вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Застарелый вывих бедра у больного с последствиями тяжелой ЧМТ |
 |
 |
 |
 Отправлено Глеб Коробушкин 10 Март 2009, 21:25
Коллеги!
Хотелось бы обсудить больного Б., 19 лет, Травма 2004 году, 5 лет назад в 14 летнем возрасте избит: ЧМТ, вывих бедра.
Длительно лечился в различных неврологических стационарах.
С тех пор не ходит, инвалид 1 группы. передвигается в пределах квартиры с помощью инвалидного кресла. Последние полгода значительно усилились боли в левом тб суставе, боли ухудшают уход за пациентом, беспокоят, когда больной лежит в кровати и при перемещении в инвалидном кресле.
Варианты лечения:
Устранить вывих, в том числе открыто, маловероятно (невозможно), думаем о резекции головки бедра.
С ув Коробушкин Г
<
|
>
|
Ответить
|
Re: Застарелый вывих бедра у больного с последствиями тяжелой ЧМТ
Анатолий Канзюба 11 Март 2009, 00:11
|
Нельзя ли увидеть бзорную рентгенограмму таза? Каково положение конечности, состояние мягких тканей? Опорна ли правая нога? Есть ли неврология? А. Канзюба
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра у больного с последствиями тяжелой ЧМТ
Корнеев Ф.А. 11 Март 2009, 10:35
|
если уж резекция наверное имеет смысл ставить тотальный эндопротез.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра у больного с последствиями тяжелой ЧМТ
адонини 12 Март 2009, 05:47
|
наверное, не тотальный - у парапаретика большой шанс вывиха, биполярный может быть лучшим решением.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра у больного с последствиями тяжелой ЧМТ
Коган П.Г. 12 Март 2009, 22:44
|
Коллеги, о каком протезе разговор????
Зачем (кроме выгоды доктора) НЕХОДЯЧЕМУ инвалиду, который лечиться у невролога нужен ЭНДОПРОТЕЗ?????
Чтобы родственникам было куда деньги всадить?!?!
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра у больного с последствиями тяжелой ЧМТ
Отправитель: Adonin 12 Март 2009, 23:17
|
Доктор Коган, не считайте деньги больного, ничего о нем не зная. Вам кто-то сказал, что две-три тысячи долларов - "неподъемные" деньги для данной семьи? Давайте обсудать медицинские аспекты проблиемы, по крайней меер, пока автор вопроса сам не затрагивает финансовый аспект.
Протезирование облегчает уход за больным и зачастую позволяет уменьшить боль в суставе. Все.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра у больного с последствиями тяжелой ЧМТ
Отправитель: Коган П.Г. 13 Март 2009, 00:44
|
Уважаемый доктор Адонин.
Я абсолютно с Вами согласен, что никто не вправе решать "финансовые" вопросы пациентов и "считать их деньги", и так же согласен, что протезирование позволяет раньше, и самое главное в большом обьеме, улучшить качество жизни пациента и в некотой степени облегчить уход за ним. Но есть одно но! - нам известно из анамнеза, что пациент "с последствиями тяжелой ЧМТ, и вывихом, которому ПЯТЬ лет!!! Не несколько месяцев, не пол года и даже не год! Вопрос о опорности и хорошей функции - можно практически не ставить,а вспомнив про реабилтацию с "нарушенной ЦНС" в нашей стране, можно к указанному ранее вопросу и не возращаться!
Вернемся же к началу, к месту, где разговор начался! Где возник вопрос протез или резекция головки (кстати говоря не исключено что после резекции возможно исчезнет и болевой с-м?!).
Так вот логичнее, в моем понимании, начать с резекции - как вмешательству более простому и менее травматичному (представьте что вам предстоит сделать с мышцами(а точнее с тем что от них осталось) при попытке установить более или менее "правильное" положение компонентов протеза).
А вообще же, говоря совсем честно, нужно знать более подробный анамнез и САМОЕ ГЛАВНОЕ - спросить(если это возможно) у пациента и его родсвенников что он(и) хочет для себя!
PS- все =)
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Застарелый вывих бедра у больного с последствиями тяжелой ЧМТ
adonin 13 Март 2009, 03:05
|
Уважаемый доктор Коган,
я постараюсь не быть голословным в дискуссии "резекция против протезирования"
Вот обзор 18 случаев paralytic hip dislocation, в том числе и после травмы, в том числе и у больных, прикованых к креслу-каталке
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10575720
If gait is possible, there is no satisfactory alternative to total hip arthroplasty. In absence of gait, total hip arthroplasty gives also the best functional results. Girdlestone procedure is not indicated because it will induce the loss of transfer and side effects as ascension of proximal femur with recurrence of adduction bringing out pain and sometimes scabs.
