AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Анонсы конференций, журналов и др.
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Застарелое повреждение таза
Ортопедия и травматология Отправлено Миронов Андрей 13 Январь 2008, 13:23
Добрый день ув.коллеги. С прошедшими вас праздниками. Представляю вашему вниманию пациента с застарелой травмой таза.
Анамнез: тяжелая сочетанная травма в 2001г.(старых снимков нет) Таз прооперировали следующим образом: стержневой аппарат(передняя рама)+ пластину на лонное сочленение. В связи с тотальным парастержневым воспалением с которым боролись3нед. аппарат демонтирован. В 2002 операция в плановом порядке: тотальное замещение левого ТБС. в 2003г. диагностиргована фрактура пластины, в связи с чем выполнен повторный накостный остеосинтез лонного сочленения. В течении последующих 3-х лет пациент не обращался. Обратился в декабре 2007 с связи с выраженными болями в Области правого КПС,лонного сочленения. Повторных травм не было. Снимок прилагается ( извините за качество),если нужны будут другие проекции вышлю. Пациент передвигается только с помощью костылей. Длина конечностей слева(+2см).Помогите определиться тактически в какой очередности и каком объме выполнять опер.вмешательство. Заранее спасибо

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Миронов Андрей
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Застарелое повреждение таза
    Djoldas Kuldjanov, M.D. 14 Январь 2008, 04:53
    Несостоятельность лонной пластины связана с нестабильностью правого крестцово-подвздощного сочленения.
    "Длина конечностей слева(+2см)" наверное имелось ввиду укорочение конечности, указывающее на смещение в ложном суставе КПС.

    Передняя пластина на симфиз и дополнительный наружный фиксатор без фиксации заднего полукольца не создает эффективную фиксацию,
    вследствие нестабильности таза быстро наступает несостоятельность передней пластины.

    Обследование дополнительными снимками: прямая, инлет и оутлет, а КТ срезы покажет имевшиеся мозольные перемычки и истинное смещение в крестцово подвздошном сочленении.

    Операция в зависимости от опыта, пластина-балка или шурупы на КПС и спереди одна или двойная реконструктивная пластина. Доступ по очередно "перед-зад-перед", сперва спереди удаление пластины, затем перевернуть и репозиция КПС с фиксацией, затем окончательная фиксация симфиза.

    Репозицию можно одномоментно бедренным дистрактором или медленно аппаратами наружной фиксации, у наших коллег из Екатеринбурга имеются
    успешные случаи.

    Djoldas Kuldjanov, M.D.

    [ Ответить ]

    Re: Застарелое повреждение таза
    Maxim Agalakov 15 Январь 2008, 22:00
    закрытое низведение правой половины таза кольцевым аппаратом (с фиксацией задних отделов), затем проведение илиосакральных винтов, реостеосинтез лонного сочленнения, дальнейшая фиксация в аппрате 2-3 мес. Похожий пример в приложении.



    С уважением, Maxim
    [ Ответить ]

    Re: Застарелое повреждение таза
    Андрей Казанцев 16 Январь 2008, 20:13
    Дорогой Андрей. Мы имеем дело с комбинированной (ротационно и вертикально) нестабильностью таза со смещением правого гнемипелвиса. При таких переломах, фиксация только переднего полукольца вне зависимости от метода фиксации, как уже было сказано Djoldas Kuldjanov, M.D., не может создать адекватной фиксации. И перелом пластины был вполне ожидаемым после активизации пациента. Смещение сохраняется, и по-видимому не 2 см., а все 4, если не более. Разница всего (+2 см) по конечностям как вы указываете, скорее скомпенсировано позвоночником и протезом. Дополнительные снимки или КТ исследование помогли бы уточнить степень смещения с точностью до мм., выявить перелом поперечного отростка пятого поясничного позвонка, или помимо разрыва правого крестцово-подвздошного сочленения выявить перелом боковой массы крестца справа и т.д. При возможности, конечно, все это желательно сделать. Но мало что изменится с практической точки зрения, т.к. задача - это низведение репозиция и надежная фиксация правого гемипелвиса. Учитывая плачевный опыт стержневого аппарата, давность травмы совершенно очевидно, что поставленная задача достижима при открытой репозиции и одномоментной фиксации переднего полукольца с артродезированием правого крестцово-подвздошного сустава. Операция выполняется в положении больного на здоровом боку или полубоку из расширенного трансоссального подвздошно-пахового доступа с переходом на лонное сочленение доступом по Pfannenstiel. Указанный доступ обеспечивает подход к крестцово-подвздошному сочленению как спереди так и сзади. После артродезирования выполняется синтез лонного сочленения. Клинический пример



