AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Общие вопросы/General questions Анонсы конференций, журналов и др. Ортопедия и травматология Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Proximal femoral shaft nonunion + osteomyelitis
Ортопедия и травматология Отправлено Pavel Ivanov 10 Март 2007, 23:57
Дорогие друзья.
На прошлой неделе мы прооперировали нашего пациента Наложили спице-стержневой аппарат на левое бедро (рис. 1, 2 - рентгенограммы после операции).


Сейчас заканчиваем устранять угловую деформацию в аппарате. На сегодня укорочение конечности уменьшилось с 5 до 2 см (рис. 3, 4 - внешний вид конечности на 09 марта). Свищи закрылись еще перед операцией и рецидива воспаления на настоящее время нет. Самочувствие больного хорошее.Далее мы планируем провести дистракцию в аппарате и, затем, рассверлив костно-мозговой канал, установить в него спейсер с антибиотиком. Потом через 2-3 месяца хотим синтезировать бедренную кость толстым неканюлировнным блокируемым штифтом. Мы в отделении уже имеем опыт установки спейсеров, у которых в качестве армирующих элементов были использованы штифты Кюнчера или пучки спиц. Но подобные спейсеры не обеспечивают ротационной и продольной стабильности, что потребует продолжения фиксации бедра в аппарате. Очень заманчиво снять аппарат пораньше.

В связи с этим у меня к вам вопрос - кто-нибудь имеет опыт самостоятельного изготовления спейсера из штифта типа UFN с целью проведения блокирования спейсера для обеспечения максимальной стабильности отломков?

Еще раз огромное спасибо всем коллегам, которые уже оказали нам помощь своими советами. Мы надеемся на продолжение дискуссии.

Best regards,
Pavel Ivanov
Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Medicine
Polytrauma Department
3, Bolshaya Sukharevskay sq.
Moscow, 129010 Russia

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Pavel Ivanov
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Proximal femoral shaft nonunion + osteomyeliti
    Alexander Chelnokov 11 Март 2007, 13:31
    PI> рентгенограммы после операции). Сейчас заканчиваем устранять
    PI> угловую деформацию в аппарате. На сегодня укорочение конечности
    PI> уменьшилось с 5 до 2 см


    А что рентгенологически? Может, сразу продолжить и линейную дистракцию, укорочение оставить только 1 см?
    И еще, чтобы формирование канала и штифтование прошли максимально гладко, надо убедиться, что смещение по ширине устранено полностью или с
    гиперкоррекцией.

    PI> рецидива воспаления на настоящее время нет.

    Уже становится реальным вариант просто рассверлить и заштифтовать бедро толстым сплошым стержнем, пропустив этап со спейсером.

    PI> рассверлив костно-мозговой канал, установить в него спейсер с
    PI> антибиотиком. Потом через 2-3 месяца хотим синтезировать бедренную
    [...]
    PI> самостоятельного изготовления спейсера из штифта типа UFN с целью


    То есть появилось намерение попытаться объединить эти этапы. Никаких особенных трудностей не видно. Взять нетолстый стержень (а UFN и его клоны и так в диапазоне 9-11 мм), развести цемент с антибиотиками пожиже, или взять низкой вязкости, облепить гвоздь, излишки снять, протащив стержень через отверстие в кюнчеровском шаблоне для определения диаметра. Отверстия в штифте прочистать. Получится гвоздь диаметром 12-14 мм.

    Чтобы не было неожиданностей в операционной, лучше, конечно, заранее убедиться, что антибиотиковый гвоздь с данным цементом и инструментами сделать получается.
    [ Ответить ]

    • Re: Proximal femoral shaft nonunion + osteomyeliti
      Отправитель: Pavel Ivanov 11 Март 2007, 22:16
      AC> И еще, чтобы формирование канала и штифтование прошли максимально
      AC> гладко, надо убедиться, что смещение по ширине устранено полностью или с
      AC> гиперкоррекцией.


      Снимки сделаем в понедельник, когда закончим устранять угол. А затем начнем дистракцию и, если надо, репозицию по ширине.

