Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Ортопедия и травматология Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Журнал и остеопороз
Анонсы конференций, журналов и др. Отправлено Sereda Andrey 05 Январь 2009, 15:37
Известный журнал
Уважаемые коллеги! Новогодний выпуск журнала тут

Помимо этого, представляю вашему вниманию перевод статьи Laura Gehrig, Joseph Lane and Mary I. O'Connor J. Bone Joint Surg Am. 2008;90:1362-1374.
Osteoporosis: Management and Treatment Strategies for Orthopaedic Surgeons

Лекция из цикла Американской Академии Хирургов-ортопедов (AAOS).

Перевод – Анна Шведова, Середа Андрей.

Цель этой лекции – дать ортопеду практические рекомендации по лечению и профилактике остеопороза. Ключевым моментом в ведении любого больного с остеопорозом является предотвращение перелома. Повышение костной массы и улучшение качества кости достигаются комбинацией модификации образа жизни, пищевых добавок кальция и витамина D и фармакологических мер. Такая тактика доказала свою эффективность в профилактике и лечении остеопороза. Роль ортопеда в выявлении пациентов с остеопорозом уникальна, так как зачастую он является единственным врачом, который ведет пациента с переломом. Ввиду этого, ортопед должен приложить все усилия для того, чтобы выяснить, является ли этот перелом следствием недостаточного качества кости, что делает востребованной профилактику возможных будущих переломов.

Лечение.
Нефармакологические методы. При лечении остеопороза необходим мультидисциплинарный подход. Нефармакологические методы используются как дополнение к фармакологическим и, таким образом, оптимизируют снижение риска переломов. Из нефармакологических методов обычно применяют пищевые добавки кальция и витамина D, профилактику падений, различные ортопедические изделия, а так же лечебную физкультуру.

Препараты кальция.
Здоровье кости зависит от кальция. Нормальный кальциевый статус определяется по корректированному содержанию кальция в сыворотке крови, который должен находиться в пределах от 9.5 до 10.5 mg/dL (2.4 - 2.6 mmol/L). Национальная ассоциация остеопороза (National Osteoporosis Foundation) рекомендует потребление кальция в количестве 1000 mg в день для мужчин и женщин моложе 50 лет и 1200 в день для лиц старше 50 лет [1]. Так как средняя американка потребляет приблизительно 600 mg кальция с пищей, то пищевые добавки рекомендованы для большинства пациентов. Пищевые добавки кальция доступны в двух формах: карбонат и цитрат кальция. Предпочтителен цитрат кальция. Использование карбоната кальция пациентами с физиологической или фармакологической пониженной кислотностью приводит к недостаточной абсорбции кальция, так как для диссоциации карбоната кальция требуется более низкий pH [2]. Частота образования камней в мочевыделительной системе ниже у пациентов, потребляющих цитрат кальция вместо карбоната кальция, так как цитраты связываются с оксалатами, уменьшая интестинальную абсорбцию.

С целью оптимизации абсорбции суточная дозы кальция в течение дня должна быть разбита на кратные приемы, причем разовую дозу рекомендовано ограничить до ≤500 mg [3].

Витамин D.
Известно, что витамин D играет важную роль в абсорбции кальция из кишечника, а недостаточная абсорбция приводит к низкому содержанию кальция в сыворотке крови.
Низкое содержание кальция в сыворотке является триггером высвобождения паратиреоидного гормона, который мобилизирует кальций из костной ткани (вторичный гиперпаратиреоидизм), что приводит к остеопении и, в конечном итоге, к остеопорозу. В недавних исследованиях было показано, что у пациентов с остеоартритом (в англоязычной медицинской литературе этот термин соответствует остеоартрозу) может иметь место как остеопороз, так и дефицит витамина D [4].
Было обнаружено, что дефицит витамина D повышает риск падений пожилых пациентов [5-7]. В недавно законченном РКИ в течение пяти месяцев проводилось изучение влияния высоких доз витамина D у пожилых пациентов, получавших медицинскую сестринскую помощь на дому, в сравнении с плацебо [6]. Исследователи выяснили, что у пациентов, получавших 800 ЕД витамина D2 вместе с кальцием по сравнению с плацебо произошло снижение риска падений на 72%. Более того, тяжелый дефицит витамина D является причиной персистентных неспецифичных мышечно-скелетных болей [8].Помимо мышечно-скелетной системы, витамин D влияет на многие другие органы (мозг, сердце, кишечник, поджелудочная железа, иммунная система). В этих органах имеются клетки с рецепторами к витамину D, которые могут также экспрессировать фермент, преврашающий витамин D в активные формы [9]. Более того, дефицит витамина D ассоциирован с сахарным диабетом I типа, множественным склерозом, болезнью Крона, артериальной гипертензией и другими сердечнососудистыми заболеваниями, шизофренией, ревматоидным артритом и остеоартритом [10]. Дефицит витамина D может привести к тому, что содержание кальция в сыворотке крови будет недостаточным. Возникающий порочный круг физиологического дефицита кальция и витамина D приводит к тому, что у лиц с перечисленными заболеваниями имеется повышенный риск низкой костной плотности, остеопороза и переломов.

Источники витамина D.
Витамин D может быть получен тремя путями: воздействие солнечного света с достаточным количеством ультрафиолетовых лучей на кожу, диета (лосось, тунец, сардины, печень трески) с включением обогащенных продуктов (зерновой хлеб, молоко, некоторые апельсиновые соки и йогурты), и пищевых добавок.
Синтез витамина D в коже происходит путем реакции 7-дегидрохолестерола (кожный липид) и пре-витамина D3. Считается, что для этого вполне достаточно воздействия солнечного света на кисти и предплечья два-три раза в неделю в течение 10-15 минут. Однако, интенсивность солнечного света весьма разнородна. В северных широтах США (Бостон, Сиэтл) с ноября по февраль не происходит синтез витамина вне зависимости от продолжительности воздействия солнечного света [11]. В Лос-Анджелесе и в Атланте круглый год наблюдается адекватный синтез витамина D3, однако использование солнцезащитных средств значительно уменьшает его синтез: 99% синтеза элиминируется кремами с защитным фактором (SPF) 15, а при использовании кремов с SPF 8 синтез витамина D уменьшается на 92,5% [9, 12]. У людей с темной кожей синтез так же может элиминироваться вплоть до 99% [12]. Более того, эпидермис с возрастом истончается, а содержание липидов кожи так же уменьшается. Например, за счет этого у 70-летнего человека синтез ингибируется на 75% [9].
Таким образом, пищевые добавки являются важным источником витамина D. Как витамин D2 (обычно маркируется как кальциферол или эргокальциферол), так и D3 (обычно маркируется как холекальциферол) используются в нерецептурных добавках. В США для продаж по рецепту сертифицированы только добавки, содержащие витамин D2 [10]. Тем не менее, предпочтительно использовать витамин D3, так как эффективность витамина D2 по поддержанию концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови составляет только 30% от таковой у витамина D3 [13,14]. Если используется витамин D2, то его количество должно быть большим вплоть до 3 раз [10].
Пищевые добавки витамина D и риск переломов.Многочисленными работами было доказано, что у большинства пациентов с остеопорозом или с остеопорозным переломом в анамнезе имеется субоптимальный уровень витамина D. Более того, дефицит витамина D более выражен у тех пациентов, которые проживают в домах престарелых, по сравнению с живущими в обществе. Мета-анализ работ, в которых пациенты получали 400 ЕД витамина D3 в день, показал небольшое снижение частоты вертебральных переломов и переломов шейки бедренной кости. Однако, было обнаружено, что преимуществами обладают более высокие дозы витамина D. У лиц с пониженным содержанием витамина D (17 ng/mL (42.4 nmol/L), потребление 700-800 ЕД витамина D в день привело к повышению средней концентрации до 40 ng/mL (99.8 nmol/L) и к снижению частоты как вертебральных, так и экстравертебральных переломов [5].Также были обнаружены этнические различия относительно витамина D и частоты переломов. При исследовании 85 пациентов со свежими остеопорозными переломами темнокожие пациенты и латиноамериканцы были значительно моложе (p<0.001), помимо этого, у них же был более выражен коморбидный фон (диабет, артериальная гипертензия). Возможно, гораздо более интересным является тот факт, что, несмотря на достоверно более высокую минеральную плотность кости (p<0.01), у темнокожих пациентов был более выражен дефицит витамина D и вторичный гиперпаратиреоз [15].

