вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Журнал и остеопороз
Djoldas Kuldjanov 24 Январь 2009, 20:20
|
Из-за отсутствия интереса к теме вовремя не заметил обращение доктора Андрианова, но возникший спор на форуме заинтриговал меня.
Во первых благодарность авторам перевода за их труд и изложенный материал. Несмотря на отсутствие интереса к медикаментозной профилактике сенильных переломов, перевод прочитал с удовольствием.
Не ради критики, но меня заинтересовал предложенный доктором Матвеевым хирургический приговор - профилактика несовершенного перелома шейки у пожилых армированием.
Всем известно, что у определенной части населения имеется повышенный риск возможных переломов в результате потери прочности кости. Существует разные профилактические методы по уменьшению риска переломов, и они прямо или косвенно доказаны различными исследованиями.
Пародоксально, что на профилактику переломов обращают внимание коллеги, в основном терапевты, и они пропагандируют проведение профилактики нежели оперирующие ортопеды.
Кстати, в переводной статье все написано с чрезмерным энтузиазмом, как в рекламном проспекте. Невольно ловишь себя на мысли "а ты сделал себе профилактику перелома?". Трудно представить, на сколько единиц твердости кости придает медикаментозная профилактика и на сколько процентов уменьшаются потенциальные "наши" больные, но я уверен, что фармацевтические кампании со своими пищевыми добавками застрахованы от нынешнего финансового кризиса.
В нашей практике сталкиваемся с хирургическими методиками профилактики перелома костей, и поэтому заинтересовался предложенным методом.
Например, профилактику делаем когда имеется потеря кортекса при огнестрельных ранениях, или при стрессовых случаях, когда имеется опасность превращения неполного в полный перелом. Но такие операции теоретически обоснованы, и они доказаны ренгенологическими и МРТ исследованиями.
А вот насчет предложенного метода у меня лично сомнение.
Мне кажется, во-первых, трудно определить абсолютные показания. Метод не может быть применен у всех, если даже у больных имеются подозрение на остеопороз с другой стороны.
Кстати, очень сомнительна остеопорозность на правом оперированном бедре, отсутствует данные денситометрии с индексом остеопороза.
Коллега Челноков прав, здесь еще имеется риск перелома за счет ослабления латерального кортекса. Во время установки канюлированных шурупов за редким исключением спица вводится с одного раза, множественные попытки ослабляют латеральный кортекс, что станет источником перелома в этом месте.
В идеале для профилактики рефрактуры шурупы надо вводить не больше, чем под 130 градусным углом и не ниже уровня малого вертела.
Насчет биомеханических преимуществ одного шурупа тоже возникает вопрос. Если придерживаться канонов механики, для перелома шейки необходимо 3 паралельных шурупа, расположенных ближе к кортикальному слою шейки.
Наверно, легальные стороны с патентованием как метод и изобретение в странах, где отсутствует независимая экспертная лаборатория не проблема, но возникают множество других вопросов, на которые трудно найти ответ.
Субъективность не всегда убедительна в научном мире.
Убедить на операцию больного это наше искусство, если еще обещать гарантию от будущих переломов.
Осложнения при плановых операциях воспринимаются совсем по другому. Не много ли процентов осложнении 33%, из трех случаев - один “неудовлетворительный”? Может, в этом случае придерживаться мнения "лучшая моя операция - это та, которую мне удалось избежать"?
Мое мнение - предложенный метод в данный момент не изучен, и его вряд ли можно рекомендовать для широкого применения. Любое предложение необходимо научно обосновать современными исследованиями. В науке не бывает "guessing", т.е. “гадания”, иначе методику воспримут как авантюрную.
    
Здесь случай перелома из-за ослабления латерального кортекса через 3 недели после операции на шейке. Шурупы были установлены под большим углом, слабый латеральный кортекс не выдержал нагрузку.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
|
|
Ответить
|
Re: Журнал и остеопороз
Анатолий Матвеев 04 Февраль 2009, 19:44
|
Благодарю Вас, Djoldas Kuldjanov, за отклик на развернутую на форуме тему профилактического армирования кости. Вы действительно правы, что профилактикой переломов костей при остеопорозе занимаются преимущественно терапевты. Мы, оперирующие ортопеды и травматологи, уподобились им и, наверное, отбираем у них хлеб, назначая медикаментозное лечение при остеопорозе, и не предлагаем ничего радикального, хирургического. Понятна коммерческая сторона, но наше место у операционного стола. Возможно, в этом не только наша вина.
