вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
Весь тред
|
Re: Acetabular fracture
Djoldas Kuldjanov, M.D. 09 Сентябрь 2004, 00:42
|
Уважаемые коллеги, Евгений
>Инлет проекция и Кт таза были выполнены. Вот в отношении Judet views
>в остром периоде как то не очень лежит душа поворачивать больного
-Понимаю:., но с Judet views легче классифицировать перелом. При разработке классификации перелома ацетабулум Emil Letournel имел только три основные рентгеногафические позиции, впоследствии названные им в честь своего босса Judet (братья R&J. Judet), с которым он проработал всю жизнь. Для классификации перелома ацетабулум КТ стали применять чуть позже.
> Вопрос, который возник у меня- по поводу оптимальной тактики
> хирургии: вся фиксация в один этап из расширенного доступа или
> последовательно сначала бедро и позже реконструкция впадины,
> комбинированный доступ к впадине отдельно к передней и задней
> колоннам или из расширенного илеофеморального одного доступа.
-С идеей extended iliofemoral approach согласен, хотя он очень травматичный, если Вы выбрали данный доступ, то пластина должна сидеть снаружи на супра ацтабулярной поверхности?
Осторожно с гетеротопической оссификацией, доступ дает наибольшее процент осложнении.
Что вы делаете для профилактики НО и профилактики тромбоза (DVT), все-таки политравма и каков режим для мобилизации? Мой режим: при отсутствии других противопоказаний, ставить на костыли без нагрузки на конечность на 12 недель и назначение профилактической дозы Lovenox 40 mg ежедневно до активизации больного и с ежемесячным рентген контролем.
Для профилактики НО одноразовая 600-1000 рад. облучение или аспирин, хотя разные мнения по поводу облучения, но при extended iliofemoral approach я бы провел одноразовую облучение.
>Все-таки решил остановиться на одноэтапном подходе и спустя 5 дней
>(как раз и наборы привезли) из расширенного илеофеморального доступа
>сначала фиксировал реконструктивным штифтом Smith&Nephews бедро и
>шейку (благо перелом шейки 2 типа -относительно стабильный) затем
>фрагмент крыла подвздошной кости
>Lag screw, далее пластина на заднюю колонну и винты в переднюю колонну.
Пластина на обе колонны и Lag screw с передней к задней, тактика правильная.
>(с размерами и направлением винтов ошибка вышла:-((, но
>интраоперационно у меня была полная уверенность , что винты *ушли* в
>лонную кость).
с кем не бывает: интраоперационно порою бывает сложно оценить трехмерно, опыт и оснащение: intraoperative C-arm image and radiolucent operative table (Jackson type) and possible Judet table.
>> Что фиксировать первым в Ipsilateral Femoral and Neck fractures,
>> это часто задаваемый вопрос на экзамене в American Board of
>> Orthopedic Surgery и правильный ответ: фиксация шейки затем бедро.
>Вопрос интересный, но практически закрытая репозиция нестабильного
>перелома шейки бедра при нефиксированном диафизарном переломе
>представляется мне сложным делом, ведь необходимая дистракция и
>ротационный маневр, прежде всего прикладываются к диафизарному
>перелому. С открытой техникой это проще, но каков принципиальный
>момент в подходе, требуемом американским бордом?
Согласен, при открытой технике любой метод подойдет, в зависимости от оснащения, как говорят "dealer choice", кому Cadillac, кому Запорожец.
При закрытом ипсилатерал переломе бедра и шейки, сперва фиксация перелома шейки, затем бедра, такой ответ удовлетворит американ борд.
Ответь правильно на экзамене, а в жизни делай, как тебе нравится.
>Ведь очевидно, что фиксация ипсилатеральных переломов осуществляется
>в один этап и второй момент в том, что все разнообразие
>реконструктивных штифтов предназначенных для фиксации ипсилатеральных
>переломов основано на фиксации диафиза и потом через направитель
>проводится винт в шейку и не наоборот?
>Хотя если рассматривать поэтапный подход, то безусловно шейка
>фиксируется в первую очередь(если состяние больного не позволяет
>выполнить все одномоментно.)
При закрытом рекон найл, да - бедро, затем шейка, я имел виду, если больной уж очень, очень тучный (если ваших краях такие больные редкость, то у меня выращенных на технологии Макдональдс уйма)
ретроградное введение бедра штифта легче, чем антеградное.
Обычно я временно стабилизирую шейку спицами, затем ретроградно бедро, здесь и рычаг и ротация, а потом возвращаюсь к шейке и фиксирую окончательно.
При рекон наил, мои особенные почтения:
(Recon Type of Nail 75% femoral Neck nonunion, Ipsilateral Neck/Shaft Fx. Complications And Their Treatment, Watson JT, Moed BR:CLIN ORTHOP 399; 78-86 2002 ) нет проблем, можно применить Рекон наил легко и быстро, только необходим обьяснить больному о возможности повторной операции на шейке.W%W
>> Сакро-илиак разрыв рекомендуется фиксация cannulated screws, или
>> если разрыв небольшой
>Учитывая, что только передний связочный комплекс был поврежден( по
>данным КТ),поэтому от фиксации винтами я воздержался.