Рекомендации по пищевым добавкам, содержащим витамин D.
В имеющихся рекомендациях Института Медицины говорится о ежедневном приеме 200 ЕД для всех людей моложе 50 лет, 400 ЕД для людей в возрасте от 51 до 70 лет и 600 ЕД для людей старше 71 года [16]. Многие эксперты считают, что указанные в рекомендациях цифры слишком малы, а минимальное количество витамина В для взрослых должно составлять от 800 до 1000 ЕД в день.Для возмещения дефицита могут потребоваться более высокие дозы витамина D. 50 тысяч международных единиц эргокальциферола (витамин D2) могут приниматься перорально дважды в неделю в течение 6-8 недель с последующей поддерживающей дозой в 1000 ЕД в день. Даже при таких высоких дозах токсическое действие встречается крайне редко. Например, прием 10 000 ЕД в день в течение 5 месяцев не сопровождался токсическим действием витамина [17].
Важной частью лечения остеопороза является измерение концентрации витамина D и ее коррекция при обнаруженном дефиците. Дефицит витамина D успешно предотвращается и восполняется.

Образ жизни.

Важным компонентом всестороннего лечения остеопороза является оценка образа жизни пациента. Чтобы снизить риск перелома, помимо пропаганды отказа от курения и злоупотребления алкоголем, врач должен информировать пациента о мероприятиях по предотвращению падений и о физических упражнениях.

Предотвращение падений и ортопедическая защита тазобедренного сустава.
Для профилактики переломов важно разработать программу, составленную на основе анализа риска падений пациента с остеопорозом. Профилактика переломов наиболее эффективна тогда, когда рассматриваются как внутренние факторы, так и внешние условия. Врач должен по возможности ограничить прием седативных препаратов, рекомендовать регулярные физические упражнения, информировать о модификации внешних условий (установка дополнительных опор в квартире, устранение таких помех как провода на полу, загибающиеся коврики и др.). Помимо этого, целесообразно рекомендовать пациенту носить ортопедическую защиту тазобедренного сустава, которая эффективно перераспределяет векторы сил при падении, что приводит не только к снижению частоты переломов шейки бедренной кости на более чем 50%, но и к снижению страха пациента перед переломом в случае падения [2, 18]. Однако, комплайнс этого мероприятия невелик, так как многим пациентам тяжело одевать и снимать защиту [2].

Баланс, поза и физические упражнения.
У пациентов с остеопорозом эффективны программы по улучшению баланса (тренировка равновесия), позы и силы. Тренировка равновесия приводит к снижению частоты падений приблизительно на 50%. Упражнения по тренировке позы приводят к повышению силы мышц-разгибателей спины. Физические упражнения, особенно такие как tai chi, особенно в комбинации с силовыми упражнениями, снижают риск падений у пожилых пациентов на 47% [19]. При выполнении физических упражнений нужно быть осторожным и учитывать вероятность остеопорозного перелома, который может произойти при переворачивании во сне [18].

Фармакологическое лечение.

Имеющиеся фармакологические препараты для лечения остеопороза разделяются на две группы: антирезорбтивные и анаболические. Антирезорбтивные препараты, такие как бисфосфонаты, уменьшают резорбцию кости за счет ингибирования активности остеокластов. Анаболические агенты (паратиреоидный гормон) активируют рост костной массы. Как антирезорбтивные, так и анаболические препараты в рандомизированных клинических исследованиях продемонстрировали эффективность по снижению частоты переломов [18].

Антирезорбтивные препараты. В настоящее время к антирезорбтивным препаратам с доказанной эффективностью у пациентов с остеопорозом относят кальцитонин, заместительную гормональную терапию, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов и бисфосфонаты.

Кальцитонин.
Кальцитонин эффективно ингибирует резорбцию кости путем снижения активности остеокластов [20, 21]. Кальцитонин действует быстро. Его эффект обратим и непостоянен. Вероятно, это связано с его быстрым выведением из организма и десенсибилизацией кальцитониновых рецепторов при пролонгированном применении [21, 22]. Кальцитонин был одобрен FDA для лечения установленного остеопороза, но не для профилактики постменопаузального остеопороза. Он доступен в парентеральной форме и в виде назального спрея. Наиболее часто назначают назальный спрей, поскольку он более удобен для пациента [21].

Было доказано, что назальный кальцитонин уменьшает ремоделирование кости и умеренно повышает минеральную плотность кости [20, 21]. Несмотря на это, прирост минеральной плотности кости не сохраняется после прекращения лечения [21]. Эффективность кальцитонина по снижению риска вертебральных переломов была доказана в исследовании PROOF (Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures – предотвращение повторных остеопорозных переломов) [20]. Это пятилетнее, двойное-слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование 1255 женщин с постменопаузальным остеопорозом показало, что 200 ЕД в день кальциотонина интраназально приводит к снижению риска новых вертебральных переломов на 33% по сравнению с плацебо. Влияние кальцитонина на риск переломов шейки бедренной кости и на другие экстравертебральные переломы не определено [20, 21]. Тот факт, что кальцитонин в основном снижает риск вертебральных переломов только лишь при умеренном повышении минеральной плотности кости, нуждается в дополнительном исследовании [22]. Помимо антирезорбтивного действия, у пациентов с компрессионными вертебральными переломами, получавших кальцитонин, отмечалось снижение интенсивности болевого синдрома, подтвержденное меньшим потреблением традиционных анальгетиков, а активизация самих пациентов происходила раньше. Последнее особенно важно, так как длительный постельный режим сам по себе неблагоприятно влияет на механические свойства кости [21, 23]. Анальгетический эффект кальцитонина вероятно обусловлен повышением в крови содержания β-эндорфинов, которые задействованы в эндогенной опиатной системе. В исследованиях на животных были обнаружены кальцитонин-связанные участки головного мозга, участвующие в процессе болевой перцепции, что, в свою очередь, позволяет говорить о кальцитонине как о прямом модуляторе ноцицепции центральной нервной системы [23].

Заместительная гормональная терапия.
Препараты эстрогена были одобрены FDA для профилактики остеопороза, но не для его лечения. Эстроген, в комбинации с прогестином и без него, не только поддерживает, но и увеличивает минеральную плотность кости [24, 25]. Клинические исследования, проводившиеся организацией WHI (Women’s Health Initiative – за здоровье женщин), показали, что долгосрочная гормон-заместительная терапия эстрогеном уменьшает частоту остеопорозных переломов шейки бедренной кости, позвонков и других локализаций на 30-39% по сравнению с плацебо [26]. Аналогичные снижения частоты переломов были получены у участниц исследования, получавших долгосрочную терапию эстрогеном и прогестином (снижение частоты переломов на 34%). В сумме частота остеопорозных переломов снизилась на 24% в сравнении с плацебо [25-27]. В то время как в большинстве исследований и мета-анализов установлено положительное влияние гормон-заместительной терапии на здоровье кости, в некоторых исследованиях, а особенно в HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) не было обнаружено снижения частоты переломов у женщин, получавших похожие схемы гормональной заместительной терапии [25, 28, 29].
Несмотря на повышение минеральной плотности кости и снижение частоты переломов, ассоциированные проблемы не позволяют рассматривать эстроген как средство лечения остеопороза первой линии. У женщин, получавших терапию эстрогенами, не изменялась частота сердечно-сосудистых катастроф, однако был зарегистрирован более высокий риск инсультов и тромбозов глубоких вен [27,29,30]. Помимо этого, эстроген вместе с прогестином повышают риск рака молочной железы, деменции и желчно-каменной болезни [27,29,31]. Риск этих проблем значительно перекрывает пользу эстрогена и эстрогена вместе с прогестином с точки зрения остеопороза. Это утверждение следует считать верным даже для тех женщин, у которых имеется высокий риск остеопорозного перелома [26]. Недостаточная безопасность гормон-заместительной терапии ограничивает применение этого метода. Однако, у женщин, получающих краткосрочную гормональную заместительную терапию по поводу симптомов менопаузы, имеют место и другие положительные результаты, помимо влияния на качество кости. Таким образом, направление пациентки к врачу общей практики или к гинекологу является наиболее безопасным выходом в тех случаях, когда планируется гормон-заместительная терапия.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов.Препараты данной группы связываются с эстрогеновыми рецепторами, при этом в некоторых тканях они действуют как агонисты, а в других - как антагонисты эстрогеновых рецепторов. Среди всех модуляторов эстрогеновых рецепторов, одобренных в настоящее время для клинического применения, только ралоксифен показал себя эффективным для профилактики и лечения остеопороза [32]. Действие ралоксифена на кость хорошо изучено. Было доказано, что ралоксифен повышает минеральную плотность кости в поясничном отделе позвоночника и в шейке бедренной кости на 2-3% и умеренно снижает концентрации маркеров костного распада (от 30 до 40% - уровни, сравнимые с таковыми у пременопаузальных женщин), что соответствует антирезорбтивному действию на костную ткань [33-35]. Другим, гораздо более важным фактом является то, что ралоксифен снижает риск вертебральных переломов [34, 35]. Однако, снижение риска всех переломов было статистически незначимым [34-36]. Снижение частоты переломов в результате приема ралоксифена оказывается большим, чем можно было бы ожидать с точки зрения умеренного повышения минеральной плотности кости. Таким образом, можно предположить, что ралоксифен так же положительно влияет и на другие компоненты качества кости [34].
В результате селективного антагонистического действия ралоксифена на эстрогеновые рецепторы молочной железы у женщин наблюдается снижение частоты всех типов рака молочной железы на 62% (снижение риска инвазивного рака на 72%, инвазивного эстроген рецептор-позитивного рака на 84%) [28]. При этом не отмечается повышения частоты рака эндометрия. Риск тромбоза глубоких вен возрастает в три раза, что сравнимо с риском при заместительной гормональной терапии. Применение ралоксифена приводит к повышению частоты симптомов сердечнососудистых заболеваний и может повышать риск инсультов [34, 37]. Клиницистам при планировании терапии остеопороза следует взвешивать пользу ралоксифена по снижению частоты вертебральных переломов и инвазивного рака молочной железы и его вред, выражающийся в повышении частоты венозных тромбозов и инсультов.Еще один селективный модулятор эстрогеновых рецепторов – тамоксифен, показавший себя эффективным для профилактики и лечения рака молочной железы, также снижет риск вертебральных переломов примерно в той же степени, что и ралоксифен [38-40]. Однако, ему свойственен гораздо больший по сравнению с ралоксифеном риск тромбоэмболий и рака эндометрия, что значительно ограничивает его применение для лечения постменопаузального остеопороза [32, 38-40].

