Ответить
|
Re: Acetabular fracture
Anatoly F. Lazarev 09 Сентябрь 2004, 00:30
|
Женя, Молодец, видел твою работу, просто пишу по этому адресу. Подумай - альтернатива накостному синтезу пластиной из заднего доступа = перкутанный остеосинтез винтом через седалищный бугор - компрессирующим винтом, хоть каннюлированным, хоть простым. Тем более, что репозицию и даже степень компрессии на затягивании винта можно увидеть спереди между отломками передней колонны. Если будет время покажу тебе один интересный таз, оперированный вчера.
|
[
Ответить ]
|
Re: Acetabular fracture
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 09 Сентябрь 2004, 00:34
|
Анатолий Федорович, День Добрый !
> Женя, Молодец, видел твою работу
- Что может быть лучше похвалы и профессорского доброго слова :-))
- О перкутанной фиксации я думал, демонстрировали снимки в умных книжках и статьях.
для меня проблему составляет точная репозиция - даже при полностью открытой зоне перелома и прямой манипуляции отломками с помощью мощных зажимов восстановить анатомию очень не просто.
При двухколонных переломах, что мне приходилось фиксировать я наблюдал кроме видимого на Рграммах смещения отломков по ширине(которое относительно легко устраняется с помощью дистракции) незначительное ротационное смещение нижнего отдела впадины( дист часть переломанных колонн), которое мне удавалось устранять только с помощью зажимов - прямой репозиции. Для перкутанной фиксации нужна система для непрямой манипуляции отломками и репозиции, вы упомянали что-то об этом при встрече.
есть кое-какие идеи о контроле качества непрямой репозиции, но это лучше будет обсудить во время следующего неофициального визита:-)).
С наилучшими пожеланиями,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Acetabular fracture
Отправитель: Anatoly F. Lazarev 09 Сентябрь 2004, 19:18
|
Женя. Внимательно рассмотри вертлужную впадину изнутри. Есть колонны - опорно-поддерживающие структуры в собранном виде представляют Эфелеву башню или треугольник - жесткая нагружаемая конструкция - это как остов. Внутри треугольника вписана подкова дугой кверху - это опорно-артикулирующая поверхность - точная репозиция нужна только по ней. И то я предполагаю возможны допуски не только 2 мм, но и больше. Дно впадины не участвует в артикуляции. Кроме того, по
достаточному опыту консервативного лечения в Сов. период, не все оскольчатые переломы впадины вызывают проблемы в ближайшем периоде до 10 лет. Кроме того, существует вторичная конгруэнтность (об этом спроси у Свердловчан, особенно у Рункова). Короче, Жека - нужно новая классификация переломов вертлуги и новые критери оценки результатов смещения и репозиции, т.к. то, что мы видим глазами не соответствует X-ray, да и КТ не дает полного представления. Думай, жду твоих решений. ЛАФ.
|
[
Ответить ]
|
Re: Acetabular fracture
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 10 Сентябрь 2004, 09:31
|
> Внимательно рассмотри вертлужную впадину >изнутри. Есть колонны - опорно-поддерживающие
>структуры в собранном виде представляют Эфелеву >башню или треугольник - жесткая нагружаемая
>конструкция - это как остов. Внутри треугольника >вписана подкова дугой кверху - это
>опорно-артикулирующая поверхность - точная >репозиция нужна только по ней.
С этой моделью я знаком, кажется это модель Эмиля Летурнеля и то, что она напоминает Эйфелеву
башню неудивительно:-))
А если серьёзно, то полулунный хрящ при одно, двухколонных переломах всегда повреждается, тот
же механизм split-depression, отсюда помимо репозиции колонн необходимо поднимать вдавленный фрагмент и дополнять костной пластикой. Другой момент, о котором я думаю - отрыв - разрыв ацетабулярной губы в зонах перелома колонн. Этому внимания не уделяется, хотя структура в функциональном плане важная.
> И то я предполагаю возможны допуски не только 2 мм, но и больше.
По известным постулатам остеогенеза для костного сращения перелома необходим прямой кость - кость контакт , хотя эволюция этого понимания привела к развитию биологической фиксации, при которой, как практика показывает, мозолеобразование наступает и приналичии межфрагментарного диастаза. Это же применительно и к регенерации хряща при мозаичной хондропластике - Cartilage floating эффект, что подтверждает допустимость межфрагментарного диастаза.