      PI>> рецидива воспаления на настоящее время нет.
      AC> Уже становится реальным вариант просто рассверлить и заштифтовать
      AC> бедро толстым сплошым стержнем, пропустив этап со спейсером.


      Очень заманчиво, но рисковано. У больного уже были серьезные осложнения. Здесь мы решили, что будем перестраховываться. Тем более что свищи закрылись только недавно.

      AC> Чтобы не было неожиданностей в операционной, лучше, конечно, заранее
      AC> убедиться, что антибиотиковый гвоздь с данным цементом и инструментами
      AC> сделать получается.


      Есть идея, вообще сделать штифт-спейсер накануне операции. Хорошо его обработать, сделать аккуратные отверстия для блокирования. Один вопрос - как стерилизовать?
      Хотя можно попытаться найти ответ. Нам в институте доступны автоклавирование, плазменная и радиационная стерилизация. Как каждый из этих методов влияет на прочность цемента и активность антибиотика? Если у нас в ближайшее время будут операции по установке спейсера у других пациентов, то может оставим несколько цементных шариков и простерилизуем их различными способами. Потом проверим прочность цемента и активность антибиотика (попросим коллег из бактериологической лаборатории).

      [ Ответить ]
      • Re: Proximal femoral shaft nonunion + osteomyeliti
        Отправитель: Alexander Chelnokov 11 Март 2007, 22:21
        > осложнения. Здесь мы решили, что будем перестраховываться. Тем более

        Ну решили, так решили. Тут какой вариант ни возьми, найдутся аргументы и за, и против. И оптимисты, и скептики по каждому.

        > Есть идея, вообще сделать штифт-спейсер накануне операции. Хорошо
        > его обработать, сделать аккуратные отверстия для блокирования. Один
        > вопрос - как стерилизовать?


        Радиационная - она же холодная? Пойдет. Можно стерилизовать, как любой фиксатор или инструмент, который приходится экстренно обрабатывать - в растворе для обработки рук. У нас это либо катамин, либо спиртовый хлоргексидин - 2 мин., и готово. Наверно, и муравьинка, и асептинол сойдет. На всякий случай потом ополоснуть физраствором. Еще подойдет стерилизация в озоновой камере.

        > проверим прочность цемента и активность антибиотика (попросим коллег

        Мне кажется, если без высокотемпературных вариантов можно обойтись, то и проверку эту можно отложить на более благоприятное время.

        [ Ответить ]
      • Re: Proximal femoral shaft nonunion + osteomyeliti
        Отправитель: Anton Kovalenko 13 Март 2007, 09:45
        >Есть идея, вообще сделать штифт-спейсер накануне операции. Хорошо его обработать, сделать аккуратные
        >отверстия для блокирования. Один вопрос - как стерилизовать?


        Могу добавить, что костный цемент низкой вязкости при добавлении 1-2 г ванкомицина частично теряет свои пластические свойства и плохо налипает на штифт. Как такую "сосиску в тесте" протащить через шаблон (круглое отверстие с заданным диаметром) могут показать наверное только разработчики методики - нам такое не удавалось-цемент просто отваливается, а если выдержать времени поболее, то он отказывается приклеиваться навсегда. Вариант изготовления спейсера в трубке на 2 спицах более реализуемый. Удачи.

        [ Ответить ]
        • Re: Proximal femoral shaft nonunion + osteomyeliti
          Отправитель: Alexander Chelnokov 13 Март 2007, 18:39
          Что-то похожее наблюдал недавно при изготовлении спейсера в пластиковой трубке. Проблема решилась открытием второй ампулы пластификатора - оттуда половинку долили, получилась замечательно жидкая масса, которая обычным, не для цемента, одноразовым шприцом 50 мл закачалась в трубку буквально двумя пальцами. И бусы скатали из остатка еще. То есть если второй ампулы нет, надо замешивать не весь 20 г пакетик цемента, а поменьше. Вы тогда не попробовали добавить еще пластификатора?

