Ответить
|
Re: Acetabular fracture
Evgueny Tschekashkin 09 Сентябрь 2004, 00:34
|
Анатолий Федорович, День Добрый !
> Женя, Молодец, видел твою работу
- Что может быть лучше похвалы и профессорского доброго слова :-))
- О перкутанной фиксации я думал, демонстрировали снимки в умных книжках и статьях.
для меня проблему составляет точная репозиция - даже при полностью открытой зоне перелома и прямой манипуляции отломками с помощью мощных зажимов восстановить анатомию очень не просто.
При двухколонных переломах, что мне приходилось фиксировать я наблюдал кроме видимого на Рграммах смещения отломков по ширине(которое относительно легко устраняется с помощью дистракции) незначительное ротационное смещение нижнего отдела впадины( дист часть переломанных колонн), которое мне удавалось устранять только с помощью зажимов - прямой репозиции. Для перкутанной фиксации нужна система для непрямой манипуляции отломками и репозиции, вы упомянали что-то об этом при встрече.
есть кое-какие идеи о контроле качества непрямой репозиции, но это лучше будет обсудить во время следующего неофициального визита:-)).
С наилучшими пожеланиями,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Acetabular fracture
Отправитель: Anatoly F. Lazarev 09 Сентябрь 2004, 19:18
|
Женя. Внимательно рассмотри вертлужную впадину изнутри. Есть колонны - опорно-поддерживающие структуры в собранном виде представляют Эфелеву башню или треугольник - жесткая нагружаемая конструкция - это как остов. Внутри треугольника вписана подкова дугой кверху - это опорно-артикулирующая поверхность - точная репозиция нужна только по ней. И то я предполагаю возможны допуски не только 2 мм, но и больше. Дно впадины не участвует в артикуляции. Кроме того, по
достаточному опыту консервативного лечения в Сов. период, не все оскольчатые переломы впадины вызывают проблемы в ближайшем периоде до 10 лет. Кроме того, существует вторичная конгруэнтность (об этом спроси у Свердловчан, особенно у Рункова). Короче, Жека - нужно новая классификация переломов вертлуги и новые критери оценки результатов смещения и репозиции, т.к. то, что мы видим глазами не соответствует X-ray, да и КТ не дает полного представления. Думай, жду твоих решений. ЛАФ.
|
[
Ответить ]
|
Re: Acetabular fracture
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 10 Сентябрь 2004, 09:31
|
> Внимательно рассмотри вертлужную впадину >изнутри. Есть колонны - опорно-поддерживающие
>структуры в собранном виде представляют Эфелеву >башню или треугольник - жесткая нагружаемая
>конструкция - это как остов. Внутри треугольника >вписана подкова дугой кверху - это
>опорно-артикулирующая поверхность - точная >репозиция нужна только по ней.
С этой моделью я знаком, кажется это модель Эмиля Летурнеля и то, что она напоминает Эйфелеву
башню неудивительно:-))
А если серьёзно, то полулунный хрящ при одно, двухколонных переломах всегда повреждается, тот
же механизм split-depression, отсюда помимо репозиции колонн необходимо поднимать вдавленный фрагмент и дополнять костной пластикой. Другой момент, о котором я думаю - отрыв - разрыв ацетабулярной губы в зонах перелома колонн. Этому внимания не уделяется, хотя структура в функциональном плане важная.
> И то я предполагаю возможны допуски не только 2 мм, но и больше.
По известным постулатам остеогенеза для костного сращения перелома необходим прямой кость - кость контакт , хотя эволюция этого понимания привела к развитию биологической фиксации, при которой, как практика показывает, мозолеобразование наступает и приналичии межфрагментарного диастаза. Это же применительно и к регенерации хряща при мозаичной хондропластике - Cartilage floating эффект, что подтверждает допустимость межфрагментарного диастаза.
