AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Общие вопросы/General questions Вечная память
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


псевдоартроз
Ортопедия и травматология Отправлено А.Миронов 17 Апрель 2005, 16:32 МЛПУ Городская клиническая больница 1 г.Новокузнецк
Уважаемые коллеги!Поступила пациентка 40лет, псевдоартроз Н/3 большеберцовой кости, оперирована 1,5-а года назад по поводу перелома ПИЛОНА в Австрии, травма горнолыжная.

после остеосиннтеза

05.07.04

12.04.05
Пластина удалена через 4-е месяца (миграция винтов), полимерная повязка на 2-а мес. Беспокоит деформация голени,укорочение 1-1,5см, боли незначительные, движения в г/стопном суставе в полном объёме, ходит с полной нагрузкой на ногу, подвижность в переломе не определяется. Одномоментное исправление деформации, костная пластика (chronOS)+ пластина? Аппаратная коррекция, затем пластина? Аппарат? Прошу Ваших советов. С Уважением А.Миронов

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также А.Миронов
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: псевдоартроз
    Alexander Chelnokov 17 Апрель 2005, 19:33
    Ситуацию, похоже, можно трактовать как тугой ложный сустав. Отсюда и тактика - поскольку тугие псевдартрозы успешно лечатся стабилизацией/дистракцией, здесь вполне годится лечение аппаратом.

    Остеотомия малоберцовой кости в нижней трети (плоскость выбрать так, чтобы не мешать ее тенденции занять более правильное положение по отношению к сустаному концу большеберцовой кости), зафиксировать обе кости 1-2 спицами, наложить аппарат (еще 3-4 спицы с упорами в дистальный блок, спицы или стержни в диафиз) с шарнирами, ось
    которых должна проходить чуть кзади от вершины деформации. Далее - небыстрая дистракция, дней за 10 устранить угол. Стопу фиксировать не надо.

    Здесь есть основания рассчитывать на сращение в течение нескольких месяцев, поэтому мотивация к переходу на внутреннюю фиксацию невысока.

    Что касается пластики и пластины - может сработать, но с полной нагрузкой придется сильно повременить (в аппарате можно не прекращать). А также инфекция и нестабильность внутреннего и внешнего фиксатора будут иметь разную "стоимость".
    [ Ответить ]

    Re: псевдоартроз
    Andre Pakh 18 Апрель 2005, 01:35
    Может не совсем в тему.
    Ребенок 12 лет, поступил после падения с высоты примерно 2,5м.
    (К сожалению первичных снимков не нашел)
    Перелом костей н\3 правой голени со смещением. Перелом большеберцовой кости можно охарактеризовать как компрессионно-оскольчатый.
    Скелетное вытяжение за пяточную кость.
    В первые сутки значительный отек с\3, н\3голени, стопы с развитием практически неуловимого в нашей стране ;) компартмент синдрома (фасциотомии не проводилось), недочеты по укладке на скелетном
    вытяжении.
    Формирование некроза кожи по задней поверхности н\3 голени~ 1 %, вторичное заживление, кожная пластика. Нейропатия м\берцового нерва (отсутствие активного разгибания 1 пальца) На вытяжении около 8 нед, в дальнейшем в гипсовых повязках ~ 8 мес.
    Положение осложнялось казенным положением ребенка (д\дом) и легкой степенью дебильности.
    В январе 2005: варусная деформация н\3 голени, болевой с-м, комбинированная контрактура г\стопного сустава, нейропатия м\берцового нерва сохраняется слабость разгибания 1 пальца.
    Операции: 1 Клиновидная резекция на вершине деформации м\берцовой кости.
    2 Тугоподвижный ложный сустав н\3 б\берцовой кости. Рубцы выполняющие пространство между отломками, канал проксимального отломка иссечены.
    Одномоментное устранение деформации, остеосинтез Г-образной пластиной.
    Пластика по Хахутову.
    Заживление проксимальной части раны вторичным натяжением без нагноения. Рана зажила. Спицы удалены через 1,5 недели после операции.
    Особого смысла в них не было.
    Учитывая фон (интеллект, etc) гипсовая повязка.
    На данный момент ходит при помощи костыля (без присмотра -без костыля :), разрабатывает движения в г\стопном суставе.



















    [ Ответить ]

    • Re: псевдоартроз
      Отправитель: Alexey Mozgunov 18 Апрель 2005, 20:25
      Dear Andre_Pakh,

      A> Может не совсем в тему.
      Прочитал все сообщение и не совсем понял - это ? или case report?
      ;-)

      A> Ребенок 12 лет,
      12 лет... начал искать зону роста... вроде бы помню как они выглядят в
      12 лет... не нашел...
      Оказытся... на снимках от 13.10.04 и 21.01.05 - больному 14 лет.
      А в этом возрасте это важно...

      A> (К сожалению первичных снимков не нашел)

      Так когда же была травма?

      A> Перелом костей н\3 правой голени со смещением.
      Это от 13.10.04? А это близкие к первичным снимки?

