Ответить
|
Re: Перелом пилона
Odessky Jacob M.D. 04 Ноябрь 2007, 01:58
|
Уважаемый доктор Коваленко!
Причина нарастающего отёка скорее всего нестабильная фиксация,либо начинающая инфекция.
У меня вопрос. Почему проксимальный фрагмент с медиально стороны фиксированк плате всего одним болтом.
Имея такую хорошую интраоперационную редукцию,можно было ограничиться только наложением аппарата Илизарова.
Я бы сейчас продолжал наблюдение, постельный режим, атибиотики, не снимать аппарат.
С уважением!
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом пилона
Alexander Chelnokov 04 Ноябрь 2007, 03:27
|
Приветствую,
> наружной лодыжке, произвели ее фиксацию спицами, развернули кусок
> заднего края, наложили дистрактор, затем произвели дистракцию,
Логичнее сразу накладывать дистрактор. Часто до манипуляций наружная лодыжка с тараном находится в правильных взаимоотношениях. Поэтому достаточно ее пришпилить к тарану до дистракции 1-2 спицами, и она останется там, где надо. И не всегда ее даже потом и фиксировать нужно, вполне может после фиксации большеберцовой кости удерживаться связками.
Вот и проф. Seligson примерно это же недавно говорил, и вызвал сочувственный отклик в моей душе. В наших краях пока в основном имеет хождение догма, которую озвучил Алексей Семенистый.
> синтез наружной лодыжки 1/3пластиной.
Нижний винт, похоже, длинноват.
> Прочувствовать жесткость фиксации винтами с угловой стабильностью не
> удалось, поэтому дистрактор оставлен на энное время.
Дистальные винты как-то чуть не все идут не в дистальные отломки, а в зону перелома. И действительно, присоединяюсь к вопросу Якова - в диафизе так и оставили 1 винт?
> 1. Сколько времени продолжать антибиотикопрофилаткику если отек и
> гиперемия ран будет сохраняться и далее или теперь это уже называется
Антибиотикопрофилактика - 1-2 г цефазолина внутривенно за полчаса до разреза. Продление антибиотиков дольше 1 суток не снижает риск нагноения. Но способствует выводу антибиотикоустойчивой флоры. Я бы их и не продолжал, а в первую очередь полагался бы на местные меры. И даже при развитии нагноения системные антибиотики не самое нужное.
> 2. Есть ли теперь польза от дистрактора, если да,то сколько его держать?
Антон, сам же пишешь, что пластина не обеспечивает фиксацию. Так что тут аппарат пригодится недель на 6, а то и на 8.
> 3. Обеспечить ли медиальная пластина профилактику варусной деформации, о
> которой говорил др.Кульджанов, или пластика неизбежна?
В аппарате опасаться нечего, а дальше - будет видно. Может, с учетом неполного скелетирования, так будет срастаться. Снимки в 4 и 8 недель покажут динамику.
> 4. Как бороться с отеком? Назначено магнит, массаж правого бедра, ЛФК,
> детралекс, клексан. Что нужно доабвить/или убрать/,чтобы получить эффект.
Все перечисленное - полное муму, извини. Клексан, вернее, нужен - но для другого, профилактика тромбоэмболии. Остальное - имитация бурной деятельности. Детралекс - в его инструкции есть что-то про травмы? Какие еще магниты или массаж в 2007 г? А что за ЛФК обладает таким специфическим эффектом?
Отеки спадают со временем у всех, так что легко принять естественное течение за эффект от всех этих шаманских плясок с бубном.
Сейчас - возвышенное положение, а более результативное - сделать послабляющие насечки. Только нормально, на всю толщину кожи, по 1 см, чтобы было видно, как они расходятся. Компартмент синдром не пропустите.
Удачи!
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом пилона
Отправитель: Anton Kovalenko 05 Ноябрь 2007, 12:57
|
Приветствую, Александр Николаевич!
> Логичнее сразу накладывать дистрактор......
> Вот и проф. Seligson примерно это же недавно говорил, и вызвал
> сочувственный отклик в моей душе. В наших краях пока в основном имеет
> хождение догма, которую озвучил Алексей Семенистый.
