AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Общие вопросы/General questions Анонсы конференций, журналов и др. Ортопедия и травматология Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Псевдартроз
Ортопедия и травматология Отправлено Моисеев Ю.И. 09 Ноябрь 2006, 02:09
Больной 52л. с переломами обеих бедер 1 годичной давности. Лечился гвоздями Chm.
Справа перелом сросся, слева формируется псевдартроз,ротационная подвижность(после динамизации остался один винт в дистальном отверстии штифта). Активная тактика - удалить гвоздь, рассверлить канал, поставить более толстый. Есть ли ей альтернатива,но не менее эффективная?

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Моисеев Ю.И.
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Псевдартроз
    Alexander Chelnokov 09 Ноябрь 2006, 02:46
    МЮИ> отверстии штифта). Активная тактика - удалить гвоздь, рассверлить
    МЮИ> канал, поставить более толстый.


    Это не "активная", а просто оптимальная тактика.
    Здесь надо рассверлить, взять гвоздь большего диаметра, хорошо запереть его в дистальном отломке, и если укорочения нет, можно еще и дать компрессию.

    МЮИ> Есть ли ей альтернатива,но не менее эффективная?

    Нету. А зачем здесь нужна альтернатива?
    [ Ответить ]

    • Re: Псевдартроз
      Отправитель: Моисеев Ю.И. 09 Ноябрь 2006, 15:36
      >Нету. А зачем здесь нужна альтернатива?
      Штифт придется приобретать больному.

      [ Ответить ]
      • Re: Псевдартроз
        Отправитель: Алексей Семенистый 09 Ноябрь 2006, 22:17
        > Штифт придется приобретать больному.

        Я так понимаю, что больной уже купил два штифта, которые ему были рекомендованы. Почему опять больной должен покупать, в чем он виноват?
        У нас в таких случаях, если больной оперирован первично в нашей клинике, дополнительные расходы на имплантаты наша головная боль.

        С уважением А.Семеннистый

        [ Ответить ]
    • Re: Псевдартроз
      Отправитель: Савранский Александр 09 Ноябрь 2006, 23:36
      А что более толстый стержень решает проблему несращения?При БИОС противопоказаны костная аутопластика,подсаживание эмбриональных клеток?
      Кроме того гипертрофический ложный сустав лечится дистракцией,а не компрессией.
      В данном случае проблемы скорее всего возникли из-за раннего удаления блокирующего винта.
      А.Семенистому-пациент купил два штифта,купит еще один,оплатит операцию-это нормально,или у Вас в клинике дают гарантию от возможных осложнений?

      [ Ответить ]
      • Re: Псевдартроз
        Отправитель: Алексей Семенистый 10 Ноябрь 2006, 18:10
        Проблему несращения решает нагрузка в условиях стабильности.
        Само рассверливание рассматривается в данном случае как костная пластика.
        Гипертрофический ложный сустав лечится стабилизацией.

        >А.Семенистому-пациент купил два штифта,купит еще один,оплатит
        > операцию-это нормально,или у Вас в клинике дают гарантию от
        > возможных осложнений?


        Гарантию на фиксаторы дает фирма призводитель, а на корректную установку - врач. Гарантий от осложнений мы не даем, но гарантируем в случае если больной соблюдал наши рекомендации бесплатное для него лечение этих осложнений.

        С уважением А.Семенистый

        [ Ответить ]
        • Re: Псевдартроз
          Отправитель: Коваленко А.Н. 14 Ноябрь 2006, 00:10
          > Гарантий от осложнений мы не даем, но гарантируем в случае если больной соблюдал наши рекомендации бесплатное для него лечение этих осложнений.

          Имеет ли такая Ваша гарантия юридическую силу?
          Рекомендации при БИОС - постоянно возрастающая нагрузка по оси конечности через 1.5-2 месяца после синтеза(по крайней мере при БИОС бедра Chm).
          У данного больного перелом обеих бедренных костей с неполным поперечным разрывом прямого брюшка 4-хглавой мышцы бедра слева. При всем старании больного и врачей, ходить с ходунками(!) он смог на сроке 4 месяца, с костылями -6 месяцев.



          [ Ответить ]
          • Re: Псевдартроз
            Отправитель: Алексей Семенистый 15 Ноябрь 2006, 18:48
            > Имеет ли такая Ваша гарантия юридическую силу?

            Скорее нет, чем да, потому что решить эту проблему (юридическую) в одной отдельно взятой больнице в огромном мегаполисе невозможно. -Это (гарантия), скорее, дело чести.