Бисфосфонаты.
Антирезорбтивные препараты – бисфосфонаты, в настоящее время являются краеугольным камнем в терапии и профилактике остеопороза. Эти азот-содержащие вещества связываются с поверхностью кости, за счет чего обеспечивается их действие на реабсорбирующие остеокласты, выражающееся в снижении остеокластной активности и продолжительности их жизни. Лечение бисфосфонатами приводит к уменьшению резорбции кости и улучшает трабекулярную структуру. В результате этого имеет место повышение механической прочности кости, а риск перелома снижается. Существуют как пероральные, так и внутривенные формы бисфосфонатов.В настоящее время в США FDA одобрено четыре представителя бисфосфонатов для лечения остеопороза: алендроновая (Fosamax), ризендроновая (Actonel), ибандроновая (Boniva) и золендроновая кислота (Reclast). Эти лекарственные препараты различаются по силе, режиму дозирования и пути введения. Все они показали себя эффективными по снижению частоты переломов. В плацебо-контролируемых исследованиях, включавших в себя постменопаузальных женщин, получавших один из вышеназванных препаратов, было установлено достоверное снижение риска вертебральных переломов на 45-70% по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.Алендроновая кислота – пероральный бисфосфонат, при приеме в количестве 70 mg в неделю для лечения остеопороза привел к повышению минеральной плотности кости в позвоночнике, бедренной кости и в ее шейке, а так же к снижению риска переломов в среднем на 50% [41]. У женщин с низкой минеральной плотностью кости и с вертебральными переломами в анамнезе, получавших лечение алендроновой кислотой (ежедневный прием в течение 3 лет), было зарегистрировано снижение риска вертебрального перелома на 47% по сравнению с плацебо [41]. У участниц без данных о вертебральном переломе в анамнезе снижение риска будущих переломов составило 44% [42]. Мета-анализ исследований действия алендроновой кислоты на риск переломов шейки бедренной кости продемонстрировал среднее снижение риска на 45% [43]. Терапия алендроновой кислотой доказала свою эффективность и в лечении остеопороза у мужчин. Минеральная плотность кости в области шейки бедренной кости, позвоночника и других локализаций повышалась, а риск вертебральных переломов снижался [44]. Этот положительный эффект алендроновой кислоты на частоту переломов наблюдался спустя год после начала терапии и продолжался в течение еще десяти лет при продолжающейся терапии. Особенности долгосрочного приема будут рассмотрены ниже [45]. В сравнительном 24-месячном исследовании двух бисфосфонатов - алендроновой и ризендроновой кислоты, у пациентов в алендроновой группе наблюдался более высокий прирост минеральной плотности кости и снижение маркеров костного распада [46]. Однако, в других сравнительных исследованиях таких различий обнаружено не было [47, 48].
Ризендроновая кислота, еще один пероральный бисфосфонат, назначается в дозировке 35 мг в неделю. Было доказано повышение минеральной плотности кости и снижение частоты риска вертебральных, невертебральных и переломов шейки бедренной кости у женщин с остеопорозом. В плацебо-контролируемом исследовании VERT (Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy) ежедневный прием 5 мг ризендроновой кислоты женщинами с остеопорозом и вертебральными переломами в анамнезе привел к снижению частоты вертебральных переломов на 41%, а невертебральных переломов на 39% [49]. В другом исследовании удалось обнаружить снижение риска вертебральных переломов на 61% спустя всего лишь один год после начала лечения [50]. При специфичном исследовании действия ризендроновой кислоты на риск переломов шейки бедренной кости было обнаружено снижение риска на 30% по сравнению с плацебо [51].Ибандроновая кислота – один из новейших представителей бисфосфонатов, стала популярной благодаря удобной дозировке. Препарат принимают перорально в количестве 150 мг или внутривенно (3 мг) один раз в месяц. Действие препарата не зависит от способа его введения. Так же как и при использовании алендроновой и ризендроновой кислот, у пациентов, получающих ибандроновую кислоту, отмечается достоверное повышение минеральной плотности кости во всех местах. Помимо этого имеет место снижение риска вертебральных переломов. Однако, влияние ибандроновой кислоты на частоту переломов шейки бедренной кости еще не установлено [52, 53]. Если комплайенс пациента оставляет желать лучшего, то следует отдать предпочтение ибандроновой кислоте. Комплайенс пациентов, получавших лечение остеопороза по еженедельной схеме, через один год нарушается в 58-76% случаев [54]. С этой точки зрения также предпочтительно использовать ибандроновую кислоту.
Побочные эффекты пероральных бисфосфонатов схожи между собой и обусловлены токсическим действием на эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта. В результате могут возникать воспаление и изъязвление. В связи с этим рекомендуется принимать препарат утром натощак, запивая стаканом воды и после этого оставаться в вертикальном положении в течение 30 минут. Серьезным осложнением приема бисфосфонатов может быть остеонекроз верхней челюсти [55], который чаще встречается у пациентов с множественной миеломной болезнью или с метастатической карциномой костей, получающих относительно высокие дозы бисфосфонатов внутривенно (золендроновая и паминдроновая кислоты). Эти пациенты составили 94% всех зарегистрированных случаев [56]. Американское общество исследования костей и минерального обмена (American Society for Bone and Mineral Research) оценивает риск остеонекроза челюсти у пациентов, получающих бисфосфонаты для лечения остеопороза в течение нескольких лет в промежутке между 1 на 10,000 и 1 на 100,000 [55]. Эта цифра ниже, чем при внутривенном лечении пациентов с раком (1-10 на 100 пациентов). 60% всех случаев остеонекроза предшествовало стоматологическое вмешательство. Теоретически патогенез остеонекроза челюсти может быть объяснен гиперсупрессией костного распада и токсическим действием бисфосфонатов на мягкие ткани [56-58]. Убедительных данных по профилактике и лечению этого осложнения нет. Пациентам в случае планируемой стоматологической помощи рекомендуется тщательно соблюдать правила гигиены полости рта, а предпочтительным является завершение санации зубов до начала курса лечения бисфосфонатами [58, 59]. Нет убедительных данных о снижении частоты этого осложнения при прекращении курса до начала стоматологических вмешательств [60].
Золендроновая кислота доступна в виде внутривенного раствора, который вводят один раз в год. Она показала себя эффективной в плане повышения минеральной плотности кости и снижения риска переломов [61, 62]. В международном, мультицентровом, плацебо-контролируемом исследовании HORIZON (Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly - Pivotal Fracture Trial) у женщин, получавших золендроновую кислоту один раз в год (5 мг, внутривенно), наблюдалось снижение риска новых вертебральных переломов на 70% (p < 0.0001), а переломов шейки бедренной кости – на 41% (p = 0.0032) в течение трех лет по сравнению с плацебо [62]. В группе пациентов с остеопорозом введенная в течение 90 дней после остеосинтеза по поводу перелома шейки бедренной кости золендроновая кислота позволила снизить риск иных переломов на 35% и смертность от любых причин на 28% по сравнению с плацебо [63]. Пациенты, получающие еженедельно алендроновую кислоту, могут свободно перейти на золендроновую кислоту, что позволит эффективно поддерживать качество кости в течение 12 месяцев после однократной инфузии.
Наиболее распространенные побочные эффекты золендроновой кислоты включают в себя гриппоподобное состояние или лихорадку после инфузии, мышечные, головные и костные боли. Большинство симптомов разрешаются в течение трех дней. Ни в одном исследовании золендроновой кислоты не было зарегистрировано случаев остеонекроза челюсти у пациенток с постменопаузальным остеопорозом [61-63]. Были зарегистрированы случаи фибрилляции предсердий [62, 63], однако связь этого состояния с введением золендроновой кислоты окончательно не определена. Благодаря такой схеме введения препарата (один раз в год) золендроновая кислота может быть применима у тех пациентов с остеопорозом, у которых наблюдается токсическое действие пероральных бисфосфонатов на желудочно-кишечный тракт.
В тех случаях, когда принято решение проводить терапию остеопороза бисфосфонатами, для получения максимальных результатов необходимо оптимизировать потребление микроэлементов и мониторировать статус распада кости (turnover). Важность адекватного статуса кальция и витамина D подчеркивается несколькими сообщениями «случай-контроль» о бисфосфонат-индуцированной гипокальциемии у пациентов с недиагностированным дефицитом витамина D. В исследованиях на животных было обнаружено снижение эффективности действия бисфосфонатов в условиях дефицита витамина D [64, 65]. Все пациенты должны получать 1500 mg кальция цитрата и 800 ЕД витамина D3. У пациентов с дефицитом (содержание кальция в сыворотке крови <9.5 mg/dL [<2.4 mmol/L] и/или 25-гидроксивитамин-D в сыворотке <32 ng/mL [<79.9 nmol/L]) могут потребоваться более высокие краткосрочные дозы до того, как будет устранен дефицит кальция и/или витамина D.Измерение минеральной плотности кости может помочь диагностировать остеопороз, однако ценность этого исследования при оценке эффективности терапии бисфосфонатами невелика [66]. Конечной точкой любого исследования бисфосфонатов является оценка переломов. В работах не удалось обнаружить корреляции минеральной плотности кости с риском перелома [67]. Данные о связи изменения ремоделирования кости и исходов перелома свидетельствуют, что сам по себе высокий уровень процессов ремоделирования может быть изолированным фактором риска перелома [68]. Таким образом, маркеры ремоделирования кости могут быть полезными при контроле эффективности терапии бисфосфонатами. Наиболее часто в клинической практике используются маркеры костной формации, костно-специфичная щелочная фосфатаза и остеокальцин; а среди маркеров костной резорбции – N-концевой телопептид коллагена 1 типа в моче (NTx) и сывороточный C-концевой телопептид коллагена 1 типа в сыворотке. В исследовании FIT (Fracture Intervention Trial) большее снижение процессов ремоделирования кости было ассоциировано с меньшей частотой переломов шейки бедренной кости, вертебральных и невертебральных переломов [68]. Несмотря на эти противоречивые результаты, исследование маркеров ремоделирования кости является методом мониторирования терапии. Для пациентов, получающих бисфосфонаты, идеальный терапевтический уровень NTx в моче находится в диапазоне от 20 до 40 nmol эквивалентов костного коллагена/ммоль креатинина (bone collagen equivalents)/mmol of creatinine.
Долгосрочное применение бисфосфонатов может вызвать супрессию ремоделирования кости в такой степени, что будет иметь место парадоксальное снижение прочности кости при усилении ее эластичных свойств (так называемая адинамичная кость). В условиях гиперсупрессии имеется тенденция слияния микропереломов, возникающих в процессе повседневной активности, что может привести к спонтанному неспинальному перелому [69]. Аккумуляция микропереломов ассоциирована со снижением жесткости кости, определяемой в опытах на животных как способность кости к деформации перед переломом [70]. В другом исследовании, снижение жесткости кости компенсировалось повышением объема кости и минерализации, комбинация которых в результате не давала значимого ухудшения механических свойств кости [71]. Odvina и соавторы сообщили о спонтанных переломах длинных костей у девяти женщин, получавших высокие дозы алендроновой кислоты [72]. У шестерых из них к тому же наблюдалась замедленная или отсутствующая консолидация на фоне продолжавшейся терапии алендронатами. Гистоморфометрический анализ биоптатов кости у этих пациенток обнаружил значительную супрессию процессов ремоделирования кости, выражавшуюся в снижении или отсутствии поверхности остеобластов, a также уменьшением поверхности остеоклатов и минимальным синтезом матрикса. У таких пациентов следует изменять терапию: делать перерыв в приеме бисфосфонатов или производить их замену на анаболические препараты, такие как терипаратид (описан ниже). В исследовании, сравнивавшем женщин, прекративших принимать алендроновую кислоту в среднем после пятилетней терапии, и пациенток, продолжавших прием алендроновой кислоты, прекращение приема алендроновой кислоты не сопровождалось усилением потери костной ткани (bone loss) или значительным усилением процессов ремоделирования кости [73]. Эти данные свидетельствуют в пользу персистентного эффекта алендроновой кислоты на кость после прекращения терапии [73]. В настоящее время неизвестна целесообразность приема бисфосфонатов сроком более чем пять лет. Для выявления потенциальных позитивных и негативных эффектов длительного приема бисфосфонатов необходимы дополнительные исследования, так как пролонгированная супрессия кости может быть фактором риска перелома.