Правильно, согласен..
>И первое и второе, пока в стадии равзития (свой тазовый набор
>госпиталь не покупает, предпочитая каждый раз заказывать из Joburga),
>опыт тоже постепенно появляется.
Для неопытного неплохая работа, желаю в следующий раз чтобы у тебя "сэрдце не затрепетало" от увиденного после операци рентгенограммы, удачи тебе.
А опыт конечно нужен, который набирается со временем, будешь в наших краях, зайди потолкуем. Что такое Joburga, это Казахстан?
|
|
|
Ответить
|
Re: Acetabular fracture
Evgueny Tschekashkin 09 Сентябрь 2004, 14:21
|
Уважаемый Kuldjat,
Спасибо за комментарии по представленному случаю.
> -Понимаю…., но с Judet views легче классифицировать перелом.
Согласен, с одной стороны проще и дешевле выполнить стандартные проекции вертлужной впадины, но к сожалению практически далеко не все радиографы, которые дежурят (несмотря на разъяснения, что и как надо сделать ) в состоянии воспроизвести в жизни, поэтому максимум, что я смог добиться это помимо стандартного АР view ещё и инлет, КТ для радиографов проще выполнить, а для меня информативнее и быстрее, с меньшим *сотрясением воздуха*.:-))
> -С идеей extended iliofemoral approach согласен, хотя он очень
> травматичный, если Вы выбрали данный доступ, то пластина должна
> сидеть снаружи на супра ацтабулярной поверхности?
Доступ травматичный, обширная диссекция ягодичных мышц, бедренных ротаторов, но для меня на данном этапе необходимо получить ясное представление о методологии репозиции,( хоть русский язык и богат, но английский более компактно передает идею:-)), словом - hand in experience и как только это
понимание сформируется можно думать и о менее травматичных доступах, перкутанной фиксации, хотя для этой технологии необходим *прозрачный* стол, который Вы упомянули.
> Осторожно с гетеротопической оссификацией, доступ дает наибольшее
> процент осложнении.
Опасность существует и по данным проф. Хелфета (Hospital of experimental surgery, NY) НО наступает в 50% случаев , несмотря на проводимую
профилактику облучением и индометацином. Недавно мы обсуждали на сайте эту проблему и Николай Вольфсон поделился своим опытом , а именно, наряду со стандартным подходом, он применяет тщательную ирригацию раны перед ушиванием, по его совету промываю рану 2-3 л ирригационного раствора, в послеоперационном периоде профилактика индометационом 75 мг ежедневно 4 недели (несколько статей из JBJS показали незначительное превосходство радиации по сравнению с индометацином)
> профилактики тромбоза (DVT),
гепарин 2500 мг tds s/c , под контролем FBC, ранняя мобилизация больного, до удаления дренажей - в кровати( passive+ active assisted), а после, на 2-3 сутки с костылями без нагрузки на ногу, в зависимости от болевых ощущений частичная нагрузка начинается после 6-8 недель.
Ежемесячный осмотр в поликлинике с рентгенконтролем ( хотя одна больная (несколько похудее представленной на фотографиях)так ни разу и не появилась - зачастую compliance становится проблемой)
> ретроградное введение бедра штифта легче, чем антеградное.
Абсолютно согласен, технически проще и особенно ценный подход при сочетании переломов бедра и б.б кости - один разрез и все фиксировано, свои локальные трудности :-)) ретроградный набор надо заказывать и мотивировать у администрации госпиталя- это все время.
> При рекон наил, мои особенные почтения:
> (Recon Type of Nail 75% femoral Neck nonunion, Ipsilateral Neck/Shaft
> Fx. Complications And Their Treatment, Watson JT, Moed BR…CLIN ORTHOP
> 399; 78-86 2002 ) нет проблем, можно применить Рекон наил легко и
> быстро, только необходим обьяснить больному о возможности повторной
> операции на шейке.W%W
В представленном случае мне повезло - стабильный перелом шейки бедра - не нужно было терять время на его репозицию, но при 3- 4 типе Garden практически во всех случаях, что мне приходилось оперировать (артропластика), есть интерпозиция капсулой, видимо отсюда и высокий процент
несращений.
> "сэрдце не затрепетало" от увиденного после операци рентгенограммы,
не совсем так:-))
*затрепетало* от того, что давно ждал такого случая и наконец представилась такая возможность.
будешь в наших краях, зайди потолкуем.
Спасибо за приглашение,А где же эти края ?
>Что такое Joburga, это Казахстан?
Это местное , разговорное название Johannesburg, South Africa.
Всего Доброго,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