            > Рекомендации при БИОС - постоянно возрастающая нагрузка по оси
            > конечности через 1.5-2 месяца после синтеза(по крайней мере при БИОС
            > бедра Chm).
            > У данного больного перелом обеих бедренных костей с неполным
            > поперечным разрывом прямого брюшка 4-хглавой мышцы бедра слева.


            Когда это было диагностировано? Если не смотреть на рентгенограммы, какие у больного жалобы?

            > При всем старании больного и врачей, ходить с ходунками(!) он смог на
            > сроке 4 месяца, с костылями -6 месяцев.


            Не знаю, что ответить... У нас был пациент одноногий с переломом здорового бедра - пошел как раньше ходил на 4 день: деваться было некуда. Больные с двухсторнними переломами (даже 4-х сегментов: два бедра, две голени)к 2-3 неделям уверенно передвигались с дополнительными средствами опоры.
            С уважением А.Семенистый

            [ Ответить ]
            • Re: Псевдартроз
              Отправитель: Anton Kovalenko 16 Ноябрь 2006, 01:17
              АС> Когда это было диагностировано?

              На операционном столе.

              АС> Если не смотреть на
              АС> рентгенограммы, какие у больного жалобы?


              Сейчас больного беспокоит ротационная нестабильность левого бедра.

              АС> Больные с двухсторнними переломами (даже 4-х
              АС> сегментов: два бедра, две голени)к 2-3 неделям уверенно
              АС> передвигались с дополнительными средствами опоры.


              Перелом перелому рознь:при закрытых переломах не видел, чтобы в диагнозе где-либо отражалось состояние мягких тканей, если кожа без повреждений. Все знают, характер перелома зависит от механизма (прямой/непрямой), энергетичности травмы. Но в каком состоянии при этом мускулатура? Как это оценить? Стоит ли больного с со значительным объемом повреждения мышц при закрытом переломе обеих бедер заставлять ходить на 4 день?

              [ Ответить ]
              • Re: Псевдартроз
                Отправитель: Алексей Семенистый 16 Ноябрь 2006, 12:48
                > АС> Когда это было диагностировано?
                > На операционном столе.


                Репозиция была открытой???

                > Сейчас больного беспокоит ротационная нестабильность левого бедра.

                Нестабильность в области перелома обусловлена фактически отсутствием дистальной блокировки штифта? Вот и решайте эту задачу: лучше перештифтовать, или хотя бы переблокировать двумя винтами достаточной длинны.

                > /непрямой), энергетичности травмы. Но в каком состоянии при этом
                > мускулатура? Как это оценить?


                С первых часов после поступления в динамике контролируйте уровень КФК в биохимическом анализе крови, он напрямую связан с объемом и степенью разрушения мышечной ткани.

                > Стоит ли больного с со значительным
                > объемом повреждения мышц при закрытом переломе обеих бедер заставлять ходить на 4 день?


                Реабилитация штука тонкая! Ходить может быть и нет, Но стоять - ДА!
                С уважением А.Семенистый

                [ Ответить ]
                • Re: Псевдартроз
                  Отправитель: Anton Kovalenko 17 Ноябрь 2006, 22:39
                  АС> Репозиция была открытой???

                  Репозииция была закрытой, в области перелома - западение мягких тканей + сопутствующая разрыву клиника.

                  АС> С первых часов после поступления в динамике контролируйте
                  АС> уровень КФК в биохимическом анализе крови, он напрямую связан с
                  АС> объемом и степенью разрушения мышечной ткани.


                  как учитывать степень повреждения конкретного сегмента при множественной травме?

                  АС> Реабилитация штука тонкая! Ходить может быть и нет, Но стоять - ДА!

                  Какими конструкциями Вы пользуетесь, что позволяете ходить пациенту на 4 день? Нам доступны только Chm и им подобные. Бедренный гвоздь с
                  двумя овальными и двумя круглыми отверстиями, блокирующие винты 4.5 мм. Фактически осевая нагрузка при ходится на винты в круглых
                  отверстиях, т.е. на 2 винта. Пациенту весом 100 кг с переломами обоих бедер когда вы разрешите ходить? Когда с разрывами мышц он сможет это
                  сделать?

                  Всего наилучшего,
                  Коваленко

                  [ Ответить ]
                  • Re: Псевдартроз
                    Отправитель: Алексей Семенистый 17 Ноябрь 2006, 23:23
                    > Репозииция была закрытой, в области перелома - западение мягких
                    > тканей


                    Да, это часто наблюдаем при прямой травме

                    >+ сопутсвующая разрыву клиника.

                    Опишите подробнее.

                    > как учитывать степень повреждения конкретного сегмента при множественной
                    > травме?