    Пациентка С.26 лет. Травма за 6 месяцев до поступления
    Укорочение правой нижней конечности до 10см




    23.09.2003. Одновременный остеосинтез переднего и заднего тазовых полуколец




    Результат через 10 дней




    и 8месяцев после операции
    [ Ответить ]

    • Re: Застарелое повреждение таза
      Отправитель: Maxim Agalakov 17 Январь 2008, 10:28
      > плачевный опыт стержневого аппарата, давность травмы совершенно
      > очевидно, что поставленная задача достижима при открытой репозиции и
      > одномоментной фиксации переднего полукольца с артродезированием правого
      > крестцово-подвздошного сустава.


      плачевный опыт стержневого аппарата в данном случае ни о чем не говорит - при такой компоновке не могло не сместиться

      > Операция выполняется в положении
      > больного на здоровом боку или полубоку из расширенного трансоссального
      > подвздошно-пахового доступа с переходом на лонное сочленение доступом по
      > Pfannenstiel. Указанный доступ обеспечивает подход к
      > крестцово-подвздошному сочленению как спереди так и сзади. После
      > артродезирования выполняется синтез лонного сочленения. Клинический пример
      > Пациентка С.26 лет. Травма за 6 месяцев до поступления
      > Укорочение правой нижней конечности до 10см


      Сколько крови потеряли?


      С уважением,
      Maxim Agalakov

      [ Ответить ]
    • Re: Застарелое повреждение таза
      Отправитель: Maxim Agalakov 17 Январь 2008, 10:39
      > Результат через 10 дней и 8месяцев после операции


      Да, забыл сказать - отличная работа, искренне восхищаюсь. Кость рубите по Judet (немного не разобрался по рисунку)?



      С уважением,
      Maxim

      [ Ответить ]
    Re: Застарелое повреждение таза
    Андрей Казанцев 17 Январь 2008, 18:07
    Это наблюдение 5-летней давности тогда кровопотеря составила 2,5 литра. В настоящий момент мы теряем не более 0,7-1,5 литров при одностороннем повреждении и около 2,5-3 литров тогда, когда речь идет о двусторонних повреждениях. Клинический пример.
    Что касается доступа и остеотомии прикладываю пат.анатомический материал сделанный моим аспирантом Тер-Григоряном.
    Кликните для загрузки файла презентация доступ.ppt
    746KB (763904 bytes)

    [ Ответить ]

    • Re: Застарелое повреждение таза
      Отправитель: Миронов Андрей 18 Январь 2008, 21:55
      Спасибо за клинические примеры и комментарии. Если честно то просто восхищен представлеными R-ммами (классно сделали!!!). По поводу обсуждаемого больного: конечно КТ и дополнительные R-ммы сделаем. Но хочу напомнить, что после травмы прошло более 6 лет, на сегодняшний день клинически еще и R-ки признаки нестабильности эндопротеза( как бедренного компонента так и чашки). Хочется определиться как делать в аппарате или одномоментно открыто. Лично я склоняюсь к аппаратному лечению на первом этапе.
      Ув.коллеги помогите еще вот в каком вопросе: у нас нет R-негативного стола. Зато новый ЭОП. Как вы проводите илиосакральные винты? хотябы кратенько методику.


      [ Ответить ]
      • Re: Застарелое повреждение таза
        Отправитель: Maxim Agalakov 19 Январь 2008, 11:42
        > хочу напомнить, что после травмы прошло более 6 лет, на сегодняшний

        прилагаю пример с такой же давностью травмы, репонировали аппаратом



        > в аппарате или одномоментно открыто. Лично я склоняюсь к аппаратному лечению на первом этапе.

        задача непростая, если мало опыта в этом деле, подумайте еще раз

        > Ув.коллеги помогите еще вот в каком вопросе: у нас нет
        > R-негативного стола. Зато новый ЭОП. Как вы проводите илиосакральные
        > винты? хотябы кратенько методику.


