как и у Д-ра Качалова, но и он не спас одного больного от смертельной легочной эмболии. Пользуемся им редко.
С уважением,
Проф.В.Княжев, Варна
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