                    Соотнести клиническую картину, внешний вид конечности, лабораторные данные с механизмом, силой и направлением травмирующего агента (естественно из анамнеза). Есть классификация АО повреждений мягкий тканей, в том числе и закрытых.


                    > Какими конструкциями Вы пользуетесь, что позволяете ходить пациенту на
                    > 4 день?


                    Да всякие-разные перепробовали, думаю, что теже, что и Вы. Отечественные титановые (ломались), польские стальные (гнулись), американские, швейцарские. Остановились на Synthes и Stryker за деньги больного, предприятий, страховых компаний
                    и т.д., и Chm и Остеомед за счет больницы для тех кто не может ничего купить.


                    >Нам доступны только Chm и им подобные. Бедренный гвоздь с
                    > двумя овальными и двумя круглыми отверстиями, блокирующие винты 4.5
                    > мм.


                    Они тоже работают, если соблюдать методику и технологию. Инструмент не очень удобный (это субъективно, я -гурман). Берите стержни потолще (11-14 мм) - правда тогда часто рассверливать придется... Винты 4,5 мм конечно тонковаты для бедра.

                    > Пациенту весом 100 кг с переломами обоих
                    > бедер когда вы разрешите ходить?


                    Мы не разрешаем, а заставляем с первых дней! Больные с контрлатеральными переломами фактически заново учатся ходить. Вес не противопоказание к нагрузке. Противопоказание - нестабильная фиксация.

                    > Когда с разрывами мышц он сможет это
                    > сделать?


                    По-разному. как мыщцы позволят. А может их сшить даже необходимо.
                    Как бы Вы лечили пациента с двухсторонним (или односторонним) повреждением четырехглавых мышц бедра (как у этого пациента) без переломов? После стабильного штифтования можно лечить точно так же.

                    Всего наилучшего, А.Семенистый.

                    [ Ответить ]
                    • Re: Псевдартроз
                      Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Ноябрь 2006, 23:39
                      АС> Отечественные титановые (ломались),

                      C той поры, как стали на бедре использовать отечественные стержни 11,5 и 13 мм с запирающими винтами 6 мм (делает предприятие "ЦИТО, сейчас модель называется MetaDiaFix-F), вот уже 3 года не видели ни одного сломанного винта, операций на 350. Хотя нагрузку внесутавных переломах вообще не ограничиваем, безотносительно к массе тела и характеру излома.

                      АС> предприятий, страховых компаний и т.д., и Chm и Остеомед за счет
                      АС> больницы для тех кто не может ничего купить.


                      В принципе, нормальный подход. Это для Москвы самые экономные варианты? Или выбор продиктован чем-то другим?

                      АС> стержни потолще (11-14 мм) - правда тогда часто рассверливать
                      АС> придется... Винты 4,5 мм конечно тонковаты для бедра.


                      Мы последние года 2, при использовании стержней ChM вместо этих винтов использовали винты от американских гвоздей SIGN, они тоже 4,5, но без
                      резьбы в середине и шляпка коническая, ближнее отверстие надо 6,5 мм. По данным стендовых исп ытаний, усталостная прочность у них выше раз в
                      5.

                      АС> Мы не разрешаем, а заставляем с первых дней! Больные с

                      И правильно! Таксть, активно-агрессивная мобилизация.

                      >> Когда с разрывами мышц он сможет это сделать?
                      АС> По-разному. как мыщцы позволят. А может их сшить даже необходимо.


                      Да тоже сразу, и движения сразу. Не надо контрактур формировать. А все реконструкции мышц, связок и т.п. лучше делать на фоне хорошей
                      амплитуды движений.

                      [ Ответить ]
                      • Re: Псевдартроз
                        Отправитель: Anton Kovalenko 18 Ноябрь 2006, 12:00
                        AC> Да тоже сразу, и движения сразу. Не надо контрактур формировать. А все
                        AC> реконструкции мышц, связок и т.п. лучше делать на фоне хорошей
                        AC> амплитуды движений.


                        Возвращаясь к исходной точке, т.е. к больному, о ком сие обсуждение, надо сказать, что с объемом движений у него проблем не было никогда. Пассивный объем был, а вот ноженьки в вертикальном положении не
                        держали.(

                        [ Ответить ]
                      • Re: Псевдартроз
                        Отправитель: Алексей Семенистый 18 Ноябрь 2006, 12:02
                        > В принципе, нормальный подход. Это для Москвы самые экономные
                        > варианты? Или выбор продиктован чем-то другим?


                        ЦИТО вроде подешевле, но с ними тяжеловато работать: географически далеко (остановок 10 на метро да плюс на троллейбусе 10 останвок :)), и менеджеры ннеприветливые и тормознутые какие-то. Вообще в Москве никого не знаю, кто ставит стержни ЦИТО.
                        Деост делает в Пущино по чертежам Сhm солидные штифты (кроме Гаммы)очень недорого.