Анаболические препараты.
Паратиреоидный гормон.
Одобренный FDA в 2002 году терипаратид (паратиреоидный гормон [PTH1-34]) является единственным анаболическим препаратом для лечения постменопаузального остеопороза. Препарат вводится самостоятельно подкожно при помощи шприц-ручки. Ежедневные инъекции терипаратида являются наиболее ээфективным способом восстановления качества кости [74, 75]. Действие паратиреоидного гормона обусловлено усилением ремоделирования кости. При прерывистом (периодическом) использовании преобладает анаболический эффект, что приводит к повышению костной массы на величину до 13% через 2 года. Этот прирост больше, чем при использовании бисфосфонатов [76]. Эффективность терипаратида по снижению частоты переломов схожа с таковой у бисфосфонатов. После лечения постменопаузального остеопороза у женщин (диагностированного по минеральной плотности кости) ежедневными инъекциями 20 mg паратиреоидного гормона риск вертебральных и невертебральных переломов уменьшался на 65% и 53% соответственно [76]. Это действие паратиреоидного гормона на конечные точки может быть обусловлено не только лишь повышением минеральной плотности кости. Микрокомпьютерный томографический анализ показал повышение как количества, так и толщины трабекул [77].
Несмотря на то, что терипаратид доказал свою эффективность в лечении остеопороза, его использование ограничено [78] вероятно ввиду его высокой стоимости, вероятных побочных эффектов и неудобства применения. Доказанное возникновение остеосаркомы у грызунов, пролонгировано получавших высокие дозы терипаратида, привели к тому, что FDA США запретила применение этого препарата у пациентов с высоким риском злокачественных опухолей костей [79, 80]. Применение терипаратида противопоказано у пациентов с болезнью Педжета в активной стадии, метастазах в костях, лучевой терапией в анамнезе, а так же у детей с незакрытыми зонами роста. При анализе более чем 300,000 случаев применения терипаратида при постменопаузальном остеопорозе был зарегистрирован только один случай остеосаркомы [81], таким образом, существование причинно-следственной связи между приемом терипаратида и злокачественным процессом у человека остается невыясненным. Другими побочными эффектами применения терипаратида являются тошнота, слабость, отек, боль и эритема в области инъекции и увеличение содержания кальция в сыворотке крови. Содержание кальция в сыворотке крови можно регулировать, для чего потребуются пищевые добавки, содержащие витамин D [82, 83]. Гиперкальциемия должна мониторироваться путем измерения содержания кальция в сыворотке крови через один месяц после начала лечения [84].

Антирезорбтивная терапия была и остается главным направлением в лечении остеопороза. Пациенты, получавшие ранее антирезорбтивную терапию, составляют большую группу, для которых может быть показано лечение паратиреоидным гормоном. Есть данные, свидетельствующие о том, что предшествовавшее лечение сильными ингибиторами процессов ремоделирования кости, такими как алендроновая кислота, уменьшают начальный ответ на терапию терипаратидом [85]. Помимо этого, начальный эффект терипаратида зависит от силы ранее использовавшегося антирезорбтивного препарата, и на этот эффект не влияет предшествовавший прием слабых препаратов (таких как ралоксифен) [86]. Многие практические врачи предпочитают короткий (шестимесячный) период «отдыха» между окончанием приема антирезорбтивного препарата и началом приема терипаратида.