          [ Ответить ]
          • Re: Proximal femoral shaft nonunion + osteomyeliti
            Отправитель: Anton Kovalenko 15 Март 2007, 00:02
            Нет, не пробовали. Цемент приобретали сами больные, меньшую массу не замешивали, ожидая что ее может оказаться недостаточно. Интересно, если пластификатора в избытке, можно ли получить спейсер на штифте заданного диаметра по всей длине, ведь масса должны быть не только "замечательно жидкой", но и пластичной.

            [ Ответить ]
            • Re: Proximal femoral shaft nonunion + osteomyeliti
              Отправитель: Alexander Chelnokov 15 Март 2007, 00:03
              Она такая и получается. Добавляя жидкость, можно это дело в широких пределах варьировать.

              [ Ответить ]
    Re: Proximal femoral shaft nonunion + osteomyeliti
    Алексей Семенистый 11 Март 2007, 22:14
    > спейсер с антибиотиком. Потом через 2-3 месяца хотим синтезировать бедренную кость толстым неканюлировнным блокируемым
    > штифтом.


    Павел, зачем так надолго устанавливать спейсор. Антибиотик не будет работать так долго. Достаточно 2-3 недели, и заштифтовать окончательно.

    >Мы в отделении уже имеем опыт установки спейсеров, у которых в качестве армирующих элементов были использованы штифты
    >Кюнчера или пучки спиц. Но подобные спейсеры не обеспечивают ротационной и продольной стабильности,


    Так ли нужна эта стабильность при тугом ложном суставе? Для необходимой стабильности достаточно будет оставить фиксацию в дистальной и проксимальной опорах аппарата, соответственно расположив спицы и винты Шанца так, сто бы они не вступали в конфликт со спейсором... А через две недели все снять, спейсор удалить, рассверлить и заштифтовать чем душе угодно.

    > В связи с этим у меня к вам вопрос - кто-нибудь имеет опыт самостоятельного изготовления спейсера из штифта типа UFN с
    > целью проведения блокирования спейсера для обеспечения максимальной стабильности отломков?


    Назначение этого временного штифта не в обеспечении максимальной стабильности. В обмазанном цементом UFN будет совсем мало цемента, а значит и антибиотика, ради которого вы его собираетесь установить. В качестве арматуры для бедренного спейсера отлично подходит напрвляющая спица для Гамма-гвоздя от Stryker - диаметр 3,2 мм, длина 450 мм. В качестве формы используем толстую дренажную трубку (внутр. диаметр 9 мм) из стандартного цитовского набора для дренирования (тот, что с гармошкой)

    С уважением, А.Семенистый.
    ГКБ 13, Москва.
    [ Ответить ]

    • Re: Proximal femoral shaft nonunion + osteomyeliti
      Отправитель: Pavel Ivanov 11 Март 2007, 23:40
      АС> конфликт со спейсором... А через две недели все снять, спейсор
      АС> удалить, рассверлить и заштифтовать чем душе угодно.


      мы хотим рассверлить канал перед установкой спейсера. А если будем его через некоторое время менять, постараемся не наносить дополнительную травму внутри канала - установим штифт в "сухой" канал (в случае рассверливания после извлечения спейсера излившаяся кровь послужит средой для инфекции, когда антибиотика в канале уже не будет, кроме того при рассверливании могут быть вскрыты отграниченные секвестры).

      [ Ответить ]
      • Re: Proximal femoral shaft nonunion + osteomyeliti
        Отправитель: Алексей Семенистый 12 Март 2007, 01:08
        > мы хотим рассверлить канал перед установкой спейсера. А если будем его через некоторое время менять, постараемся не
        > наносить дополнительную травму внутри канала - установим штифт в "сухой" канал (в случае рассверливания после извлечения
        > спейсера излившаяся кровь послужит средой для инфекции, когда антибиотика в канале уже не будет, кроме того при
        > рассверливании могут быть вскрыты отграниченные секвестры).