                        [ Ответить ]
                        • Re: Псевдартроз
                          Отправитель: Alexander Chelnokov 19 Ноябрь 2006, 14:37
                          АС> 10 останвок :)), и менеджеры ннеприветливые и тормознутые
                          АС> какие-то.


                          ;-)) Надо до них критку довести...

                          АС> Вообще в Москве никого не знаю, кто ставит стержни ЦИТО.

                          Тссс! И не говори никому, а том нам не хватит! ;-)

                          АС> Деост делает в Пущино по чертежам Сhm солидные штифты (кроме
                          АС> Гаммы)оченнь недорого.


                          Насколько я помню, это копии довольно старых моделей, со всеми их недостатками - то же расположение отверстий очень далеко от концов, большой и низкий изгиб на большеберцовом. Есть более новые ChM для большеберцовой кости, типа их ответ "Эксперту". Их обещали сделать доступными еще в июле, но и посейчас что-то их не предлагают.

                          [ Ответить ]
                    • Re: Псевдартроз
                      Отправитель: Anton Kovalenko 18 Ноябрь 2006, 11:57
                      АС> Опишите подробнее.

                      болезненность, обширные кровоподтеки, слабость при разгибании голени, невозможность удержать прямую ногу при согнутом тбс.

                      >> как учитывать степень повреждения конкретного сегмента при множественной
                      >> травме?

                      АС> АО повреждений мягкий тканей, в том числе и закрытых.


                      Спасибо. Надо посмотреть повнимательнее.

                      АС> Да всякие-разные перепробовали, думаю, что теже, что и Вы.
                      АС> Отечественные титановые (ломались), польские стальные (гнулись),


                      А гвозди ЦИТО последней генерации тоже ломались? Как часто? В Екатеринбурге сломанный в диафизарной части (не по отверстию) гвоздь показывали на буржуйской картинке и объявляли большой редкостью.

                      АС> и Chm и Остеомед за счет больницы для тех кто не может ничего купить.

                      У нас этой альтернативой является АВФ

                      АС> стержни потолще (11-14 мм) - правда тогда часто рассверливать
                      АС> Винты 4,5 мм конечно тонковаты для бедра.


                      не думаю что, тольстый гвоздь решит проблему ранней нагрузки, если он по прежнему будет на двух 4.5 мм винтах у больного с повышенным весом; повторяю, альтернативы (в БИОС) у нас Chm нет.

                      АС>Как бы Вы лечили пациента с двухсторонним (или односторонним) повреждением четырехглавых мышц бедра (как у этого
                      АС>пациента) без переломов?


                      Неполный разрыв мышц у нас лечат консервативно.

                      >> Когда с разрывами мышц он сможет это
                      >> сделать?
                      АС> По-разному. как мыщцы позволят.


                      Вот об этом и речь, у данного больного мышцы позволили ходить через 4 месяца с дополнительной опорой. То, что больной не соблюдал рекомендации, потому, что не мог их соблюсти, привело к несращению бедра. Уместны ли здесь какие-либо разговоры о гарантии?

                      [ Ответить ]
                      • Re: Псевдартроз
                        Отправитель: Алексей Семенистый 18 Ноябрь 2006, 12:05
                        > болезненность, обширные кровоподтеки, слабость при разгибнаии голени,
                        > не возможность удержатьпрямую ногу при согнутом тбс.


                        То есть ничего осбенного для свежего перелома.

                        > А гвозди ЦИТО последней генерации тоже ломались?

                        Мы не использовали. Челноков пишет, что диаметром 11,5 мм не ломаются. Я ему верю.

                        >Как часто? В Екатеринбурге сломанный в
                        > диафизарной части (не по отверстию) гвоздь показывали на буржуйской картинке и объявляли
                        > большой редкостью.


                        Казуистика. Вот бы посмотреть.

                        > У нас этой альтернативой является АВФ

                        Мы убедили администрацию, что дешевле купить гвоздь.

                        > не думаю что, тольстый гвоздь решит проблему ранней нагрузки, если он
                        > по прежнему будет на двух 4.5мм винтах у
                        больного с повышенным весом; повторяю, альтернативы (в БИОС) у нас Chm нет.


                        Попробуйте как Челноков - американские винты

                        > Неполный разрыв мышц у нас лечат консервативно.

                        Все так делают. И если при этом сопутствует перелом, тактика не меняется.

                        > Вот об этом и речь, у данного больного мышцы позволили ходить через 4
                        > месяца с дополнительной опорой.