Комбинированная терапия.
Несмотря на кажущуюся привлекательность комбинирования анаболической и антикатаболической терапии, синергетический эффект у терипаратида и бисфосфонатов не наблюдается. Напротив, конкурентное применение бисфосфонатов снижает анаболический эффект терипаратида [87, 88]. Однако, Deal и соавторы обнаружили, что конкурентное введение ралоксифена приводит к усилению эффекта терипаратида [89]. У постменопаузальных женщин, получавших комбинацию терипаратида и ралоксифена на протяжении шести месяцев, наблюдался более высокий прирост минеральной плотности в области шейки бедренной кости по сравнению с группами изолированного приема ралоксифена или терипаратида. Похожий синергетический эффект наблюдается при совместном применении терипаратида и гормон-заместительной терапии [90]. Для оценки влияния комбинированных схем на частоту переломов необходимы дополнительные исследования.
Несмотря на то, что бисфосфонаты не рекомендованы при приеме терипаратида, они могут быть ценными после завершения курса лечения терипаратидом. Вскоре после прекращения лечения терипаратидом начинается быстрый регресс минеральной плотности кости. Уже через 18 месяцев после последнего введения терипаратида наблюдается значительное снижение минеральной плотности кости [91]. Применение бисфосфонатов или других антирезорбтивных препаратов сразу после окончания приема терипаратида позволяет сохранить полученный прирост минеральной плотности кости. Бисфосфонаты позволяют не только предотвратить падение минеральной плотности кости, но и способствует улучшению и других денситометрических показателей [92, 93]. Последующее лечение бисфосфонатами способствует минерализации остеоида, образовавшегося в предыдущей период повышенной метаболической активности. facilitates the mineralization of osteoid laid down during the previous period of increased metabolic activity. Многие клиницисты предпочитают начинать или повторять антирезорбтивную терапию после окончания анаболической терапии для того, чтобы попытаться «запереть» и «защитить» полученный благодаря длительному приему терипаратида прирост минеральной плотности кости.
В таблицах I и II представлены рекомендации по применению фармакологических препаратов для лечения остеопороза и снижения риска переломов [18].

Перспективы развития.
В настоящее время лечение остеопороза связано с многочисленными трудностями от побочных эффектов до недостаточного комплайенса пациента [94-98]. Более эффективные препараты с более специфичным действием, вероятно, смогут снизить число побочных эффектов и улучшить исходы терапии. В последние годы имеется значительный прогресс в понимании клеточных механизмов регулирования костной формации и ремоделяции. В доклинических испытаниях было обнаружено, что антирезорбтивный препарат – деносунаб (человеческие клональные антитела рецепторов активации ядерного фактора связывания –kB (RANKL)), повышает минеральную плотность кости и снижает резорбцию у постменопаузальных женщин с остеопорозом.Демосунаб применяется у пациентов с множественной миеломной болезнью и метастазами в костях, а его действие обусловлено ингибицией RANKL - ключевого медиатора активации остеоклатов [99, 100]. В настоящее время деносунаб проходит сертификацию FDA. Другой новой группой антирезорбтивных препаратов являются ингиботоры катепсина-К. Считается, что эти препараты, снижающие активность катепсина-К (мощная протеаза остеокластов), могут снизить ферментную дегенерацию белков костного матрикса [101]. Эффективность ингибитора катепсина-К в лечении постменопаузального остеопороза изучается в клинических испытаниях. На горизонте появляются и другие новые препараты. Ранелат стронция, используемый в европейских странах, но пока еще недоступный в США, по всей видимости, является единственным препаратом, обладающим двойным механизмом действия (антирезорбтивным и анаболическим). Лечение постменопаузального остеопороза ранелатом стронция сопровождается снижением риска переломов и повышением минеральной плотности кости. Учитывая то, что результаты долгосрочного применения этого препарата неизвестны, стронций может быть эффективным для тех пациентов, которые не желают принимать паратиреоидный гормон [102, 103].Идет развитие альтернативных форм паратироидного гормона, включающих в себя неинъекционные формы (пероральные, интраназальные, сублингвальные, трансдермальные). Эти новые аналоги паратиреоидного гормона обладают более длительным периодом полувыведения, что позволяет принимать реже [94,96-98,104-106].

Лечение остеопороза при наиболее частых клинических ситуациях в практике ортопеда.

Пищевые добавки кальция и витамина D.Пищевые добавки кальция и витамина D являются базовыми компонентами терапии при любом переломе. Повышенный уровень процессов синтеза и распада кости, возникающий в результате консолидации перелома и ремоделяции, приводит к ускорению метаболизма и к повышенной потребности в кальции и витамине D. Установлено, что для срастания перелома необходим ежедневный прием 1500-2500 мг кальция и 1000-2000 ЕД витамина D.Применение бисфосфонатов у пациентов с переломами.Сращение как стабильных, так и нестабильных переломов сопровождаетася остеокластной активностью [107]. В настоящее время нет достаточных оснований утверждать, что бисфосфонаты мешают сращению или, наоборот, помогают [108]. В исследованиях было обнаружено, что применение бисфосфонатов приводит к замедлению ремоделяции и мозолеобразования, и в тоже время имеет место увеличение механической прочности костной мозоли [109, 110]. Предположение, что бисфосфонаты повышают частоту несращений, в настоящее время так же не имеет научных обоснований [108-110]. На сращение переломов могут влиять сроки назначения бисфосфонатов. Введение золендроновой кислоты крысам через две недели после появления костной мозоли приводило к значительному повышению ее механической прочности по сравнению с введением золендроновой кислоты до момента перелома [111]. Некоторые исследователи, изучавшие развитие первичной костной мозоли в первые две недели, полагают эффективным продолжать или начинать применение бисфосфонатов [108]. Данные о предотвращении переломов благодаря применению бисфосфонатов у животных в достаточной мере подтверждают мнение о необходимости назначения бисфосфонатов у всех пациентов с остеопорозными переломами [112].
Так как бисфосфонаты ингибируют остеокластную резорбцию и остеокластную активность, имеющую место при сращении перелома, у тех пациентов, которые уже принимали бисфосфонаты, может иметь место задержка процесса сращения. В некоторых исследованиях на животных была обнаружена связь между сращением перелома и механической прочностью сросшейся кости в зависимости от конкретного препарата, режима дозирования и длительности приема бисфосфонатов. Для более точного определения влияния бисфосфонатов на процесс сращения и на восстановление механической прочности кости, ее архитектуры у людей требуются дополнительные исследования. Практикующие врачи могут рекомендовать прекратить прием бисфосфонатов в течение двух недель после перелома.

Использование терипаратида у пациентов с переломами.
В недавно опубликованных исследованиях на животных было сделано предположение о том, что терипаратид также может играть важную роль в лечении переломов. Ускорение процесса сращения было продемонстрировано у животных, периодически получавших паратироидный гормон [113-116]. Механизм действия объясняется стимуляцией пролиферации и дифференциации хондроцитов и костных клеток-предшественниц, которая приводит к повышению синтеза белков костного матрикса [113, 117]. Костная мозоль у животных, получавших паротидный гормон, формируется быстрее, помимо этого ускоряется и процесс ремоделяции в сравнении с плацебо, что приводит и к повышению механических свойств кости [114, 115]. Паратиреоидный гормон (PTH1-34) может быть эффективным для стимуляции сращения при более низком риске несращения в сравнении с бисфосфонатами, но для подтверждения этой гипотезы необходимы дополнительные исследования.

Применение бисфосфонатов у пациентов, перенесших эндопротезирование.

Асептическое расшатывание и остеолиз являются наиболее частыми причинами неудач при тотальном эндопротезировании. Остеолиз вызывается стимуляцией остеокластов дебрисом, что приводит к последующей резорбции кости. Препараты, используемые для лечения остеопороза, ингибируют активность остеокластов и также повышают формирование эндостальной костной мозоли [118]. Следовательно, они теоретически могут применяться для повышения срока службы эндопротеза, однако, для подтверждения этой гипотезы необходимы дополнительные исследования [119-126] (в ноябре 2008 было опубликовано одно из них – было обнаружено положительное влияние на стабильность эндопротеза при периоперационном назначении бисфосфонатов при тотальном эндопротезировании коленного сустава).
В большинстве исследований было обнаружено, что у пациентов, получавших бисфосфонаты, имеется более высокая минеральная плотность кости в перипротезной области, а частота асептической нестабильности ниже [127-131]. Бисфосфонаты имеют больший положительный эффект на потерю костной массы после цементного эндопротезирования, а особенно после эндопротезирования коленного сустава [132]. Анаболическая терапия, проводимая при бесцементном эндопротезировании, вероятно также будет иметь положительное влияние на срок службы эндопротеза. Однако, это утверждение должно быть изучено в будущих исследованиях. Тем не менее, у пациентов с высоким риском остеопороза, которым планируется эндопротезирование, следует проводить оценку и лечение уменьшения костной массы.
Список литературы - в оригинальной статье.качать ее можно тут

<  |  >

 

  • Сообщения о Анонсы конференций, журналов и др.
  • Также Sereda Andrey
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Журнал и остеопороз
    LupusDoc 06 Январь 2009, 02:02
    Можно я попридираюсь к мелочам - ибо зануда по природе своей...