Сергей
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра у больного с последствиями тяжелой ЧМТ
Отправитель: Коган П.Г. 13 Март 2009, 12:04
|
Уважаемый доктор Алдонин,уважаемые коллеги.
Спасибо за статью, действительно познавательно. Но есть опять же свои "НО". Безусловно что артропластика это вариант для данной групы больных.
В конце французской статьи есть строки, которые должны по идее "вентуть НАС на землю грешную",-
CONCLUSION: Total arthroplasty of paralytic hip induced restitution of initial function for all patients and an acceptable rate of complication after strict selection of patients and indications, SPECIFIC OPERATIV TECHNIQUE AND REHABILITATION FOR EACH PATIENT.
Здесь мы возвращаемся к реабилитации (о которой уже ранее упоминалось). Допустим - поставили протез, а что дальше ?!?!..... отдавать больного родственникам с рекомендациями из книжки "Жизнь с протезом".... какие перспеткивы у больного дальше?!
Конечно мы все можем гордо сказать ... ну как же у нас в стране есть достаточно крупных реабилитационных центров (Москва, Питер и др.), где лучшие специалисты восстановят ..........
Давайте смотреть реальнее на данную ситуацию (незная точного неврологического диагноза) - чем выгоднее состояние после ЭП, нежели после резекции голоки?
-Исчезновением болевого с-ма?
-Увеличением обьема движений (но здесь хорошо бы видеть исходный фон, что сейчас умеет больной, и сможем ли "это" протезом улучшить - если у больного парез - это одно дело, если плегия -другое)?
-плюс не забывайте, что больной возможно еще растет(19лет), что вы будете делать дальше - реэндопротезирование?! .... а дальше..... еще и еще....
PS- дискуссию в сослогательном наклонении и с цитатами можно продолжать бесконечно долго,но к сожалению, это не изменит дело.
Уважаемый Глеб Коробушкин, вам, как лечашему врачу, решать - что делать! Но есть еще одно но,- после резекции в случае недовольства результатом, - есть "запасной" вариант - ЭП. Но после ЭП, запасным вариантом может стать только реЭП, потом еще реЭП и т.д. Решите для себя, на что вы готовы подтолкнуть пациента и себя самого)
Павел
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Застарелый вывих бедра у больного с последствиями тяжелой ЧМТ
Maxim Agalakov 13 Март 2009, 16:26
|
странная дискуссия, не знаем неврологии, может он из-за вывиха передвигается в инвалидном кресле?
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра у больного с последствиями тяжелой ЧМТ
Koган П.Г. 13 Март 2009, 19:05
|
С того то все и началось - с практически неизвестного анамнеза! И без неврологического статуса - "появилось" желание запротезировать.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра у больного с последствиями тяжелой ЧМТ
Коробушкин Г 16 Март 2009, 00:23
|
Коллеги!
Спасибо большое всем за обсуждение больного.
Неврологический статус и активность больного обусловлены Травматической энцефалопатией, проявляющейся Травматической астенией, слабоумием, грубых парезов, параличей нет, но при следующем осмотре сделаем на это более пристальный акцент и посмотрим вместе с неврологом.
В ссылке http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10575720 (Спасибо большое С Адонину)
есть фраза о возможности поражения тазобедренного сустава с развитием подвывиха или вывиха на фоне развития процесса <:Frequency of hip impairment, with sub-luxation or dislocation, during evolution of neuromuscular diseases depends on intensity and spreading of palsy:> и что продолжающийся рост : может приводить к усугублению боли и ухудшению мобильности <:At the end of growth or at the beginning of adult life, secondary arthritis can induce pain and lack of mobility:>
Встает вопрос об этиологии вывиха. Выписки при получении травмы вывих не сохранилось. В выписках из неврологических стационаров про вывих левого бедра говориться <через раз>. Может вывих не травматического генеза?
Учитывая, что изначально тяжесть состояния была обусловлена ЧМТ и жалоб на сустав не было. Они появились пол-года назад.
Хочу еще раз акцентировать внимание на жалобы и чего мы хотим добиться. Беспокоят боли в левом тазобедренном суставе, боли усиливаются в течение последних пол-года. Затрудняют уход за больным, ограничивают возможность передвижения на кресле-каталке. Жалобы со слов матери, пациент внятно объяснить характер жалоб не может, говорить <болит>. Вопрос об опороспособности не встает. Болько боль.
Ходить, стоят больной не может, более детально неврологическую симптоматику оценим при следующем визите. И ренгенограммы переделаем, что имеется - нечитаемо.
О дальнейшей тактике.
Выбираем между 1) резекцией головки Girdlestone procedure, и 2) эндопротезированием.
При первом варианте прельщает, что не надо делать <сложной операции>, но как поведет себя укороченная конечность? Не будет ли излищней мобильности?
При 2) варианте. Больные не смогут приобрести протез, но протез есть по <квотам> цементный, бесцементный (кроме биполярного). При этом варианте смущает риск вывихов.