Для практического применения методики армирования при остеопорозе действительно необходимо разработать абсолютные и относительные показания с учетом группы риска
- Возраст
- Пол
- Перенесенные в прошлом, или полученные в настоящее время переломы любой локализации
- Переломы проксимального отдела бедра в семейном анамнезе
- Наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики)
- Сопутствующие заболевания (нервно-мышечные расстройства, снижение остроты зрения, терапия глюкокортикоидами)
- Результаты денситометрии
- Первичная или вторичная аменорея
- Малоподвижный образ жизни
ВОЗ уже предложил алгоритм скрининга и распределил больных с остеопорозом на три группы
С риском выше порогового, нуждающиеся в лечении
С риском ниже порогового, не нуждающиеся в лечении
С риском на уровне порогового необходима оценка МПК для подтверждения необходимости лечения.
На сегодня мы могли бы уже ориентироваться на разработки ВОЗ применительно к нашим исследованиям. Мы не исключаем медикаментозную профилактику остеопороза группе больных, которым будет проведено профилактическое армирование шейки бедренной кости.
Предлагая методику армирования, мы рассматривали вероятность ослабления кортикального слоя в месте проведения имплантата. В перспективе, эта проблема должна быть решена формой имплантата, путем добавления к винту диафизарной накладки длиной 6-8 см, через проксимальное отверстие которой будет введен канюлированный винт, в дистальной отверстие введен монокортикальный и лучше блокируемый винт диаметром не более 3,5 мм.
Оптимальная конструкция имплантата для армирования, конечно, должна быть рассчитана с участием математиков и физиков, а, возможно, и химиков. Форма, материал, методика введения (сверлением или вбиванием) имплантата - это длительные научные и клинические исследования. Известно, что прочность железобетона вычисляется не простым складыванием прочности бетона + прочности арматуры. В эксперименте можно рассчитать возросшую прочность конструкции кость + металл. Напомню, что мы рассматриваем условия, когда шейка бедренной кости не сломана. Этот же фактор будет влиять на возможность миграции имплантата. В условиях сломанной кости микроподвижность отломков способствует миграции фиксаторов и даже их поломке. Имплантат, имеющий такие элементы формы, как резьба, головка может находиться в костной массе никуда не перемещаясь пожизненно, учитывая возраст больного, а если добавить диафизарную накладку, то трудно представить пути его миграции.
Относительно количества вводимых винтов. При переломах шейки стабильность и прочность конструкции кость+имплантат определяется прочностными качествами имплантата, его формой, поперечным сечением, материалом. Сама сломанная кость не увеличивает прочность конструкции. При армировании несломанной кости прочность конструкции возрастает за счет прочностных качеств имплантата и прочности самой кости, причем не путем складывания показателей прочности компонентов конструкции. Здесь действуют несколько другие математические расчеты и законы физики, поэтому необходимости в 3-х и даже 2-х винтах не возникает. Это можно доказать математически с применением законов физики.
Любая идея в науке на начальных этапах всегда субъективна, нередко даже абсурдна благодаря автору. Всегда есть противники и это нормально. Достаточно вспомнить Г.А.Илизарова и его метод чрескостного остеосинтеза. Объективность и убедительность доказываются длительными исследованиями и не всегда под силу одному автору. Нужны единомышленники, научная база, и финансирование. Не откажусь от реальных предложений, если это кого-нибудь заинтересует.
Вопрос о возможных осложнениях всегда будет актуальным, а во многих случаях и определяющим дальнейшую судьбу идеи. Главное осложнение при остеопорозе - это перелом кости, а мы предлагаем его предупредить пусть даже несколько авантюрным и на сегодня не доказанным способом. Кто мешает нам изучить его?
Согласен с Вами, что 30% осложнений при 3-х клинических наблюдениях это много, но при таком количестве больных процент не вычисляют. Если этот процент осложнений высветится при количестве пациентов более 100 человек - это большая беда. Надеюсь, этого не произойдет. Исследования придется приостановить гораздо раньше.
И если в конце исследований получим отрицательный результат и не сможем доказать необходимость армирования остеопорозной кости, то будем искать другие пути решения проблемы профилактики остеопоротических переломов хирургическим путем (от нас, хирургов, ждут именно этого). А пока ежегодно во всем мире более 2 млн. больных получают переломы ШБК, и все известные на сегодня методы профилактики переломов, к сожалению, существенно не снижают эту цифру.
С уважением А.Матвеев.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