                        А может все-таки потому, что было нестабильно?

                        > рекомендации, потому, что не мог их соблюсти, привело к несращению
                        > бедра. Уместны ли здесь какие-либо разговоры о гарантии?


                        Со стороны, конечно, всегда проще советовать, критиковать, но мне кажется, что несрашение не в результате травмы мышц и вялой из-за этого реабилитации, а следствие нестабильного остеосинтеза.
                        Покажите в динамике снимки другого бедра, где все срослось.

                        С уважением А.Семенистый.

                        [ Ответить ]
                        • Re: Псевдартроз
                          Отправитель: Alexander Chelnokov 18 Ноябрь 2006, 12:12
                          АС> Мы не использовали. Челноков пишет, что диаметром 11,5 мм не ломаются. Я ему верю.

                          Зря ;-))
                          Я писал, что не ломаются винты 6 мм. А гвозди - есть не только 11,5, но и 13 мм. Но! Относительно рано (полгода-год) может сломаться гвоздь любого диаметра и дизайна, если он статически заперт, и есть зона несращения близко к одному из концов. Два, кажется, случая у нас было, при подвертельных псевдарозах. Отложили динамизацию еще на пару месяцев, мол, давай уж после Нового Года приходи, вот и... Вот тут и задумаешься, не благо ли эта самая "самодинамизация" в виде перелома статического винта.

                          >> большой редкостью.
                          АС> Казуистика. Вот бы посмотреть.


                          Поищу в почтовых архивах.

                          АС> Попробуйте как Челноков - американские винты

                          Хотя бы винты не со сплошной резьбой, они-то штатные есть. Насколько я знаю, коллеги из "Деоста" показывали винты SIGN производителям ChM, те пока в раздумьях. Может, впрямую скопировав, опасаются чужой патент нарушить. И удалять их может быть менее удобно, чем со сплошной резьбой.

                          >> Вот об этом и речь, у данного больного мышцы позволили ходить через 4
                          >> месяца с дополнительной опорой.
                          АС> А может все-таки потому, что было нестабильно?


                          Обычно пациент не знает, что он может, и врачу иной раз надо применять довольно жесткий прессинг, чтобы расширить двигательный режим.

                          АС> кажется, что несрашение не в результате травмы мышц и вялой из-за
                          АС> этого реабилитации, а следствие нестабильного остеосинтеза.


                          Недавно как раз говорили о том, что есть не очень понятные случаи, когда все хорошо - стабильно, отломки в контакте, а сращения нет.

                          [ Ответить ]
                          • Re: Псевдартроз
                            Отправитель: Алексей Семенистый 19 Ноябрь 2006, 01:03
                            > несращения близко к одному из концов. Два, кажется, случая у нас было,
                            > при подвертельных псевдарозах.


                            За 8 лет ни один гвоздь Syntes у нас не сломался (тьфу, тьфу, тьфу через левое плечо), хотя случаи замедленного сращения и несрашения через 1,5-2 года были.

                            > месяцев, мол, давай уж после Нового Года приходи, вот и...
                            > Вот тут и задумашься, не благо ли эта самая "самодинамизация" в виде
                            > перелома статического винта.


                            По-моему благо.

                            > Обычно пациент не знает, что он может, и врачу иной раз надо применять
                            > довольно жесткий прессинг, чтобы расширить двигательный р


                            Если первый раз сломал, то точно не знает.

                            > Недавно как раз говорили о том, что есть не очень понятные случаи,
                            > когда все хорошо - стабильно, отломки в контакте, а сращения нет.


                            Не очень понятные случаи, это когда изачально все была правильно. В обсуждаемом примере, мне так кажется, есть к чему пидраться изначально.


                            А.Семенистый

                            [ Ответить ]
                            • Re: Псевдартроз
                              Отправитель: Alexaander Chelnokov 19 Ноябрь 2006, 01:04
                              > За 8 лет ни один гвоздь Syntes у нас не сломался (тьфу, тьфу, тьфу

                              Повезло. Если поискать на google.com по словам broken Synthes nail - кое-что найдется...
                              К примеру: http://www.hwbf.org/hwb/conf/neal2/femrod.htm

                              про гвоздь (не Synthes :-), сломавшийся посередине см.
                              http://www.hwbf.org/hwb/conf/scha1/scha1.htm

                              >> благо ли эта самая "самодинамизация" в виде перелома статического винта.
                              > По-моему благо.


                              А когда винт ломается рано и многооскольчатый сегмент телескопируется?

                              > Если первый раз сломал, то точно не знает.