    Клинические исследования, проводившиеся организацией WHI (Women’s Health Initiative – за здоровье женщин) ...
    В оригинале:
    The Women’s Health Initiative (WHI) clinical trials of hormone replacement therapy showed that ...
    WHI - не организация, а "зонтичное" название нескольких РКИ. Лучше перевести как:
    Клинические испытания WHI (Women’s Health Initiative – Инициатива по изучению здоровья женщин) по гормонозаместительной терапии показали ...

    алендроновая (Fosamax), ризендроновая (Actonel), ибандроновая (Boniva) и золендроновая кислота (Reclast)
    Все же привычнее алендронат, ризедронат (без "н" перед "д"), ибандронат и золендроновая кислота.


    В тех случаях, когда принято решение проводить терапию остеопороза бисфосфонатами, для получения максимальных результатов необходимо оптимизировать потребление микроэлементов и мониторировать статус распада кости (turnover).


    В оригинале:
    Once a decision has been made to begin treatment with bisphosphonates, optimization of the mineral environment and monitoring of the bone turnover state ensure that the best possible result is achieved.
    ИМХО, лучше:
    Когда принято решение начать терапию бисфосфонатами, для достижения наилучших результатов желательно оптимизировать потребление микроэлементов и мониторировать статус обмена костной ткани.


    Содержание кальция в сыворотке крови можно регулировать, для чего потребуются пищевые добавки, содержащие витамин D [82, 83].
    Plasma calcium may be adjusted, and vitamin-D supplementation may be needed [82,83].


    ИМХО, термин "пищевые добавки" имеет негативную окраску и его лучше по возможности избегать.
    Лучше перевести так:
    Уровень кальция в плазме крови можно регулировать, а также может потребоваться дополнительный прием витамина D [82, 83].

    Таблица 1 - опечатка "паратроидный гормон"

    Таблица 2 - лучше не "остеопороз у постменопаузальных женщин", а постменопаузальный остеопороз

    деносунаб (человеческие клональные антитела рецепторов активации ядерного фактора связывания –kB (RANKL)),
    denosumab, a human monoclonal antibody against receptor activator of nuclear factor-kB ligand (RANKL)
    Правильно так:
    Денозумаб (именно -МАБ, т.к. это класс препаратов - моноклональные терапевтические антитела - Monoclonal AntiBody) - человеческие моноклональные антитела к лиганду рецептора активатора ядерного фактора каппа-Би (kB) (RANKL).

    RANKL - "свободная", т.е. не связанная с мембраной молекула, способная связываться с рецептором RANK - активатором ядерного фактора, а денозумаб - моноклональное антитело к этому лиганду и механизмом действия явлется ингибирование связи RANKL и RANK.

    Ранелат стронция

    Привычнее стронция ранелат


    Пищевые добавки кальция и витамина D являются базовыми компонентами терапии при любом переломе


    См. выше про "пищевые добавки". ИМХО, лучше:
    Дополнительный прием кальция и витамина D является основой терапии при любом переломе ...

    А вообще респект и уважуха за проделанную работу!
    [ Ответить ]

    Re: Журнал и остеопороз
    Антон Андрианов 07 Январь 2009, 13:36
    Спасибо, Андрей,
    отличная подборка.Известно, что в условиях жесткого социального неравенства масса наших пациентов не получает полноценного питания и алиментарный дефицит кальция и витамина Дз можно предполагать у большинства пациентов, особенно пожилых пациенток в менопаузе.Назначение препаратов содержащих кальций, магний и Дз должно стать нормой для врачей осуществляющих амбулаторную реабилитацию, но делается ли это?
    На Московской конференции в ноябре была продемонстрирована удивительная методика профилактического армирования шейки бедра у пациенток с остеопорозом и переломом контрлатеральной шейки в анамнезе.Странно, но дискуссии это сообщение не вызвало.Кто что думает об этом?
    [ Ответить ]

    • Re: Журнал и остеопороз
      Отправитель: Анатолий Матвеев 17 Январь 2009, 17:12
      Спасибо, Антон. Я автор того сообщения по профилактическому армированию шейки бедренной кости, которое прозвучало на конференции, посвященной 50-летию создания АО. Мне тоже хотелось услышать вопросы по теме. Мы травматологи-ортопеды в первую очередь хирурги, а не терапевты. Почему в вопросе профилактики и лечения остеопороза мы ограничиваемся только консервативными методами лечения? Как можно практически научить больного не получать травмы, когда немало случаев возникновения переломов даже в постели. Первоначально идея армирования ШБК многих, при ком я озвучивал ее, шокировала, затем возникала дискуссия и большинство поддерживали эту идею. Мне бы очень хотелось развернуть дискуссию на странице этого сайта.

      Кликните для загрузки файла P3230006.JPG
      54KB (56062 bytes)

      [ Ответить ]
      • Re: Журнал и остеопороз
        Отправитель: Антон Андрианов 17 Январь 2009, 20:01
        Спасибо за отклик.Хотелось бы для убедительности больше снимков, сделанных после падения, если это было, Ваших оперированных пациентов.Каюсь, но будучи в гриппозном состоянии, плохо прослушал детали Вашего доклада.Как ведут себя кость и фиксатор, если все же наступает перелом проксимального бедра, ведь перелом будет наверняка сложнее банального медиального.Я просил нашего гуру из США D.Kuldjanov прокомментировать тему,надеюсь он откликнется.В том углу зала, где я сидел,возник интерес к оценке Вашей работы экспертами страховых организаций.Ждем мнений.

        [ Ответить ]
        • Re: Журнал и остеопороз
          Отправитель: Анатолий Матвеев 22 Январь 2009, 18:11
          Уважаемый Антон! У меня было всего три клинических наблюдения, снимки были продемонстрированы на московской конференции. Количества этих снимков хватило для подачи заявки, а затем и получения патента на изобретение. В свое время РОСПАТЕНТ потребовал подтверждения методики клиническими наблюдениями. У одной из больных действительно произошла повторная травма, и произошел подвертельный перелом на стороне армированной шейки бедренной кости (см. снимки). Это подтвердило основную идею изобретения - была сохранена и головка, и армированная шейка бедренной кости. Но тут не обошлось безпроблем. Анестезиологи отказались давать наркоз, а провести остеосинтез под м/а пластиной и винтом DHS не согласилась больная. Дальнейшее лечение скелетным вытяжением. На контр. Рентгенограмме через 2 месяца признаки формирования костной мозоли. Повторных обращений двух других пациентов не было. Для более детальных исследований и выводов необходимо значительно большее количество клинических наблюдений. Такие исследования могли быть проведены в условиях клиник медуниверситета. Напомню, я работаю в травмотделении провинциальной городской больницы. Насчет экспертов страховых компаний, так пусть они выскажут свое мнение. Армирование кости - это плановые операции по желанию больного, какие здесь могут быть противоречия? На армирование все больные, к моему удивлению, согласились довольно легко и сразу, поэтому остеосинтез и армирование были проведены в течение одной операции. С уважением А.М.


          [ Ответить ]
      • Re: Журнал и остеопороз
        Отправитель: Alexander Chelnokov 18 Январь 2009, 00:25
        АМ> методами лечения? Как можно практически научить больного не
        АМ> получать травмы, когда немало случаев возникновения переломов даже
        АМ> в постели.


        Вообще, меры разрабатываются от переобустройства жилья для большей безопасности до "защитной" одежды.

        Не уверен, что ортопедам-травматологам, продающим свой труд, вообще есть интерес снижать травматизм. Как и, допустим, нефтяникам бороться
        за снижение потребления нефтепродуктов.
        Ведь все больше доходы врачей в xUSSR начинают зависеть не от количества отработанных часов, а от фактического объема работы.
        Больше пациентов - больше операций. Меньше дешевых операций - больше дорогих. Дорогое оперативное лечение принесет больше денег от
        страховой компании или из других источников. Как насчет этого?