      A> Перелом большеберцовой
      A> кости можно охарактеризовать как компрессионно-оскольчатый.
      Есть один осколок... Ма-аленький такой... Но из-за этого стоит ли весь
      перелом характеризовать как оскольчатый?
      Нормальный такой перелом... "шарнирный" я бы сказал... ну да есть
      элемент сдавления (компрессии) по оси... и что?

      A> Скелетное вытяжение за пяточную кость.
      A> В первые сутки значительный отек с\3, н\3голени, стопы с развитием
      A> практически неуловимого в нашей стране ;) компартмент синдрома
      A> (фасциотомии не проводилось),
      А вы как уловили? По развившемуся некрозу кожи?

      A> недочеты по укладке на скелетном
      A> вытяжении.
      A> На вытяжении около 8 нед, в дальнейшем в гипсовых повязках ~ 8 мес.
      A> Положение осложнялось казенным положением ребенка (д\дом) и легкой
      A> степенью дебильности.
      A> В январе 2005: варусная деформация н\3 голени,
      А на вытяжении и в гипсповязке в течение 4 мес варуса видно не было?
      Чего было ждать?

      A> Операции: 1 Клиновидная резекция на вершине деформации м\берцовой кости.
      A> 2 Тугоподвижный ложный сустав н\3 б\берцовой кости.
      Т.е. на фоне некоторого наверняка имевшегося укорочения голени
      произвели ее дополнительное укорочение?
      Или как?

      A> Спицы удалены через 1,5 недели после операции.
      A> Особого смысла в них не было.
      Не было. Можно было, если особенно хотелось, провести одну
      интрамедулярно...

      A> Учитывая фон (интеллект, etc) гипсовая повязка.
      A> На данный момент ходит при помощи костыля (без присмотра -без костыля
      A> :), разрабатывает движения в г\стопном суставе.
      А каково у него укорочение голени?


      А резюмируя все...
      Не было, по всей видимости, никаких "недочетов по укладке на скелетном
      вытяжении",
      а был у больного перелом дистального метафиза большеберцовой с чисто
      варусным смещением на фоне пластической деформации малоберцовой на том
      же уровне и того же характера.
      И никакое скелетное вытяжение данную пластическую деформацию не
      исправило бы... а соответственно будет (как в итоге и вышло) абсолютно бесполезно.
      Сколько не тяни.
      Надо было в приемном покое отрепонировать больного и
      зафиксировать б/б кость спицами крест-накрест (не обязательно двумя...
      можно и 3... можно и 4... больше не нужно...)
      Развился бы потом некроз по задней поверхности? Ну и бог с ним, вылечили
      бы как и вылечили в итоге конечном...

      Парт ту... Ну не сделали этого, ну ладно... а зачем на вытяжении 8 нед
      держать? И тем более потом при наличии неустраненного смещения еще 8
      нед? Ну, ладно 2 мес (???) заживление некроза... а далее???
      Из-за того, что больно "чуть-чуть дурачок"? Господи, да все они из
      д.домов "чуть чуть дурачки"... или каждый 2-ой не считая каждого
      1-ого... И что???

      --
      Best regards,

      ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
      Aleksey V. Mozgounov, M.D., Ph.D.,
      Department of Pediatric and Adolescents
      Traumatology and Orthopaedics,
      Research Centre of Tatarstan
      "Rehabilitation Traumatology and Orthopaedics",
      3, Gorky str., Kazan 420015, Russia

      [ Ответить ]
      • Re: псевдоартроз
        Отправитель: Andre Pakh 01 Май 2005, 22:19
        Трогательная ирония ;)
        AVM>Прочитал все сообщение и не совсем понял - это ? или case report?
        Если есть конечный результат - это case report или ?
        Кроме того в тексте знаков вопроса не стояло :)

        AVM> 12 лет... начал искать зону роста... вроде бы помню как они выглядят в
        AVM> А в этом возрасте это важно...
        Сроки лечения не стоит забывать

        AVM> Так когда же была травма?
        Примерные сроки лечения в исходном тексте
        A>> Перелом костей н\3 правой голени со смещением.
        AVM> Это от 13.10.04? А это близкие к первичным снимки?
        Не смешно :) Зачем я о месяцах лечения писал?

        AVM> Есть один осколок... Ма-аленький такой... Но из-за этого стоит ли весь
        Есть даже тень периостальной костной мозоли и сросшийся перелом
        малоберцовой кости.
        (skipped....)

        Речь шла о ложных суставах. Анамнез болезни изложил для
        полноты картины.
        A>> Скелетное вытяжение за пяточную кость.
        A>> В первые сутки значительный отек с\3, н\3голени, стопы с развитием
        A>> практически неуловимого в нашей стране ;) компартмент синдрома
        A>> (фасциотомии не проводилось),
        AVM> А вы как уловили? По развившемуся некрозу кожи?
        Вы правы. Я недолжен был утвеждать.
        Но учитывал развившуюся на фоне отека нейропатию
        малоберцового нерва, положительная динамика в лечении которой
        была отмечена через несколько месяцев, быстро развившийся и
        длительно сохранявшийся остеопороз костей стопы, сложилось мнение.
        Некроз кожи к компартмент синдрому не отношу.
        AVM> А на вытяжении и в гипсповязке в течение 4 мес варуса видно не было?
        AVM> Чего было ждать?
        Деформация появилась и наростала во времени при фиксации в гипсовых повязках.
        Были сложности с режимом и лечением( я не зря указал статус ребенка и снижение
        его интеллекта), просто не стал вдаваться в лирические отступления.