Единственный момент, необходима стабильная первичная фиксация (при нестабильной фиксации и наличии диастаза междуфрагментами - фиброзное сращение) - эта идея подтверждена практическими
наблюдениями - во время артропластики тазобедренного сустава деформированного в результате посттравматического артроза спустя 10 лет линии перелома вертлужной впадины были четко видны, стабилизации фрагментов впадины после травмы не было выполнено. Поэтому реконструкция впадины - дело жизненно важное: больше хирургов будет этим заниматься- меньше инвалидов будет хромать по улицам:-))
> Дно впадины не участвует в артикуляции. Кроме
> того по достаточному опыту консервативного
>лечения в Сов. период не все оскольчатые переломы >впадины вызывают проблемы в ближайшем периоде
>до 10 лет.
Согласный я на все сто, однако сдается мне, что только краевые типа А переломы сохраняют мобильность сустава, хотя насколько безболезненны движения и их объем - ответ спорный.
> Кроме того существует вторичная конгруэнтность (об этом спроси у Свердловчан, особенно у Рункова).
О вторичной конгруэнтности ничего не знаю, хорошо бы спросить(адресок бы)
> Короче, Жека - нужно новая классификация >переломов вертлуги и новые критери оценки
> результатов смещения и репозиции,
Раз партия сказала надо - комсомол ответил есть:-)) еще бы опыта поднабраться, пооперировать случаев 50 хотя бы для начала разгона, а там можно и определяться во взглядах и критериях, к слову, clinical pathways of acetabular fractures буду расчищать и расширять:-))
>т.к. то, что мы видим глазами не соответствует X-ray, да и КТ не дает полного представления.
В этом плане трехмерная реконструкция должна помочь, все агитирую местных радиографов (радиологи все очень заняты более важными делами)
>Думай, жду твоих решений.
Для начала можно подумать о кандидате в доктора, а там может и на доктора настоящего выучиться:-))
С наилучшими пожеланиями, признателен за советы, а детали можно будет обсудить в пустыне Намиб после купания в водах Ворадеро (кажется там будет проходить грядущий SICOT), плотность населения в Намибии самая низкая на кв км, поэтому никакой суеты и отвлекающих моментов- можно целиком и полностью сконцентрироваться на обсуждении.
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Acetabular fracture
Отправитель: Алексей Владимирович Рунков 10 Сентябрь 2004, 15:31
|
Всем привет!
Ничего не писал, т.к. шибко занят домашними делами (сыну 3 месяца.).
> Другой момент, о котором я думаю - отрыв - >разрыв ацетабулярной губы в зонах перелома колонн. Этому внимания не уделяется, хотя структура в функциональном плане важная.>
При двухколонных переломах повреждения губы, как правило, НЕТ - это единственная структура, которая удерживает сустваные фрагменты вместе вокруг головки бедра, что создает предпосылки при этом виде повреждения к появлению вторичной конгруэнтности (Летурнель), когда впадина становится глубже, а суставные фрагменты, как материки, разъезжаются по шарику друг от друга, но плотно его обхватывают, сохраняется шаровая опора.
Это природное явление можно воссоздавать при поперечно-ориентированных переломах, отсекая свод - вторичная хирургическая конгруэнтность.
Существует 3 цели оперативного лечения:
1 анатомическая репозиция,
2 если не получается первое - вторичная хирургическая конгруэнтность,
3 если неполучается ни 1, ни 2ое - реконструкция для эндопротеза.
Для достижения результата при восстановительной операции необходимо воссоздание конгруэнтности суставной поверхности свода, а не всей впадины и, тем более, можно принебречь внесуставными фрагментами, если они не участвуют в стабильности тазового кольца.
>т.к. то, что мы видим глазами не соответствует X-ray, да и КТ не дает полного представления.
>В этом плане трехмерная реконструкция должна помочь, все агитирую местных радиографов (радиологи все очень заняты более важными делами)
Чтение рентгенограмм сложная штука, не у всех в голове работает компьютер с трехмерной реконструкцией в уме. Я сейчас работаю над пособиями по трактовке полипроекционной рентгенографии, многих ошибок можно избежать, научившись трактовать определенные признаки типов повреждений и отдельных особенностей (импрессия, высота перелома, объем дефекта и т.д.), упрощенный вариант пособия сейчас в Москве на рецензии.