Единственный момент, необходима стабильная первичная фиксация (при нестабильной фиксации и наличии диастаза междуфрагментами - фиброзное сращение) - эта идея подтверждена практическими
наблюдениями - во время артропластики тазобедренного сустава деформированного в результате посттравматического артроза спустя 10 лет линии перелома вертлужной впадины были четко видны, стабилизации фрагментов впадины после травмы не было выполнено. Поэтому реконструкция впадины - дело жизненно важное: больше хирургов будет этим заниматься- меньше инвалидов будет хромать по улицам:-))
> Дно впадины не участвует в артикуляции. Кроме
> того по достаточному опыту консервативного
>лечения в Сов. период не все оскольчатые переломы >впадины вызывают проблемы в ближайшем периоде
>до 10 лет.
Согласный я на все сто, однако сдается мне, что только краевые типа А переломы сохраняют мобильность сустава, хотя насколько безболезненны движения и их объем - ответ спорный.
> Кроме того существует вторичная конгруэнтность (об этом спроси у Свердловчан, особенно у Рункова).
О вторичной конгруэнтности ничего не знаю, хорошо бы спросить(адресок бы)
> Короче, Жека - нужно новая классификация >переломов вертлуги и новые критери оценки
> результатов смещения и репозиции,
Раз партия сказала надо - комсомол ответил есть:-)) еще бы опыта поднабраться, пооперировать случаев 50 хотя бы для начала разгона, а там можно и определяться во взглядах и критериях, к слову, clinical pathways of acetabular fractures буду расчищать и расширять:-))
>т.к. то, что мы видим глазами не соответствует X-ray, да и КТ не дает полного представления.
В этом плане трехмерная реконструкция должна помочь, все агитирую местных радиографов (радиологи все очень заняты более важными делами)
>Думай, жду твоих решений.
Для начала можно подумать о кандидате в доктора, а там может и на доктора настоящего выучиться:-))
С наилучшими пожеланиями, признателен за советы, а детали можно будет обсудить в пустыне Намиб после купания в водах Ворадеро (кажется там будет проходить грядущий SICOT), плотность населения в Намибии самая низкая на кв км, поэтому никакой суеты и отвлекающих моментов- можно целиком и полностью сконцентрироваться на обсуждении.
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Acetabular fracture
Отправитель: Алексей Владимирович Рунков 10 Сентябрь 2004, 15:31
|
Всем привет!
Ничего не писал, т.к. шибко занят домашними делами (сыну 3 месяца.).
> Другой момент, о котором я думаю - отрыв - >разрыв ацетабулярной губы в зонах перелома колонн. Этому внимания не уделяется, хотя структура в функциональном плане важная.>
При двухколонных переломах повреждения губы, как правило, НЕТ - это единственная структура, которая удерживает сустваные фрагменты вместе вокруг головки бедра, что создает предпосылки при этом виде повреждения к появлению вторичной конгруэнтности (Летурнель), когда впадина становится глубже, а суставные фрагменты, как материки, разъезжаются по шарику друг от друга, но плотно его обхватывают, сохраняется шаровая опора.
Это природное явление можно воссоздавать при поперечно-ориентированных переломах, отсекая свод - вторичная хирургическая конгруэнтность.
Существует 3 цели оперативного лечения:
1 анатомическая репозиция,
2 если не получается первое - вторичная хирургическая конгруэнтность,
3 если неполучается ни 1, ни 2ое - реконструкция для эндопротеза.
Для достижения результата при восстановительной операции необходимо воссоздание конгруэнтности суставной поверхности свода, а не всей впадины и, тем более, можно принебречь внесуставными фрагментами, если они не участвуют в стабильности тазового кольца.
>т.к. то, что мы видим глазами не соответствует X-ray, да и КТ не дает полного представления.
>В этом плане трехмерная реконструкция должна помочь, все агитирую местных радиографов (радиологи все очень заняты более важными делами)
Чтение рентгенограмм сложная штука, не у всех в голове работает компьютер с трехмерной реконструкцией в уме. Я сейчас работаю над пособиями по трактовке полипроекционной рентгенографии, многих ошибок можно избежать, научившись трактовать определенные признаки типов повреждений и отдельных особенностей (импрессия, высота перелома, объем дефекта и т.д.), упрощенный вариант пособия сейчас в Москве на рецензии.
Полезна разработка алгоритмов рентгендиагностики, а главное - трактовки снимков.
КТ со срезами 2 мм дает исчерпывающую инормацию о костях, трехмерка, конечно, чудо как полезна, однако без снимков в 3 проекциях тоже может дать ошибочное представление, да ине всем она доступна.