        стаскиваете пациента вниз, кладете под ноги какую-нибудь подставку, а дальше как обычно, можно , например, прочитать здесь


        С уважением,
        Maxim

        [ Ответить ]
        • Re: Застарелое повреждение таза
          Отправитель: Миронов Андрей 19 Январь 2008, 19:36
          Спасибо, Максим. Еще раз все взвесим, думаю, наши местные матерые травматологи возьмутся. Сам пока не рискну, опыта моловато. Почему так подробно выспрашиваю, потому что на местном клиническом разборе с пеной у рта доказывали, что хватит передней рамы и пластинку заменить. А теперь можно не только на словах, но и наглядно показать, как нажно делать.


          [ Ответить ]
    Re: Застарелое повреждение таза
    Рунков А.В. 20 Январь 2008, 22:30
    Уважаемый Андрей, для проведения оперативного лечения надо быть твердо уверенным, что скальпель улучшит состояние больной.
    Почему Вы решили, что боли вызваны переломом пластины и выраженной нестабильностью.Прошло 3 года, пластина сломалась не вчера (скорее через месяц, ну два после остеосинтеза).
    Обратите внимание на природу - она формирует костный блок на месте крестцово-остистой связки и лонное сочленение будет больной не нужно (а может быть и уже ни на что не влияет).
    Вы хотите стабилизировать таз? Сделайте функциональные снимки (стоя поочередно на одной ноге), есть ли подвижность в лонном сочленении?
    Вы хотите сместить половину таза обратно
    закрыто или открыто, а позволит ли Вам это сделать оссифицированная связка? Без подробного КТ лечение застарелой травмы таза обречение пациента и врача на множество неприятных и "неожиданных" открытий.
    Доведите диагностический процесс до конца (КТ, функциональные снимки я уж не говорю про сандартные Outlet и inlet), поищите другой источник болей (поясница например).
    Для операции пока не вижу показаний.
    С уважением РАВ

    [ Ответить ]

    • Re: Застарелое повреждение таза
      Отправитель: Maxim Agalakov 21 Январь 2008, 17:08
      > Вы хотите стабилизировать таз? Сделайте функциональные снимки (стоя
      > поочередно на одной ноге), есть ли подвижность в лонном сочленении?


      а как же Ваши мысли, Шлыкова И.Л. и не только что такое смещение даже без нестабильности не может привести к хорошим результатам?

      > Вы хотите сместить половину таза обратно
      > закрыто или открыто, а позволит ли Вам это сделать оссифицированная
      > связка? Без подробного КТ лечение застарелой травмы таза обречение
      аппарат, по-моему, позволяет не только это
      > Для операции пока не вижу показаний.


      зачем же тогда вся эта класификация деформаций таза?


      С уважением,
      Maxim

      [ Ответить ]
      • Re: Застарелое повреждение таза
        Отправитель: Рунков А.В. 21 Январь 2008, 19:41
        Привет Максим!
        Тебя видимо очень возмутила фраза об отсутствии показаний для операции.
        А ведь показания для столь сложного оперативного лечения не выставляются по одной рентгенограмме не самого лучшего качества.
        Как-то больной жил 6 лет, 3 года его ничего не смущало? (К плохому исходу тоже приспосабливаются.)
        В чем причина декомпенсации и где ключи к победе?
        По-моему они не столь очевидные.
        На счет нестабильности сомнения все-таки появились...?
        А сомнения, что удастся устранить деформацию без мобилизации связки, не появилось?
        А как ее мобилизовать?
        Предложенные операции приведут к успеху?
        Так что прежде всего приходится говорить что НЕТ ДОСТАТОЧНЫХ ДАННЫХ для того чтобы ввязываться в бой.
        Будут данные может и показания появятся.

        С уважением РАВ



        Маленькая иллюстрация (около 5 лет после травмы). Результат плохой - укорочение, хромота, периодически боли в спине, но больной отказывается от операции, видимо, не так все трагично.


        [ Ответить ]
        • Re: Застарелое повреждение таза
          Отправитель: Maxim Agalakov 21 Январь 2008, 20:50
          "В чем причина декомпенсации и где ключи к победе?
          По-моему они не столь очевидные.
          На счет нестабильности сомнения все-таки появились...?
          А сомнения, что удастся устранить деформацию без мобилизации связки, не появилось?
          А как ее мобилизовать?
          Предложенные операции приведут к успеху?"

          -каюсь, не разобрался, посыпаю голову пеплом, могли бы, вообще-то, раньше вмешаться.

          [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0000017
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]