        АМ> Первоначально идея армирования ШБК многих, при ком я озвучивал
        АМ> ее, шокировала, затем возникала дискуссия


        Какой процент пожилых людей получает перелом шейки бедра?
        Какой процент пациентов с переломом шейки бедра получает аналогичное повреждение с другой стороны?
        Как насчет профилактического шинирования шеек бедер и вовсе до переломов? Проводить скрининг, как остеопороз достигает некоего порога, так и
        направлять к ортопеду. А как быть с другими локализациями, может, и там профилактически имплантировать что-то?

        [ Ответить ]
        • Re: Журнал и остеопороз
          Отправитель: Анатолий Матвеев 22 Январь 2009, 17:47
          Уважаемый, Alexander Chelnokov! Спасибо за отклик. Мы все знаем, как полезна утренняя гимнастика. Но все ли мы ею занимаемся? Занятия физкультурой, так с этим сейчас дела обстоят еще хуже. Мы все реже вылезаем из своих авто, чтобы прогуляться пешком. Так что теоретически можно рассуждать насчет профилактических бесед и <скафандров> от падений, а это уже профилактика травматизма. И хотите Вы или не хотите, а заниматься профилактикой заболеваний и травматизма в том числе, еще никто не отменял, а уж когда это касается наших детей и близких родственников, то тут нас травматологов и заставлять не надо. Мы своими предупреждениями их уже достали.

          Интересно было бы посмотреть, как Вы Alexander Chelnokov переобустраиваете свое жилье и приобретаете <защитную> одежду, ведь никто не застрахован от травм. И действительно наш заработок зависит от количества проделанных нами дорогих операций, но как сказал выдающийся хирург прошлого века: <лучшая моя операция - это та, которую мне удалось избежать>, и с этим трудно поспорить. А избежать столь дорогой операции, как тотальное эндопротезирование, больной может благодаря профилактическому армированию. Мы не ремесленники, и ставить во главу нашей деятельности только заработок было бы неэтично. В книге М.А.Поповского <Жизнь и житие святителя Луки Войно-Ясинецкого архиепископа и хирурга> Вы найдете ответы на многие заданные мне вопросы. А как быть с духовностью и человеколюбием в нашей хирургической деятельности? Господь даровал нам право возвращать людям утраченное здоровье, не корысти ради, а мы жаждем наживы и я не являюсь исключением. Какую цену нам потом придется заплатить?

          Статистику возникновения переломов ШБК при остеопорозе можно найти в любой научной статье известных отечественных и зарубежных журналов, обратитесь к Интернету. Профилактическое армирование кости до возникновения перелома, так об этом я и веду речь в своих исследованиях. В материалах московской ноябрьской конференции, посвященной <50-летию создания АО ASIF>, я указал показания к армированию ШБК, как наиболее опасной локализации и с самым неблагоприятным прогнозом для жизни каждого пожилого пациента. При всех других локализациях возможных переломов костей при остеопорозе на сегодня необходимость в армировании я пока не рассматриваю. С уважением АМ

          [ Ответить ]
          • Re: Журнал и остеопороз
            Отправитель: Alexander Chelnokov 22 Январь 2009, 19:25
            АМ> И хотите
            АМ> Вы или не хотите, а заниматься профилактикой заболеваний и
            АМ> травматизма в том числе, еще никто не отменял,


            Конечно. Только это не проблема ортопедов-травматологов.


            АМ> И действительно наш заработок зависит
            АМ> от количества проделанных нами дорогих операций, но как сказал
            АМ> выдающийся хирург прошлого века: «лучшая моя операция - это та,
            АМ> которую мне удалось избежать», и с этим тр
            удно поспорить.

            С этим не нужно спорить, эти "векторы" находятся в разных плоскостях.
            А насчет "та, которую мне удалось избежать" как раз и надо
            задуматься, не из этой ли серии ли предложение вводить винты в
            неломанную шейку бедра.


            АМ> А избежать столь дорогой операции, как тотальное эндопротезирование, больной
            АМ> может благодаря профилактическому армированию.


            Это предположение требует серьезной проверки. Которая пока не проводится, судя по Вашим ответам на вопросы.

            АМ> Мы не ремесленники, и ставить во главу нашей деятельности
            АМ> только заработок было бы неэтично. В книге М.А.Поповского «Жизнь


            Этика - учение о должном, а не о существующем. Наши идеальные представления и устремления очень сильно деформируются при столкновении с реальностью.


            АМ> А как быть с духовностью и человеколюбием в нашей хирургической
            АМ> деятельности? Господь даровал нам право возвращать людям


            Право лечить дано нам обществом, по результатам соответствующей профессиональной подготовки. Духовность духовностью, а слетать на Багамы в выходные хочется... Возникает конфликт.

            АМ> Статистику возникновения переломов ШБК при остеопорозе можно найти в
            АМ> любой научной статье известных отечественных и зарубежных журналов,


            Не надо перекладывать на других обоснование своей точки зрения. Если Вы утверждаете, что профилактическое шинирование приносит пользу,
            надо это обосновать соответствующими выкладками. Чтобы можно было оценить, какой реальный эффект достигается этими операциями. Какой процент больных с переломом шейки, которым вторую профилактически армировали, должны были по статистике получить перелом, и не получили? А какой процент все-таки сломался, несмотря на профилактическое армирование? Где проходит та планка, которая разделяет тех, кому целесообразно шинировать шейку, и кому нет?


            АМ> Профилактическое армирование кости до возникновения перелома, так
            АМ> об этом я и веду речь в своих исследованиях.


            Не могли бы Вы рассказать об исследованиях? Что именно Вы исследуете? Какое новое знание добыто?
            Полагаю, то, что можно ввести винты в целую шейку бедра с добрыми намерениями, само по себе большим откровением не является. Важны количественные показатели, которые должны подтвердить
            целесообразность этого подхода. Сколько больных должны были сломать шейку бедра. Скольким из профилактически зашинированных удалось избежать перелома? У скольких появились осложнения, обусловленные профилактическим вмешательством? Короче говоря, чтобы было в цифрах видно, какие проблемы этот подходе решает, и какие создает.


            АМ> я указал показания к армированию ШБК, как наиболее опасной
            АМ> локализации и с самым неблагоприятным прогнозом для жизни каждого
            АМ> пожилого пациента.


            Не могли бы Вы не только указать, но и представить обоснование этих указаний?

            АМ> При всех других локализациях возможных переломов костей при остеопорозе
            АМ> на сегодня необходимость в армировании я пока не рассматриваю.


            А почему, собственно?
            Кстати говоря, ослабление латерального кортекса винтом может способствовать возникновению вертельного и подвертельного перелома.

            [ Ответить ]
    Re: Журнал и остеопороз
    Djoldas Kuldjanov 24 Январь 2009, 20:20
    Из-за отсутствия интереса к теме вовремя не заметил обращение доктора Андрианова, но возникший спор на форуме заинтриговал меня.


    Во первых благодарность авторам перевода за их труд и изложенный материал. Несмотря на отсутствие интереса к медикаментозной профилактике сенильных переломов, перевод прочитал с удовольствием.


    Не ради критики, но меня заинтересовал предложенный доктором Матвеевым хирургический приговор - профилактика несовершенного перелома шейки у пожилых армированием.


    Всем известно, что у определенной части населения имеется повышенный риск возможных переломов в результате потери прочности кости. Существует разные профилактические методы по уменьшению риска переломов, и они прямо или косвенно доказаны различными исследованиями.

    Пародоксально, что на профилактику переломов обращают внимание коллеги, в основном терапевты, и они пропагандируют проведение профилактики нежели оперирующие ортопеды.

    Кстати, в переводной статье все написано с чрезмерным энтузиазмом, как в рекламном проспекте. Невольно ловишь себя на мысли "а ты сделал себе профилактику перелома?". Трудно представить, на сколько единиц твердости кости придает медикаментозная профилактика и на сколько процентов уменьшаются потенциальные "наши" больные, но я уверен, что фармацевтические кампании со своими пищевыми добавками застрахованы от нынешнего финансового кризиса.

    В нашей практике сталкиваемся с хирургическими методиками профилактики перелома костей, и поэтому заинтересовался предложенным методом.

    Например, профилактику делаем когда имеется потеря кортекса при огнестрельных ранениях, или при стрессовых случаях, когда имеется опасность превращения неполного в полный перелом. Но такие операции теоретически обоснованы, и они доказаны ренгенологическими и МРТ исследованиями.

    А вот насчет предложенного метода у меня лично сомнение.

    Мне кажется, во-первых, трудно определить абсолютные показания. Метод не может быть применен у всех, если даже у больных имеются подозрение на остеопороз с другой стороны.

    Кстати, очень сомнительна остеопорозность на правом оперированном бедре, отсутствует данные денситометрии с индексом остеопороза.