                              Даже если n+1 раз одно и то же сломал, врач должен лучше знать ;-)

                              > Не очень понятные случаи, это когда изачально все была правильно. В
                              > обсуждаемом примере, мне так кажется, есть к чему придраться изначально.


                              Если бы не было примеров, где изначально было еще хуже, но тем не менее срослось...

                              [ Ответить ]
                              • Re: Псевдартроз
                                Отправитель: Алексей Семенистый 19 Ноябрь 2006, 12:32
                                > Повезло. Если поискать на google.com по словам broken Synthes nail -
                                > кое-что найдется...


                                Да я и на google читал и живьем держал сломанный UTN 8мм, и тому были веские причины.

                                > про гвоздь (не Synthes :-), сломавшийся посередине см.
                                > http://www.hwbf.org/hwb/conf/scha1/scha1.htm


                                Похоже на что-то типа стального универсального гвоздя. Они по литературе ломались значительно чаще титановые UFN\UTN

                                > А когда винт ломается рано и многооскольчатый сегмент телескопируется?

                                А при многооскольчатом переломе не надо сразу давать нагрузку. На бедре винты 5,0 ломались несколько раз, но без критичных последствий.

                                > Если бы не было примеров, где изначально было еще хуже, но тем не
                                > менее срослось...


                                А сколько их без операций срасталось!

                                С уважением А.Семенистый

                                [ Ответить ]
                                • Re: Псевдартроз
                                  Отправитель: Alexaander Chelnokov 19 Ноябрь 2006, 13:30
                                  АС> Да я и на google читал и живьем держал сломанный UTN 8мм, и тому

                                  В общем, чудес не бывает, и усталость металла, раньше или позже, все равно реализуется.

                                  АС> Похоже на что-то типа стального универсального гвоздя. Они по

                                  Это Russel-Taylor nail, дизайн похожий.

                                  АС> А при многооскольчатом переломе не надо сразу давать нагрузку.

                                  Не попадались пациенты, которым ее не даешь, а они сами "берут"? ;-)

                                  АС> На бедре винты 5,0 ломались нсколько раз, но без критичных

                                  Об этом и речь - с винтами 6 мм полную нагрузку можно дать сразу, усталостного запаса прочности хватит на обычное для сращения время. То есть фиксатор становится дуракоустойчивый.

                                  АС> А сколько их без операций срасталось!

                                  Со стержнем внутри все-таки получше с осью и длиной, и с возможностью активизации.

                                  [ Ответить ]
                                  • Re: Псевдартроз
                                    Отправитель: Алексей Семенистый 19 Ноябрь 2006, 21:32
                                    > Не попадались пациенты, которым ее не даешь, а они сами "берут"? ;-)

                                    То есть они нарушают предписанный двигательный режим, значит гарантия на них не распространяется

                                    АС> На бедре винты 5,0 ломались нсколько раз, но без критичных

                                    > Об этом и речь - с винтами 6 мм полную нагрузку можно дать сразу,
                                    > усталостного запаса прочности хватит на обычное для сращения время.
                                    > То есть фиксатор становится дуракоустойчивый.

                                    Сам ведь говоришь: "В общем, чудес не бывает, и усталость металла, раньше или позже, все равно реализуется".

                                    Чем толше винт, тем больше ослабляется кость в этом месте. Почему страйкер ушел от винтов 6,0? Почему чаще ломаются дистальные винты в круглых отверстиях даже если их 3 или 4, а не всего один статический проксимальный?

                                    [ Ответить ]
                                    • Re: Псевдартроз
                                      Отправитель: Alexaander Chelnokov 19 Ноябрь 2006, 21:35
                                      АС> То есть они нарушают предписанный двигательный режим, значит

                                      При прочих равных, метод с меньшим числом ограничивающих предписаний привлекательнее. Если есть возможность сразу разрешить полную нагрузку - это и пациенту хорошо, и у врача голова не болит в
                                      ближайшие месяцы после остеосинтеза.

                                      АС> Сам ведь говоришь: "В общем, чудес не бывает, и усталость
                                      АС> металла, раньше или позже, все равно реализуется".


                                      Да - если сращение по каким-то причинам от обычных сроков сильно отстает. При переломах это небольшая часть. Винты 4,5-5 мм ломаются раньше, чем обычно срастается. Винты 6 мм - позже. То есть с ними ранняя нагрузка безопасна даже у крупных субъектов при нестабильных по оси переломах. А псевдартрозы - это немножко другая болезнь, там сроки могут больше варьировать.

                                      АС> Чем толше винт, тем больше ослабляется кость в этом месте.

                                      Это критично для коротких гвоздей, когда отверстие(я) посреди диафиза.

                                      АС> Почему страйкер ушел от винтов 6,0?