        A>> Спицы удалены через 1,5 недели после операции.
        A>> Особого смысла в них не было.
        AVM> Не было. Можно было, если особенно хотелось, провести одну
        AVM> интрамедулярно...
        Но только смысла не имело. Подвижности небыло. Рубцы хорошо держат.

        A>> :), разрабатывает движения в г\стопном суставе.
        AVM> А каково у него укорочение голени?
        В пределах 2 см.
        Не катастрофа. Рост продолжается, будем следить в динамике.

        AVM> А резюмируя все...
        AVM> Не было, по всей видимости, никаких "недочетов по укладке на скелетном
        AVM> вытяжении",
        Вы мне не верите :( Это больше касалось проблем с кожей.
        AVM> а был у больного перелом дистального метафиза большеберцовой с чисто
        AVM> варусным смещением на фоне пластической деформации малоберцовой на том
        AVM> же уровне и того же характера.
        Это конечно дело жизненного опыта, но травматических пластичеких деформаций у
        подростков я не встречал. Тем более с такой дугой и на этом
        уровне.
        Это сросшийся перелом малоберцовой кости. И ложный сустав
        н\3 б\берцовой кости.

        AVM> Надо было в приемном покое отрепонировать больного и
        AVM> зафиксировать б/б кость спицами крест-накрест (не обязательно двумя...
        AVM> можно и 3... можно и 4... больше не нужно...)
        AVM> Развился бы потом некроз по задней поверхности? Ну и бог с ним, вылечили
        AVM> бы как и вылечили в итоге конечном...
        Вы правы. Но в приемном отделении было наложено скелетное
        вытяжение, хотя фиксация спицами при поступлении уберегла бы нас от осложнений в
        виде некроза кожи.
        Так как речь зашла непосредственно о травме, см этапные
        снимки. Как все было

        AVM> Парт ту...
        (экспрессия :)



















        Первичные


        Вытяжение


        Вытяжение


        Фиксация


        в гипсе


        Промежуточный




        [ Ответить ]
        • Re: псевдоартроз
          Отправитель: Alexey Mozgounov 01 Май 2005, 22:29
          A> Это сросшийся перелом малоберцовой кости. И ложный сустав
          A> н\3 б\берцовой кости.
          Таперича это ясно.

          А аппаратами пользуетесь?
          Нашел в комп-ре схожий случай:
          1) з/репозиция, 2) фиксация 2 спицами, 3) аппарат, 4) фиксационные
          спицы удалены...
          См. аттачт.

          А можно было наложить аппарат и по поводу ложного сустава...
          По крайней мере не было бы укорочения (пусть и в 2 см)...











































          [ Ответить ]
        • Re: псевдоартроз
          Отправитель: Alexey Mozgounov 01 Май 2005, 22:34
          A> Так как речь зашла непосредственно о травме, см этапные
          A> снимки. Как все было
          Вопросов нет.
          Предыдущие же ?? были сугубо в рамках представленной информации.

          A> Это конечно дело жизненного опыта, но травматических пластичеких
          A> деформаций у
          A> подростков я не встречал.
          Бывают.
          Чаще - на уровне предплечья.
          Например как "Монтеджиа-эквивалент".
          Встречаются и при переломах голени (б/б с вальгусным смещением).

          A> Тем более с такой дугой
          См. аттачт.

          A> и на этом
          A> уровне.
          К сожалению, в своем компьютере я таких случаев не нашел, но раза 2 встречал.
          Опять таки к сожалению - не все удается заснять.
          :-(
























          [ Ответить ]
    Re: псевдоартроз
    Leonid N. Solomin 18 Апрель 2005, 20:23
    Уважаемый А.Миронов:
    >Прошу Ваших советов.
    В подобных случаях мы используем 2-х этапное лечение: устранение деформации приемами чрескостного остеосинтеза, затем, не снимая аппарата, свободная костная аутопластика из крыла подвздошной кости.
    Если подобная тактика для Вас приемлема, можем обсудить детали.

    Всего наилучшего,
    Л.Соломин

    195427, С.-Петербург,
    ул. акад. Байкова, 8,
    ГУ РосНИИТО им. Р.Р.Вредена
    Соломин Леонид Николаевич, д.м.н.
    [ Ответить ]

    • Re: псевдоартроз
      Отправитель: А.Миронов 19 Апрель 2005, 19:45
      Глубокоуважаемый Леонид Николаевич.

      >В подобных случаях мы используем 2-х этапное лечение: устранение деформации приемами чрескостного остеосинтеза, затем, не снимая аппарата, свободная костная аутопластика из крыла подвздошной кости.

      Вариант рассматриваем как наиболее пригодный. При необходимости пластики ещё неопределились с материалом (аутокость или chronOS).

      С Уважением А.Миронов



      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 3435678
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]