Полезна разработка алгоритмов рентгендиагностики, а главное - трактовки снимков.
КТ со срезами 2 мм дает исчерпывающую инормацию о костях, трехмерка, конечно, чудо как полезна, однако без снимков в 3 проекциях тоже может дать ошибочное представление, да ине всем она доступна.
На более важный вопрос - А что с хрящом? ответа не дает ни одно исследование, кроме как глазом посмотреть, а жаль!
По поводу классификаций - освоить бы имеющиеся до блеска, многие вещи трактуются произвольно.
По крайней мере, глубже вида повреждения (определения, одно- или двухколонный перелом) никто ими не пользуется, а зря. К двухколонным повреждениям сплошь и рядом по незнанию относят поперечные. Чего, например, стоит понятие высоты повреждения колонн, транстектальный он или юкстатектальный.
На сегодня хватит, потом еще чего-нибудь напишу.
|
[
Ответить ]
|
Re: Acetabular fracture
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 11 Сентябрь 2004, 10:10
|
Уважаемый Алексей Владимирович !
АВ> Всем привет!
АВ> Ничего не писал, т.к. шибко занят домашними делами (сыну 3 месяца.).
ЕИ - С ответом можно не торопиться( как-нибудь на досуге, когда возникнет
желание) потому как воспитание подрастающего поколения причина более чем
уважительная и знакомая, правда, 3 мес рубеж уже давно, давно позади
>
АВ> При двухколонных переломах повреждения губы как правило НЕТ - это
> единственная структура, которая удерживает сустваные фрагменты вместе
> вокруг головки бедра, что создает предпосылки при этом виде
> повреждения к появлению вторичной конгруэнтности (Летурнель),
ЕИ- По периметру впадины губа сохранена т.е. она не РАЗОРВАНА, но нет ли её
ОТРЫВА хотя бы частичного при смещенных фрагментах колонн? или её природная
эластичность настолько высока, что подобного и в принципе невозможно ? Ваш
метод диагностики повреждена или не повреждена губа - артротомия,
артроскопия ? или это постулат ?( прошу прощения , если вопросы несерьёзные,
некорректные, но судя по тому , что Проф. АФЛазарев сослался на Вас, у Вас
большой опыт в этом вопросе и мне было бы интересно знать ответ)
АВ> Существует 3 цели оперативного лечения:
> 1 анатомическая репозиция,
> 2 если не получается первое - вторичная хирургическая конгруэнтность,
ЕИ- Следуя вышеупомянутому высказыванию проф. Летурнеля, в результате
травмы неповреждаемая губа уже создает вторичную конгруэнтность. Поэтому
вторичная конгруэтность скорее не цель оперативного лечения, а его
неадекватность ?
АВ> 3 если неполучается ни 1 ни 2ое - реконструкция для эндопротеза.
ЕИ- ????? 2ое уже очевидно до начала операции
АВ> Для достижения результата при восстановительной операции необходимо
> воссоздание конгруэнтности суставной поверхности свода, а не всей
> впадины .
ЕИ- Стабильность тазобедренного сустава при таком подходе не страдает?
АВ> Чтение рентгенограмм сложная штука,
ЕИ- Согласен на все сто+ очень непросто добиться качественного снимка,
АВ> пособиями по трактовке полипроекционной рентгенографии, многих ошибок
> можно избежать, научившись трактовать определенные признаки типов
> повреждений и отдельных особенностей (импрессия, высота перелома,
> объем дефекта и т.д.), упрощенный вариант пособия сейчас в Москве на
> рецензии.
ЕИ- есть ли электронная версия работы и если да, то как с ней можно
познакомиться ?
АВ> На более важный вопрос - А что с хрящом? ответа не дает ни одно
> исследование, кроме как глазом посмотреть, а жаль!
ЕИ- ЯМР ?
Евгений И.Чекашкин
WCH
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