                                      Не знаю. Они гамму-3 и в остальном уменьшили.

                                      АС> Почему чаще ломаются дистальные винты в круглых отверстиях даже
                                      АС> если их 3 или 4, а не всего один статический проксимальный?


                                      Потому что дистальные обычно длиннее, а прочность обратно пропорциональна длине в кубической зависимости, т.е. увеличение длины винта в 2 раза прочность уменьшает в 8 раз.

                                      [ Ответить ]
                                      • Re: Псевдартроз
                                        Отправитель: Алексей Семенистый 20 Ноябрь 2006, 08:47
                                        Ну про кубическую зависимость ты загнул. Прочность не меняется (вообще, что такое "прочность"), меняется
                                        жесткость/эластичность и момент силы в прямой, а не кубической зависимости от длины рычага.

                                        А.Семенистый.

                                        [ Ответить ]
                                        • Re: Псевдартроз
                                          Отправитель: Alexander Chelnokov 20 Ноябрь 2006, 08:56
                                          АС> Ну про кубическую зависимость ты загнул. Прочность не меняется
                                          АС> (вообще, что такое "прочность"),


                                          Способность сопротивляться разрушению, а также необратимому изменению формы (пластической деформации) при действии внешних нагрузок.

                                          АС> меняется жесткость/эластичность и момент силы в прямой, а не
                                          АС> кубической зависимости от длины рычага.


                                          В Rockwood & Green "Fractures in Adults" в главе "BIOMECHANICS OF FRACTURE IMPLANTS":
                                          =====================================================================
                                          Screw bending and breakage can also be of concern. When distal screws are placed into bone with relatively poor trabecular bone density, the screw is essentially suspended from the cortices. The distal end of the femur widens rapidly (Fig. 1-44), so the lengths of the screws that must be used are quite variable. For the same diameter and material, the stiffness and strength of a screw subjected to bending decreases with the third power of its length. Therefore, if one screw used is twice as long as another, and assuming that the trabecular bone contributes minimally to the support of the screw, one can expect its stiffness and strength to be decreased by a factor of 8.
                                          =====================================================================

                                          :-P

                                          [ Ответить ]
                                          • Re: Псевдартроз
                                            Отправитель: Алексей Семенистый 21 Ноябрь 2006, 03:14
                                            > В Rockwood & Green "Fractures in Adults" в главе "BIOMECHANICS OF
                                            > FRACTURE IMPLANTS":
                                            > :-P



                                            Внешние силы, приложенные к телу, вызывают изменение межатомных расстояний, отчего происходит изменение размеров деформируемого тела на величину dl в направлении действия силы.
                                            Относительная деформация равна отношению абсолютной деформации dl к первоначальному линейному размеру l тела.

                                            Формула расчета: = dl / l,

                                            где - относительная деформация.


                                            Модуль упругости (модуль Юнга) связывает упругую деформацию и одноосное напряжение s линейным соотношением, выражающим закон Гука.

                                            Формула расчета: = s / E ,

                                            где E - модуль Юнга.


                                            Модуль упругости представляет собой меру жесткости материала. Материалы с высокой энергией межатомных связей (они плавятся при высокой температуре) характеризуются и большим модулем упругости.

                                            Модуль упругости Е связан с другими упругими характеристиками материала посредством коэффициента Пуассона. Одноосное растяжение (сжатие) sz вызовет деформацию по этой оси - z и сжатие по боковым направлениям - x и -
                                            y, которые у изотропного материала равны между собой.

                                            Коэффициент Пуассона, или коэффициент поперечного сжатия равен отношению:

                                            = - x / z.


                                            Прочность - свойство материала сопротивляться разрушению под действием внутренних напряжений, вызванных внешними силами или другими факторами (стесненная усадка, неравномерное нагревание и т. п.).

                                            Прочность материала оценивают пределом прочности (временным сопротивлением) R, определенным при данном виде деформации. Схема диаграмм деформаций.

                                            Предел прочности при изгибе определяют путем испытания образца в виде балочек на двух опорах.

                                            Формула расчета: Rр и = М / W,

                                            где Rр и - предел прочности при изгибе; М - изгибающий момент; W - момент сопротивления

                                            Золотое правило механики - вариант закона сохранения энергии, согласно которому ни один из простых механизмов не дает выигрыша в работе; во сколько раз выигрываем в силе, во столько же раз проигрываем в расстоянии.

                                            [ Ответить ]
                                            • Re: Псевдартроз
                                              Отправитель: Alexaander Chelnokov 21 Ноябрь 2006, 03:16
                                              АС> Внешние силы, приложенные к телу, вызывают изменение межатомных
                                              [...]