На более важный вопрос - А что с хрящом? ответа не дает ни одно исследование, кроме как глазом посмотреть, а жаль!
По поводу классификаций - освоить бы имеющиеся до блеска, многие вещи трактуются произвольно.
По крайней мере, глубже вида повреждения (определения, одно- или двухколонный перелом) никто ими не пользуется, а зря. К двухколонным повреждениям сплошь и рядом по незнанию относят поперечные. Чего, например, стоит понятие высоты повреждения колонн, транстектальный он или юкстатектальный.
На сегодня хватит, потом еще чего-нибудь напишу.
|
[
Ответить ]
|
Re: Acetabular fracture
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 11 Сентябрь 2004, 10:10
|
Уважаемый Алексей Владимирович !
АВ> Всем привет!
АВ> Ничего не писал, т.к. шибко занят домашними делами (сыну 3 месяца.).
ЕИ - С ответом можно не торопиться( как-нибудь на досуге, когда возникнет
желание) потому как воспитание подрастающего поколения причина более чем
уважительная и знакомая, правда, 3 мес рубеж уже давно, давно позади
>
АВ> При двухколонных переломах повреждения губы как правило НЕТ - это
> единственная структура, которая удерживает сустваные фрагменты вместе
> вокруг головки бедра, что создает предпосылки при этом виде
> повреждения к появлению вторичной конгруэнтности (Летурнель),
ЕИ- По периметру впадины губа сохранена т.е. она не РАЗОРВАНА, но нет ли её
ОТРЫВА хотя бы частичного при смещенных фрагментах колонн? или её природная
эластичность настолько высока, что подобного и в принципе невозможно ? Ваш
метод диагностики повреждена или не повреждена губа - артротомия,
артроскопия ? или это постулат ?( прошу прощения , если вопросы несерьёзные,
некорректные, но судя по тому , что Проф. АФЛазарев сослался на Вас, у Вас
большой опыт в этом вопросе и мне было бы интересно знать ответ)
АВ> Существует 3 цели оперативного лечения:
> 1 анатомическая репозиция,
> 2 если не получается первое - вторичная хирургическая конгруэнтность,
ЕИ- Следуя вышеупомянутому высказыванию проф. Летурнеля, в результате
травмы неповреждаемая губа уже создает вторичную конгруэнтность. Поэтому
вторичная конгруэтность скорее не цель оперативного лечения, а его
неадекватность ?
АВ> 3 если неполучается ни 1 ни 2ое - реконструкция для эндопротеза.
ЕИ- ????? 2ое уже очевидно до начала операции
АВ> Для достижения результата при восстановительной операции необходимо
> воссоздание конгруэнтности суставной поверхности свода, а не всей
> впадины .
ЕИ- Стабильность тазобедренного сустава при таком подходе не страдает?
АВ> Чтение рентгенограмм сложная штука,
ЕИ- Согласен на все сто+ очень непросто добиться качественного снимка,
АВ> пособиями по трактовке полипроекционной рентгенографии, многих ошибок
> можно избежать, научившись трактовать определенные признаки типов
> повреждений и отдельных особенностей (импрессия, высота перелома,
> объем дефекта и т.д.), упрощенный вариант пособия сейчас в Москве на
> рецензии.
ЕИ- есть ли электронная версия работы и если да, то как с ней можно
познакомиться ?
АВ> На более важный вопрос - А что с хрящом? ответа не дает ни одно
> исследование, кроме как глазом посмотреть, а жаль!
ЕИ- ЯМР ?
Евгений И.Чекашкин
WCH
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Acetabular fracture
Djoldas Kuldjanov, M.D. 09 Сентябрь 2004, 00:42
|
Уважаемые коллеги, Евгений
>Инлет проекция и Кт таза были выполнены. Вот в отношении Judet views
>в остром периоде как то не очень лежит душа поворачивать больного
-Понимаю:., но с Judet views легче классифицировать перелом. При разработке классификации перелома ацетабулум Emil Letournel имел только три основные рентгеногафические позиции, впоследствии названные им в честь своего босса Judet (братья R&J. Judet), с которым он проработал всю жизнь. Для классификации перелома ацетабулум КТ стали применять чуть позже.
> Вопрос, который возник у меня- по поводу оптимальной тактики
> хирургии: вся фиксация в один этап из расширенного доступа или
> последовательно сначала бедро и позже реконструкция впадины,
> комбинированный доступ к впадине отдельно к передней и задней
> колоннам или из расширенного илеофеморального одного доступа.