Логика в этой догме, по-моему, тоже есть. Вы становитесь на другую сторону баррикады, а "истина где-то рядом". Поход нужен дифференцированный. При оскольчатых переломах малоберцовой догма не сработает, по-скольку собрать м/бк в первозданном виде не представится возможным. В нашем случае м/бк восстановлению подлежала вполне, но(!) помня о ваших словах мы фиксировали ее сначала временно. Что нам это дало: восстановление длины сегмена, определенную коррекцию ротационных смещений. У нас нет ЭОПа(на всякий случай напоминаю), в случае перерастяжения пришлось бы гонять дистрактор (и рентген-лаборантку) туда-обратно с сопровождением R контроля
> Нижний винт, похоже, длинноват.
Согласен, но пока лезть туда не хочется.
> > Прочувствовать жесткость фиксации винтами с угловой стабильностью не
> > удалось, поэтому дистрактор оставлен на энное время.
> Дистальные винты как-то чуть не все идут не в дистальные отломки, а в
> зону перелома. И действительно, присоединяюсь к вопросу Якова - в
> диафизе так и оставили 1 винт?
Вроде такими же чОрными буквами писал, что вид синтеза не окончательный. Туда добавлен винт с угл. стаб. в проксимальное отверстие.
Сделаю номальные снимки - сразу выложу.
> Продление антибиотиков дольше 1 суток не снижает риск
> нагноения. Но способствует выводу антибиотикоустойчивой флоры.
Можно последнее предложение по-подробнее разъяснить?
> Я бы их ине продолжал, а в первую очередь полагался бы на местные меры.
Какие именно - насечки, дренирование ран, перевязки, что еще?
> И даже при развитии нагноения системные антибиотики не самое нужное.
Что самое нужное?
> Антон, сам же пишешь, что пластина не обеспечивает фиксацию.
Я вот что писал:
> > Прочувствовать жесткость фиксации винтами с угловой стабильностью не
> > удалось, поэтому дистрактор оставлен на энное время.
Попробую выразиться яснее. Когда производится фиксация обычными пластинами и винтами стабильность опеределяется ощущением усилия закручивания последнего участка резьбы винта в кость. Если винт прокруичивается - жесткая фиксация не удалась. В пластине с угловой стабильностью почувствовать это ощущение невозможно. Отсюда вопрос: как оценить стабильность фиксации? Возможный ответ - снять дистрактор, пассивные движения и последующий R контроль.
> Все перечисленное - полное муму, извини. Клексан, вернее, нужен - но для другого, профилактика тромбоэмболии.
Выходит клексан назначают только для профилактики ТЭЛА, а сам по-себе тромбоз вен не опасен, лишь бы тромб не улетел в легкие, ну и пусть затруднения венозного оттока усиливаю отек и не благоприятствуют заживлению. Думаю нет необходимости рассматривать здесь патогенез отека тканей травматического происхождения? Клесан назначен не для борьбы с отеком, а для профилактики его прогрессирования в том числе. По крайней мере , я так думал раньше.
>Остальное - имитация бурной
> деятельности. Детралекс - в его инструкции есть что-то про травмы?
Фармакологические свойства:
Детралекс является венотоником (повышает венозный тонус) и сосудопротектором (повышает резистентность маленьких кровеносных сосудов).
Показания к применению:
Рекомендуется для лечения расстройств венозной циркуляции (отеки ног, боль, тяжесть в ногах), а также для лечения острого и хронического геморроя.
По-моему, у нас обсуждается отек ноги.
>Какие еще магниты или массаж в 2007 г?
Про магнит не знаю, не видел работ ни за, ни против, кроме учебника по физиотерапии советских времен. Кто назначал говорят, что помогает, да и в истории надо запись оставить, что искренне боролся с нарастающим отеком.
Про массаж могу сказать, что когда-то был "сертифицированным специалистом". Что помню из курса обучения - массаж проксимального сегмента конечности вызывает вазодилатацию сосудов и отток венозной крови из дистального сегмента. Если это неправда, придется потребовать деньги за обучение назад.