    Коллега Челноков прав, здесь еще имеется риск перелома за счет ослабления латерального кортекса. Во время установки канюлированных шурупов за редким исключением спица вводится с одного раза, множественные попытки ослабляют латеральный кортекс, что станет источником перелома в этом месте.


    В идеале для профилактики рефрактуры шурупы надо вводить не больше, чем под 130 градусным углом и не ниже уровня малого вертела.


    Насчет биомеханических преимуществ одного шурупа тоже возникает вопрос. Если придерживаться канонов механики, для перелома шейки необходимо 3 паралельных шурупа, расположенных ближе к кортикальному слою шейки.

    Наверно, легальные стороны с патентованием как метод и изобретение в странах, где отсутствует независимая экспертная лаборатория не проблема, но возникают множество других вопросов, на которые трудно найти ответ.

    Субъективность не всегда убедительна в научном мире.

    Убедить на операцию больного это наше искусство, если еще обещать гарантию от будущих переломов.

    Осложнения при плановых операциях воспринимаются совсем по другому. Не много ли процентов осложнении 33%, из трех случаев - один “неудовлетворительный”? Может, в этом случае придерживаться мнения "лучшая моя операция - это та, которую мне удалось избежать"?

    Мое мнение - предложенный метод в данный момент не изучен, и его вряд ли можно рекомендовать для широкого применения. Любое предложение необходимо научно обосновать современными исследованиями. В науке не бывает "guessing", т.е. “гадания”, иначе методику воспримут как авантюрную.



    Здесь случай перелома из-за ослабления латерального кортекса через 3 недели после операции на шейке. Шурупы были установлены под большим углом, слабый латеральный кортекс не выдержал нагрузку.


    Djoldas Kuldjanov, MD
    Department of Orthopedic Surgery
    St. Louis University Medical Center
    [ Ответить ]

    • Re: Журнал и остеопороз
      Отправитель: Анатолий Матвеев 04 Февраль 2009, 19:44
      Благодарю Вас, Djoldas Kuldjanov, за отклик на развернутую на форуме тему профилактического армирования кости. Вы действительно правы, что профилактикой переломов костей при остеопорозе занимаются преимущественно терапевты. Мы, оперирующие ортопеды и травматологи, уподобились им и, наверное, отбираем у них хлеб, назначая медикаментозное лечение при остеопорозе, и не предлагаем ничего радикального, хирургического. Понятна коммерческая сторона, но наше место у операционного стола. Возможно, в этом не только наша вина.
      Для практического применения методики армирования при остеопорозе действительно необходимо разработать абсолютные и относительные показания с учетом группы риска
      - Возраст
      - Пол
      - Перенесенные в прошлом, или полученные в настоящее время переломы любой локализации
      - Переломы проксимального отдела бедра в семейном анамнезе
      - Наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики)
      - Сопутствующие заболевания (нервно-мышечные расстройства, снижение остроты зрения, терапия глюкокортикоидами)
      - Результаты денситометрии
      - Первичная или вторичная аменорея
      - Малоподвижный образ жизни
      ВОЗ уже предложил алгоритм скрининга и распределил больных с остеопорозом на три группы
      С риском выше порогового, нуждающиеся в лечении
      С риском ниже порогового, не нуждающиеся в лечении
      С риском на уровне порогового необходима оценка МПК для подтверждения необходимости лечения.
      На сегодня мы могли бы уже ориентироваться на разработки ВОЗ применительно к нашим исследованиям. Мы не исключаем медикаментозную профилактику остеопороза группе больных, которым будет проведено профилактическое армирование шейки бедренной кости.
      Предлагая методику армирования, мы рассматривали вероятность ослабления кортикального слоя в месте проведения имплантата. В перспективе, эта проблема должна быть решена формой имплантата, путем добавления к винту диафизарной накладки длиной 6-8 см, через проксимальное отверстие которой будет введен канюлированный винт, в дистальной отверстие введен монокортикальный и лучше блокируемый винт диаметром не более 3,5 мм.
      Оптимальная конструкция имплантата для армирования, конечно, должна быть рассчитана с участием математиков и физиков, а, возможно, и химиков. Форма, материал, методика введения (сверлением или вбиванием) имплантата - это длительные научные и клинические исследования. Известно, что прочность железобетона вычисляется не простым складыванием прочности бетона + прочности арматуры. В эксперименте можно рассчитать возросшую прочность конструкции кость + металл. Напомню, что мы рассматриваем условия, когда шейка бедренной кости не сломана. Этот же фактор будет влиять на возможность миграции имплантата. В условиях сломанной кости микроподвижность отломков способствует миграции фиксаторов и даже их поломке. Имплантат, имеющий такие элементы формы, как резьба, головка может находиться в костной массе никуда не перемещаясь пожизненно, учитывая возраст больного, а если добавить диафизарную накладку, то трудно представить пути его миграции.
      Относительно количества вводимых винтов. При переломах шейки стабильность и прочность конструкции кость+имплантат определяется прочностными качествами имплантата, его формой, поперечным сечением, материалом. Сама сломанная кость не увеличивает прочность конструкции. При армировании несломанной кости прочность конструкции возрастает за счет прочностных качеств имплантата и прочности самой кости, причем не путем складывания показателей прочности компонентов конструкции. Здесь действуют несколько другие математические расчеты и законы физики, поэтому необходимости в 3-х и даже 2-х винтах не возникает. Это можно доказать математически с применением законов физики.
      Любая идея в науке на начальных этапах всегда субъективна, нередко даже абсурдна благодаря автору. Всегда есть противники и это нормально. Достаточно вспомнить Г.А.Илизарова и его метод чрескостного остеосинтеза. Объективность и убедительность доказываются длительными исследованиями и не всегда под силу одному автору. Нужны единомышленники, научная база, и финансирование. Не откажусь от реальных предложений, если это кого-нибудь заинтересует.
      Вопрос о возможных осложнениях всегда будет актуальным, а во многих случаях и определяющим дальнейшую судьбу идеи. Главное осложнение при остеопорозе - это перелом кости, а мы предлагаем его предупредить пусть даже несколько авантюрным и на сегодня не доказанным способом. Кто мешает нам изучить его?
      Согласен с Вами, что 30% осложнений при 3-х клинических наблюдениях это много, но при таком количестве больных процент не вычисляют. Если этот процент осложнений высветится при количестве пациентов более 100 человек - это большая беда. Надеюсь, этого не произойдет. Исследования придется приостановить гораздо раньше.
      И если в конце исследований получим отрицательный результат и не сможем доказать необходимость армирования остеопорозной кости, то будем искать другие пути решения проблемы профилактики остеопоротических переломов хирургическим путем (от нас, хирургов, ждут именно этого). А пока ежегодно во всем мире более 2 млн. больных получают переломы ШБК, и все известные на сегодня методы профилактики переломов, к сожалению, существенно не снижают эту цифру.
      С уважением А.Матвеев.



      [ Ответить ]
    Re: Журнал и остеопороз
    Антон Андрианов 25 Январь 2009, 09:17
    Идея превентивной хирургии – армирования шейки бедра у определенной группы пациентов с явным остеопорозом, с переломом контрлатерального тазобедренного сустава вполне понятна и имеет право на жизнь. Но, на мой взгляд, лишь в качестве идеи для серьезного экспериментального исследования. Ведь кроме уже выше описанного коллегами ослабления латерального кортекса надо еще математически на стенде просчитать оптимальную конструкцию, предвидеть, как поведет себя металл и кость \ порозная!\ при падении, через какое время фиксатор начнет мигрировать в порозной кости. Вопросов много… Возможно, конфигурация перелома шейки, армированной винтом, создаст хирургу еще больше проблем. Если бы компании, производящие фиксаторы, захотели организовать выпуск превентивных конструкций и изучили бы их возможности в лаборатории ,это было бы шагом вперед или закрыло бы вопрос навсегда. Ведь превентивное стентирование коронарных сосудов смогло значительно снизить частоту инфаркта у пациентов группы риска, а ведь по началу очень трудно принималась кардиологами эта идея. Вялое обсуждение вопросов лекарственной терапии и профилактики переломов, на мой взгляд ,еще раз говорит о том, что мы - все же ремесленники \ в хорошем смысле слова \ и о недоверии к результатам исследований, проводимых компаниями выпускающими препараты. На той же конференции в Москве профессор Ван дер Веркен с юмором сказал - что есть доказательная медицина, это мода сегодняшнего дня.
    [ Ответить ]

    • Re: Журнал и остеопороз
      Отправитель: Анатолий Матвеев 29 Январь 2009, 19:45
      Антон! Спасибо за поддержку. У меня глючит ПК в Интернете. Не удается отправить нормальный текст, пока не знаю причину. Надеюсь, что это устранимо. фОТО КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ отправлю как только разберусь с ПК.

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0000096
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]