-С идеей extended iliofemoral approach согласен, хотя он очень травматичный, если Вы выбрали данный доступ, то пластина должна сидеть снаружи на супра ацтабулярной поверхности?
Осторожно с гетеротопической оссификацией, доступ дает наибольшее процент осложнении.
Что вы делаете для профилактики НО и профилактики тромбоза (DVT), все-таки политравма и каков режим для мобилизации? Мой режим: при отсутствии других противопоказаний, ставить на костыли без нагрузки на конечность на 12 недель и назначение профилактической дозы Lovenox 40 mg ежедневно до активизации больного и с ежемесячным рентген контролем.
Для профилактики НО одноразовая 600-1000 рад. облучение или аспирин, хотя разные мнения по поводу облучения, но при extended iliofemoral approach я бы провел одноразовую облучение.
>Все-таки решил остановиться на одноэтапном подходе и спустя 5 дней
>(как раз и наборы привезли) из расширенного илеофеморального доступа
>сначала фиксировал реконструктивным штифтом Smith&Nephews бедро и
>шейку (благо перелом шейки 2 типа -относительно стабильный) затем
>фрагмент крыла подвздошной кости
>Lag screw, далее пластина на заднюю колонну и винты в переднюю колонну.
Пластина на обе колонны и Lag screw с передней к задней, тактика правильная.
>(с размерами и направлением винтов ошибка вышла:-((, но
>интраоперационно у меня была полная уверенность , что винты *ушли* в
>лонную кость).
с кем не бывает: интраоперационно порою бывает сложно оценить трехмерно, опыт и оснащение: intraoperative C-arm image and radiolucent operative table (Jackson type) and possible Judet table.
>> Что фиксировать первым в Ipsilateral Femoral and Neck fractures,
>> это часто задаваемый вопрос на экзамене в American Board of
>> Orthopedic Surgery и правильный ответ: фиксация шейки затем бедро.
>Вопрос интересный, но практически закрытая репозиция нестабильного
>перелома шейки бедра при нефиксированном диафизарном переломе
>представляется мне сложным делом, ведь необходимая дистракция и
>ротационный маневр, прежде всего прикладываются к диафизарному
>перелому. С открытой техникой это проще, но каков принципиальный
>момент в подходе, требуемом американским бордом?
Согласен, при открытой технике любой метод подойдет, в зависимости от оснащения, как говорят "dealer choice", кому Cadillac, кому Запорожец.
При закрытом ипсилатерал переломе бедра и шейки, сперва фиксация перелома шейки, затем бедра, такой ответ удовлетворит американ борд.
Ответь правильно на экзамене, а в жизни делай, как тебе нравится.
>Ведь очевидно, что фиксация ипсилатеральных переломов осуществляется
>в один этап и второй момент в том, что все разнообразие
>реконструктивных штифтов предназначенных для фиксации ипсилатеральных
>переломов основано на фиксации диафиза и потом через направитель
>проводится винт в шейку и не наоборот?
>Хотя если рассматривать поэтапный подход, то безусловно шейка
>фиксируется в первую очередь(если состяние больного не позволяет
>выполнить все одномоментно.)
При закрытом рекон найл, да - бедро, затем шейка, я имел виду, если больной уж очень, очень тучный (если ваших краях такие больные редкость, то у меня выращенных на технологии Макдональдс уйма)
ретроградное введение бедра штифта легче, чем антеградное.
Обычно я временно стабилизирую шейку спицами, затем ретроградно бедро, здесь и рычаг и ротация, а потом возвращаюсь к шейке и фиксирую окончательно.
При рекон наил, мои особенные почтения:
(Recon Type of Nail 75% femoral Neck nonunion, Ipsilateral Neck/Shaft Fx. Complications And Their Treatment, Watson JT, Moed BR:CLIN ORTHOP 399; 78-86 2002 ) нет проблем, можно применить Рекон наил легко и быстро, только необходим обьяснить больному о возможности повторной операции на шейке.W%W
>> Сакро-илиак разрыв рекомендуется фиксация cannulated screws, или
>> если разрыв небольшой
>Учитывая, что только передний связочный комплекс был поврежден( по
>данным КТ),поэтому от фиксации винтами я воздержался.
Правильно, согласен..