Относительно технических вопросов операции: задний доступ, необходимость остеотомии большого вертела? Послеоперационная реабилитация? Есть ли особенности у таких пациентов? На что обратить при реабилитации?
С ув Коробушкин Г
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра у больного с последствиями тяжелой ЧМТ
adonin 17 Март 2009, 00:00
|
ув доктор Коробушкин,
1 99,9% за то. что вывих - вторичный, в результате спастического паралича. а) очень сложно или даже невозможно избить ребенка так, чтоб вывихнуть ( не сломать, и не переломо-вывих) бедро б) травматический вывих бедра очевиден. и надо быть очень плохим врачем, чтоб его пропустить
цитата из кэмпбелла ( весьма родственный раздел) part 10 chapter 30 (cerebral palsy) подраздел hip
цитата
Resection arthroplasty, arthrodesis, and total hip arthroplasty have been proposed for the treatment of a painful dislocated hip when a relocation procedure is impossible. The goals of these procedures are pain relief, improved functional status, and increased ease of care for caregivers. Hip resection arthroplasty, most commonly employing a Girdlestone intertrochanteric resection, has been used for the treatment of end-stage hip degeneration caused by other conditions, such as osteoarthritis, osteonecrosis, septic arthritis, and slipped capital femoral epiphysis. In patients with cerebral palsy, the use of this type of resection arthroplasty has been abandoned because of the high rate of postoperative pain from femoral-iliac impingement. Proximal femoral resection, combined with soft-tissue interposition, as described by Castle and Schneider has been effective in relieving pain associated with a painful dislocated hip. The advantage of this type of resection is that it is technically straightforward, requires less postoperative immobilization and operating room time, and requires no permanent implants, in contrast to other techniques such as relocation procedures and arthrodesis.
как видете, рекомендуют резекцию проксимального бедра с интерпозицией мягких тканей, если больной не будет ходить, и не рекомендуют гердлстоун. рекомендуют артродез, если планируется, что больной будет ходить. total hip, по-видимому. не обсуждается, так как речь идет о детях. Если хотите. я могу сбросить Вам эту главу на е-майл
Если будете делать total hip - задний доступ дает вдвое больше вывихов, чем пеердний. О чрестрохантерном доступе, которым оперировали авторы ранее обсуждаемой статьи я, увы, не знаю ничего. Ревизию или удаление бесцементного протеза делать много проще. чем цементного - если бы у меня был выбор, я бы выбрал бесцементный total hip
|
[
Ответить ]
|
Застарелый вывих бедра у больного с последствиями
adonin 17 Март 2009, 00:00
|
ув доктор Коробушкин,
1 99,9% за то. что вывих - вторичный, в результате спастического паралича. а) очень сложно или даже невозможно избить ребенка так, чтоб вывихнуть ( не сломать, и не переломо-вывих) бедро б) травматический вывих бедра очевиден. и надо быть очень плохим врачем, чтоб его пропустить
цитата из кэмпбелла ( весьма родственный раздел) part 10 chapter 30 (cerebral palsy) подраздел hip
цитата
Resection arthroplasty, arthrodesis, and total hip arthroplasty have been proposed for the treatment of a painful dislocated hip when a relocation procedure is impossible. The goals of these procedures are pain relief, improved functional status, and increased ease of care for caregivers. Hip resection arthroplasty, most commonly employing a Girdlestone intertrochanteric resection, has been used for the treatment of end-stage hip degeneration caused by other conditions, such as osteoarthritis, osteonecrosis, septic arthritis, and slipped capital femoral epiphysis. In patients with cerebral palsy, the use of this type of resection arthroplasty has been abandoned because of the high rate of postoperative pain from femoral-iliac impingement. Proximal femoral resection, combined with soft-tissue interposition, as described by Castle and Schneider has been effective in relieving pain associated with a painful dislocated hip. The advantage of this type of resection is that it is technically straightforward, requires less postoperative immobilization and operating room time, and requires no permanent implants, in contrast to other techniques such as relocation procedures and arthrodesis.
как видете, рекомендуют резекцию проксимального бедра с интерпозицией мягких тканей, если больной не будет ходить, и не рекомендуют гердлстоун. рекомендуют артродез, если планируется, что больной будет ходить. total hip, по-видимому. не обсуждается, так как речь идет о детях. Если хотите. я могу сбросить Вам эту главу на е-майл
Если будете делать total hip - задний доступ дает вдвое больше вывихов, чем пеердний. О чрестрохантерном доступе, которым оперировали авторы ранее обсуждаемой статьи я, увы, не знаю ничего. Ревизию или удаление бесцементного протеза делать много проще. чем цементного - если бы у меня был выбор, я бы выбрал бесцементный total hip
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
[ Главная |
Отправить сообщение |
Поиск |
Админ ]
|