К сожалению, в одиночку не все можно проверить двойными, слепыми, многоцентровыми, рандомизированными, активноконтролируемыми исследованиями с параллельными группами.
> А что за ЛФК обладает таким специфическим эффектом?
Ничего из перечиленного не обладает специфическим эффектом.
> Отеки спадают со временем у всех, так что легко принять естественное
> течение за эффект от всех этих шаманских плясок с бубном.
Бубен просто необходим для больных и врачей. Так всем спокойней.
> чтобы было видно, как они расходятся. Компартмент синдром не пропустите.
Учтем.
> Удачи!
Спасибо, Александр Николаевич.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом пилона
Отправитель: Alexey Semenisty 06 Ноябрь 2007, 08:22
|
Это и та (другая точка зрения) - не догмы, а разные принципы. Цель одна, но пути ее достижения и задачи, которые для этого необходимо решить - разные.
Путь, который выбирает хирург при лечении таких повреждений, должен зависит не только от состояния мягких тканей и времени с момента травмы, но, безусловно, от опыта своего и всей бригады и технического оснащения....
Так вот, о догмах\принципах. И там, и там, и везде есть плюсы и минусы.
Идеально, когда хирург владеет и технологией внутренней фиксации и наружной по Илизарову. Но при лечении пилона во время операции нужно следовать одному из принципов, а не поочередно: сначала так, потом по-другому, потом опять аппарат..
> > Прочувствовать жесткость фиксации винтами с угловой стабильностью не
> > > удалось, поэтому дистрактор оставлен на энное время.
> > Дистальные винты как-то чуть не все идут не в дистальные отломки, а в
> > зону перелома.
Мне тоже кажется, что имея в дистальном отломке один блокированный винт (в медиальной лодыжке), а остальные в зоне дефекта, где должна была бы быть костная пластика, стабильности ждать не приходится.
С уважением, А.Семенистый.
> ГКБ № 13, Москва.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом пилона
Отправитель: Alexander Chelnokov 06 Ноябрь 2007, 08:28
|
КА> Логика в этой догме, по-моему, тоже есть. Вы становитесь на
КА> другую сторону баррикады, а "истина где-то рядом". Поход нужен
КА> дифференцированный.
Если используешь спицевой дистрактор - то малоберцовую даже фиксировать вообще не всегда даже придется. Если не используешь - тогда восстанавливай длину малоберцовой и фиксируй ее. Вот и весь дифференцированный подход.
КА> подлежала вполне, но(!) помня о ваших словах мы фиксировали ее
КА> сначала временно.
Молодцы, но, помоему, можно было наружную лодыжку прихватить временно спицей к тарану.
КА> всякий случай напоминаю), в случае перерастяжения пришлось бы
КА> гонять дистрактор (и рентген-лаборантку)туда-обратно с
КА> сопровождением R контроля
Да и ничего страшного. Перерастяжение не мешало бы делать репозицию и большеберцовой по тарану. Потом бы сбросили длину.
>> нагноения. Но способствует выводу антибиотикоустойчивой флоры.
КА> Можно последнее предложение по-подробнее разъяснить?
В смысле? Что антибиотики способствуют селекции устойчивых к ним штаммов? можно поискать по "антибиотикорезистентность", или вот http://www.medscape.com/viewarticle/427037
>> Я бы их ине продолжал, а в первую очередь полагался бы на местные меры.
КА> Какие именно - насечки, дренирование ран, перевязки, что еще?
Снятие натяжения кожи в первую очереь - насечки, снятие швов.
>> И даже при развитии нагноения системные антибиотики не самое нужное.
КА> Что самое нужное?
Механическое удаление субстрата. Иссекать, дренировать, мыть.
КА> пластинами и винтами стабильность опеределяется ощущением усилия
Гм. только на такие ощущения вряд ли стоит ориентриоваться.
КА> Если винт прокруичивается - жесткая фиксация не удалась.
Можно его и не оставлять в этом отверстии.
КА> Отсюда вопрос: как оценить стабильность фиксации? Возможный ответ
КА> - снять дистрактор, пассивные движения и последующий R контроль.