        Может быть. Собственный опыт совсем мал, но вроде бы рекомендуют рассверливать повторно.
        С этой точки зрения плохо, что закрылись свищи, и Вам нечего прокрасить, чтобы доказать соединяются они с каналом или нет.
        Согласен с Александром Николаевичем, если быть уверенным, что инфекции нет в канале, то можно сразу окончательно штифтовать. Временный спейсер скорее для страховки. Я бы взял посевы после рассверливания канала и после удаления спейсера...

        По поводу крови: Совсем "герметично" ни спейсер, ни бесканальный гвоздь вы не установите, все равно она (кровь, среда) там будет. Кровь как биологическая среда сама по себе является антисептиком, но если если в очаге останутся вирулентные микробы в достаточном количестве, то уж среду-то они себе конечно найдут. Согласен Александром Артемьевым о необходимости радикальной хирургической санации - в этом ключ. Рассверливание - тоже вариант санации, установка спесера - закрепление результата. Вам виднее, как относится к зажившим (возможно временно) свищам и наличию инфекции в параоссальных тканях.

        Удачи! С уважением, А.Семенистый.
        ГКБ 13, Москва.

        [ Ответить ]
    • Re: Proximal femoral shaft nonunion + osteomyeliti
      Отправитель: Alexaander Chelnokov 11 Март 2007, 23:42
      > Павел, зачем так надолго устанавливать спейсор. Антибиотик не
      > будет работать так долго. Достаточно 2-3 недели, и заштифтовать окончательно.


      Согласен. Хотя можно без проблем подержать спейсер и подольше, и 6 , и 8 недель. Роль спейсера, то есть заполнителя полости, он все равно играет, пусть концентрация антибиотика и заметно ниже.

      > необходимой стабильности достаточно будет оставить фиксацию в
      > дистальной и проксимальной опорах аппарата, соответственно
      > расположив спицы и винты Шанца так, сто бы они не вступали в


      Если получится обеспечить спейсером то, что ожидается от аппарата, это будет просто замечательно.

      > Назначение этого временного штифта не в обеспечении максимальной
      > стабильности. В обмазанном цементом UFN будет совсем мало цемента,


      Если он будет покрыт слоем 2 мм, то это не так плохо будет уже.

      > качестве арматуры для бедренного спейсора отлично подходит
      > напрвляющая спица для Гамма-винта от Stryker - диаметр 3,2 мм, длина


      Можно арматурой взять и 2 спицы 2 мм, и старый кюнчеровский гвоздик для голени... Но у коллег есть вполне резонное устремление сделать спейсер с дополнительными механическими преимуществами. Почему бы и нет, если получится.

      [ Ответить ]
      • Re: Proximal femoral shaft nonunion + osteomyeliti
        Отправитель: Алексей Семенистый 12 Март 2007, 01:10
        > Если получится обеспечить спейсером то, что ожидается от аппарата, это
        > будет просто замечательно.


        Вообщем-то противоречий между ними нет. Каждый метод допоняет друг друга. Что-нибудь одно универсальное от всех болезней сразу, мечта!

        > для голени... Но у коллег есть вполне резонное устремление сделать
        > спейсер с дополнительными механическими преимуществами. Почему бы и
        > нет, если получится.


        Конечно пусть попробуют, только сначала в лабораторных условиях (в смысле не в операционной).

        С уважением, А.Семенистый.
        ГКБ 13, Москва.

        [ Ответить ]
        • Re: Proximal femoral shaft nonunion + osteomyeliti
          Отправитель: Anatoly Lazarev 13 Март 2007, 18:08
          Есть еще один вариант, но он несколько противоречит опыту А.Н.Челнокова. Дествительно рассверлить канал и установить полый разрезной стержень с блокированием - классический вариант. А полость стержня заполнить Туралином - отличный химиопрепарат, антисептик срок активного действия примерно 3 месяца. Ране он доставлялся в россию через Геннадия куропаткина, а в клиники по DHL почте, сейчас по-моему у Zimmer он должен быть в продаже. Особенность этого препарата - нельзя контактировать с клетчаткой - некроз, а в мышцах и канале работает отлично, иы спасли опредленное колическво железа и протезов с применением Туралина. Имеется две Формы: гелеобразная - для заполнения полостей и жидкая для омывания стержня. Кстати при применении полого стержня и хорошей первичной санации канала можно использовать промывную систему за счет полости самого фиксатора. Успехов!!!