>И первое и второе, пока в стадии равзития (свой тазовый набор
>госпиталь не покупает, предпочитая каждый раз заказывать из Joburga),
>опыт тоже постепенно появляется.
Для неопытного неплохая работа, желаю в следующий раз чтобы у тебя "сэрдце не затрепетало" от увиденного после операци рентгенограммы, удачи тебе.
А опыт конечно нужен, который набирается со временем, будешь в наших краях, зайди потолкуем. Что такое Joburga, это Казахстан?
|
[
Ответить ]
|
Re: Acetabular fracture
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 09 Сентябрь 2004, 14:21
|
Уважаемый Kuldjat,
Спасибо за комментарии по представленному случаю.
> -Понимаю…., но с Judet views легче классифицировать перелом.
Согласен, с одной стороны проще и дешевле выполнить стандартные проекции вертлужной впадины, но к сожалению практически далеко не все радиографы, которые дежурят (несмотря на разъяснения, что и как надо сделать ) в состоянии воспроизвести в жизни, поэтому максимум, что я смог добиться это помимо стандартного АР view ещё и инлет, КТ для радиографов проще выполнить, а для меня информативнее и быстрее, с меньшим *сотрясением воздуха*.:-))
> -С идеей extended iliofemoral approach согласен, хотя он очень
> травматичный, если Вы выбрали данный доступ, то пластина должна
> сидеть снаружи на супра ацтабулярной поверхности?
Доступ травматичный, обширная диссекция ягодичных мышц, бедренных ротаторов, но для меня на данном этапе необходимо получить ясное представление о методологии репозиции,( хоть русский язык и богат, но английский более компактно передает идею:-)), словом - hand in experience и как только это
понимание сформируется можно думать и о менее травматичных доступах, перкутанной фиксации, хотя для этой технологии необходим *прозрачный* стол, который Вы упомянули.
> Осторожно с гетеротопической оссификацией, доступ дает наибольшее
> процент осложнении.
Опасность существует и по данным проф. Хелфета (Hospital of experimental surgery, NY) НО наступает в 50% случаев , несмотря на проводимую
профилактику облучением и индометацином. Недавно мы обсуждали на сайте эту проблему и Николай Вольфсон поделился своим опытом , а именно, наряду со стандартным подходом, он применяет тщательную ирригацию раны перед ушиванием, по его совету промываю рану 2-3 л ирригационного раствора, в послеоперационном периоде профилактика индометационом 75 мг ежедневно 4 недели (несколько статей из JBJS показали незначительное превосходство радиации по сравнению с индометацином)
> профилактики тромбоза (DVT),
гепарин 2500 мг tds s/c , под контролем FBC, ранняя мобилизация больного, до удаления дренажей - в кровати( passive+ active assisted), а после, на 2-3 сутки с костылями без нагрузки на ногу, в зависимости от болевых ощущений частичная нагрузка начинается после 6-8 недель.
Ежемесячный осмотр в поликлинике с рентгенконтролем ( хотя одна больная (несколько похудее представленной на фотографиях)так ни разу и не появилась - зачастую compliance становится проблемой)
> ретроградное введение бедра штифта легче, чем антеградное.
Абсолютно согласен, технически проще и особенно ценный подход при сочетании переломов бедра и б.б кости - один разрез и все фиксировано, свои локальные трудности :-)) ретроградный набор надо заказывать и мотивировать у администрации госпиталя- это все время.
> При рекон наил, мои особенные почтения:
> (Recon Type of Nail 75% femoral Neck nonunion, Ipsilateral Neck/Shaft
> Fx. Complications And Their Treatment, Watson JT, Moed BR…CLIN ORTHOP
> 399; 78-86 2002 ) нет проблем, можно применить Рекон наил легко и
> быстро, только необходим обьяснить больному о возможности повторной
> операции на шейке.W%W
В представленном случае мне повезло - стабильный перелом шейки бедра - не нужно было терять время на его репозицию, но при 3- 4 типе Garden практически во всех случаях, что мне приходилось оперировать (артропластика), есть интерпозиция капсулой, видимо отсюда и высокий процент
несращений.
> "сэрдце не затрепетало" от увиденного после операци рентгенограммы,
не совсем так:-))
*затрепетало* от того, что давно ждал такого случая и наконец представилась такая возможность.
будешь в наших краях, зайди потолкуем.
Спасибо за приглашение,А где же эти края ?
>Что такое Joburga, это Казахстан?
Это местное , разговорное название Johannesburg, South Africa.
Всего Доброго,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