                                              Цитата обширная, но не имеющая прямого отношения к предмету.

                                              АС> Прочность - свойство материала сопротивляться разрушению под

                                              Ты знал! ;-)

                                              АС> Предел прочности при изгибе определяют путем испытания образца в
                                              АС> виде балочек на двух опорах.


                                              Для начала, винт в кости работает скорее как "балка с защемленными концами", а не со свободно лежащими на опорах.

                                              АС> Формула расчета: Rр и = М / W,
                                              АС> где Rр и - предел прочности при изгибе; М - изгибающий момент; W - момент сопротивления


                                              Хоть это даже и про другой тип нагрузок, откуда видно, ято какие-то из этих параметров имеют линейную зависимость от длины винта?

                                              АС> ни один из простых механизмов не дает выигрыша в работе;

                                              Какое отношение имеет работа (то бишь сила, помноженная на расстояние) к прочности? Может, лучше довериться уважаемому руководству, чем дергать цитаты из "Справочника материалов" про все подряд?

                                              [ Ответить ]
      • Re: Псевдартроз
        Отправитель: Maxim Agalakov 10 Ноябрь 2006, 18:12
        > А что более толстый стержень решает проблему несращения?При БИОС
        > противопоказаны костная аутопластика,подсаживание эмбриональных
        > клеток?


        да почему же так резко -противопоказан, это же не догма, просто,часто в этом нет необходимости, да и подсаживание клеток -не самая банальная, доказанная по эффективности и дешевая процедура

        > Кроме того гипертрофический ложный сустав лечится дистракцией,а не
        > компрессией.


        ...по разному, медицина не стоит на месте, в нашем отделение схожих больных прошло порядка 40 человек,сращение достигнуто у подавляющего большинства (3 -го остеосинтеза не потребовалось пока никому), именно при штифтовании более толстым гвоздем с рассверливанием. кроме того эти пациенты имели уже в ближайший послеоперационный период опорную и безболезненную конечность.

        > В данном случае проблемы скорее всего возникли из-за раннего удаления
        > блокирующего винта.


        может быть не единственной причиной

        > А.Семенистому-пациент купил два штифта,купит еще один,оплатит
        > операцию-это нормально


        нужно учесть, что другие варианты операций тоже могут не быть бесплатными или более дешевыми

        [ Ответить ]
      • Re: Псевдартроз
        Отправитель: Alexander Chelnokov 11 Ноябрь 2006, 00:33
        СА> А что более толстый стержень решает проблему несращения?

        При несращениях бедра это наиболее эффективный вариант. То есть результат достигается тот же, что и при использовании других методов (сращение), но с наименьшими неудобствами и ограничениями для пациента, раньше, с меньшим количеством неудач...

        СА> При БИОС противопоказаны костная аутопластика,

        Вот коллеги попробовали ее сделать в такой ситуации:
        ===============================
        There were five patients with autogenous bone grafting alone, and all five required a further reoperation for the nonunion.
        Пяти пациентам сделали только костную аутопластику, и всем пяти потребовались дальнейшие реоперации по поводу несращения.

        Pihlajamaki HK, Salminen ST, Bostman OM. The treatment of nonunions following intramedullary nailing of femoral shaft fractures. J Orthop
        Trauma. 2002 Jul;16(6):394-402.
        ===============================
        А если все-таки менять фиксатор, то пластика избыточна. Даже при краевых дефектах.

        СА> подсаживание эмбриональных клеток?

        А что это за методика? Где берут клетки? Куда подсаживают? Правда ли, что это подсаживание само по себе обеспечивает сращение у большинства таких больных? Кто это подтвердил?

        СА> Кроме того гипертрофический ложный сустав лечится дистракцией,а не
        СА> компрессией.


        Кандидатская диссертация (1965) нашей бывшей начальницы Н.В.Новицкой была посвящена лечению аппаратом Илизарова ложных суставов именно компрессией. А дистракцией - это уже С.В.Гюльназарова, 1972.

        СА> В данном случае проблемы скорее всего возникли из-за раннего удаления
        СА> блокирующего винта.


        Тут видна и недостаточная стабильность дистального отломка - в широком отломке один винт, еще и короткий.

        [ Ответить ]
    Re: Псевдартроз
    Odessky Jacob M.D. 09 Ноябрь 2006, 16:58
    У пациента Гипертрофический Ложный Сустав Бедра.
    Альтернатива всегда есть, можно, к примеру, удалить гвость и поставить аппарат Илизарова.
    Я бы в данном случае поменял гвоздь на больший в диаметре. Кроме того, есть прибор, способствующий сращению ложных суставов с помощью ультразвука.
    С уважением!
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0120306
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]