          --
          С уважением,
          Anatoly

          [ Ответить ]
    Re: Proximal femoral shaft nonunion + osteomyeliti
    Александр Артемьев 11 Март 2007, 22:44
    Приветствую всех.
    Господа, я чувствую себя папуасом, но не могу понять несколько моментов.
    Каким образом этот анитибиотик будет действовать в условиях хронической инфекции среди грубых рубцов в огромном массиве мышщ, хрящей, рубцов и пр.???
    Могу чисто теоретически представить(и отрабатывал много раз в жизни) обратный вариант - радикальная обработка даже без антибиотиков - и организм потихоньку подавляет или выплевывает остатки с заживлением.
    Я общаюсь в известных некоторым клубах, в частности Russian Surginet, и был неоднократно свидетелем как скажем так продвинутые или зарубежные коллеги высмеивали местное применение антибиотиков или ангтисептиков при перитонитах и пр...
    В чем отличие на костях и мышцах. Меня хорошо учили начсчет биомембран и пр. - как здесь всё это предположительно действует? И чем отличается от парентерального назначения. какова фармакокинетика этих препаратов при смешении с цементом?
    Как он проникает в рубцы и другие закоулки организма?
    С уважением Александр Артемьев
    [ Ответить ]

    • Re: Proximal femoral shaft nonunion + osteomyeliti
      Отправитель: Alexaander Chelnokov 11 Март 2007, 23:44
      > Каким образом этот анитибиотик будет действовать в условиях
      > хронической инфекции среди грубых рубцов в огромном массиве мышщ,
      > хрящей, рубцов и пр.???


      Он действовать будет не в "огромном массиве", а только в непосредственно примыкающих тканях, в частности, в стенке канала. Поэтому в первую очередь такой спейсер был бы уместен как лечебная
      мера при распространенной внутриканальной инфекции, а не в данном случае.
      Тут очаг инфекции, видимо, и небольшой, и локализованный, и, возможно, внеканальный. Именно поэтому тут IMHO не очень рискованно заштифтовать бедро сразу, без спейсера. Конечно, если устанавливать окончательный штифт в заведомо стерилизованный канал - от этого хуже
      точно не будет.

      > антибиотиков - и организм потихоньку подавляет или выплевывает остатки с заживлением.

      Полностью согласен. Вариант со спейсером - еще один путь санации.

      > или зарубежные коллеги высмеивали местное применение антибиотиков
      > или ангтисептиков при перитонитах и пр...


      Местно присыпка из антибиотиков при перитоните не работает, а цементный спейсер при остеомиелите - работает. Или бусы в ране. Литературы - много, особенно при инфицированных эндопротезах.

      > биомембран и пр. - как здесь всё это предположительно действует?

      Можно поискать литературу на этот предмет, но ортопедам-травматологам она больше для любопытства, чем необходимость для практического
      применения. С прагматической точки зрения - методика работает, а каков детально механизм - пусть патофизиологи с фармакологами разбираются.

      > И чем отличается от парентерального назначения. какова

      Высокой местной концентрацией при почти нулевой системной.
      Возможностью довести антибиотик в бессосудистые участки.

      > Как он проникает в рубцы и другие закоулки организма?

      Диффузией. Но, повторюсь, в действующей концентрации он не проникает далеко.

      [ Ответить ]
    Re: Proximal femoral shaft nonunion + osteomyeliti
    Pavel Ivanov 16 Март 2007, 17:03
    Уважаемые коллеги!

    Вчера сделали рентгенограммы бедра нашему пациенту. Угловое смещение нам удалось исправить.
    Сейчас проводим дистракцию (2 см).




    Best regards,

    Pavel Ivanov
    Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Medicine
    Polytrauma Department
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0000039
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]