Можно на операции и напрямую оценить, без аппарата покачать, посмотреть глазом или ЭОП. Ну и косвенно, по снимку - учитывая, что все дистальные винты в зоне перелома, стабильность до какого-то хоть сращения обеспечивает только аппарат.
КА> Выходит клексан назначают только для профилактики ТЭЛА, а сам
КА> по-себе тромбоз вен не опасен, лишь бы тромб не улетел в легкие,
Улет в легкие - это крайний случай, который наиболее значим клинически. Антикоагулянты - это профилактика всех тромбоэмболических осложнений, от мелких периферических тромбозов до смертельных эмболий.
КА> ну и пусть затруднения венозного оттока усиливаю отек и не
КА> благоприятствуют заживлению.
Отек после травматичных операций будет значительный, несмотря на любой клексан. Это отек не венозного происхождения.
КА> Думаю нет необходимости рассматривать здесь патогенез отека
КА> тканей травматического происхождения?
Есть смысл рассмотреть в первую очередь не умозрительную логичность назначения чего-либо сообразно патогенезу, а результаты проверки этих предположений, факты, доказательства пользы препаратов, предполагаемых к использованию, в целевой ситуации, т.е. после операций по поводу
переломов.
КА> Клесан назначен не для борьбы с отеком, а для профилактики его
КА> прогрессирования в том числе. По крайней мере , я так думал раньше.
Это типа тоста "Ну, за борьбу с отеком!". Отек тут не обусловлен нарушением венозного оттока. И клексан - в первую очередь мера профилактики тромбоэмболических осложнений. Если бы мы видели драматические различия выраженности отека после однотипных операций в зависимости от клексана - он бы давно так и позиционировался.
КА> Детралекс является венотоником (повышает венозный тонус) и
КА> сосудопротектором (повышает резистентность маленьких кровеносных сосудов).
КА> Показания к применению:
КА> Рекомендуется для лечения расстройств венозной циркуляции (отеки
КА> ног, боль, тяжесть в ногах), а также для лечения острого и хронического геморроя.
КА> По-моему, у нас обсуждается отек ноги.
У пациента нет расстройств венозной циркуляции, это отек другого происхождения. Как видно, про травматические и послеопрационные отеки ничего не сказано. А стоило бы перед назначение убедиться, что кем-то доказана польза этого препарата после аналогичных операций.
>>Какие еще магниты или массаж в 2007 г?
КА> Про магнит не знаю, не видел работ ни за, ни против, кроме
КА> учебника по физиотерапии советских времен.
Работы "за" были, но качество исследований низкое. В развитых странах подобие нашей магнитотерапии не применяется. Серьезных доказательств ее пользы нет.
КА> Кто назначал говорят, что помогает,
А как же, даже до сюда достает, у наших больных отек спадает, хотя мы тут давно не назначаем ее.
КА> да и в истории надо запись оставить, что искренне боролся с
КА> нарастающим отеком.
Вот и надо написать про насечки, или снятие швов. А то и фото сделать до и после.
КА> сегмента конечности вызывает вазодилатацию сосудов и отток
КА> венозной крови из дистального сегмента. Если это неправда,
КА> придется потребовать деньги за обучение назад.
"Отток венозной крови из дистального сегмента" обусловлен обычным функционированием кровеносной системы, а не массажем или бубном.
КА> К сожалению, в одиночку не все можно проверить двойными, слепыми,
В задачи врача не входит проверка чего-либо перечисленными исследованиями. Ему всего-то надо использовать те методики, про которые опубликованы результаты уже проведенных этих самых испытаний.
Если нет таких данных, то и не надо использовать воздействие, не имеющее подвтерждения пользы.
>> А что за ЛФК обладает таким специфическим эффектом?
КА> Ничего из перечиленного не обладает специфическим эффектом.
Соответственно, нет оснований это использовать.
>> течение за эффект от всех этих шаманских плясок с бубном.
КА> Бубен просто необходим для больных и врачей. Так всем спокойней.
Не уверен, что это хорошо. Как раз, может, правильнее разволноваться, чтобы предпринять какие-то реальные действия. А не успокаиваться, назначив список мифических процедур и лекарств, для которых нет доказательств, что они и впрямь помогают в сложившейся ситуации.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
